阿-斯综合症.ppt

阿-斯综合症,.,阿-斯综合症,阿-斯综合症（Adams-Stokes综合症）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。,阿-斯综合症,发病机制症状表现鉴别诊断发病原因疾病治疗预防预后,发病机制,病窦综合征、房室传导阻滞等致心室率缓慢或停顿，室速、室颤等快速性心律失常以及左房粘液瘤等所致的排血受阻，均可引起心排量过性减少而使脑缺血、缺氧。,症状表现,阿-斯综合征多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等。一般的室上性心动过速的心室率不会太快，不会引起阿斯氏综合征，但如果原有脑动脉供血不足的情况存在，往往会引起本征。另外，心导管检查、胸膜腔穿刺、内窥镜检查均能反射性引起阿斯氏综合征。阿-斯综合征最突出的表现为突然晕厥，其轻者只有眩晕、意识丧失，重者意识完全丧失。常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白，进而青紫，可有鼾声及喘息性呼吸，有时可见陈施氏呼吸。根据病人病史，通过发作中心脏听诊、心电图检查可以明确诊断。,鉴别诊断,应与可能引起晕厥的其他疾病如血管迷走神经性晕厥、直立性低血压晕厥、颈动脉窦晕厥、生理反射性晕厥脑血管病晕厥、代谢性疾病和血液成分改变所致的晕厥和精神神经疾病所致的晕厥鉴别。,1.癫痫发作可出现于任何体位起病突然发作前可有预感，但持续仅几秒钟。发作时常致外伤有抽搐、眼向上翻尿失禁咬唇和意识紊乱。无意识的时间常持续几分钟，发作后有较长时间的昏睡状态晕厥起病缓慢而无预感发作短暂、神志很快恢复；发作后无昏睡状态。2.癔症出现于有癔症个性的病人，不伴血压心率或皮肤颜色的变化发作时无抽搐咬唇和两眼上翻。3.低糖血症发作前有饥饿感心跳加快、紧张不安和其他交感神经刺激症状继之意识丧失意识，丧失逐渐进展，未经处理可进入深度昏迷。急诊检查血糖低可肯定诊断。,发病原因,1.快速型心律失常2.缓慢型心律失常3.急性心脏排血受阻4.先天性心脏病,1快速型心律失常,因快速型心律失常而导致心源性晕厥发作，多见于器质性心脏病者，少数也见于正常人。,2缓慢型心律失常,该型心律失常引起的心源性晕厥发作，见于各种器质性心脏病者，如急性心肌炎、急性心肌梗死、各型心肌病、先天性心脏病等。,3急性心脏排血受阻,(1)心脏肌肉病变(2)心脏瓣膜病变,(1)心脏肌肉病变,主要见于原发性肥厚梗阻型心脏病，患者主动脉瓣下室间隔显著增厚，室间隔厚度超过15mm，室间隔与左室后壁厚度之比1.5。当剧烈运动或变更体位时，心脏收缩加强，肥厚的室间隔接近二尖瓣前叶，使左室流出道梗阻加重，从而发生晕厥甚至猝死。部分病人晕厥和猝死与心律失常有关。,(2)心脏瓣膜病变,风湿性心脏瓣膜病变：A.重度二尖瓣狭窄(瓣口直径0.8cm)者，变更体位或运动后可发生晕厥。个别病人因左房巨大附壁血栓或赘生物嵌顿，或脱落后嵌顿瓣口而致晕厥发作或猝死。B.主动脉瓣口面积50%肺血管床阻塞)可引起急性右心衰竭，使右室充盈压增加及每搏出量减少，继而发生低血压导致意识丧失。,(5)心房黏液瘤：心房黏液瘤可引起二尖瓣或三尖瓣阻塞。临床特征是晕厥、呼吸困难及心脏杂音均随体位而改变。晕厥发生的机制为心室流入道阻塞，心输出量减少，大脑灌注不足。,2.其他器质性心脏病,老年性急性心肌梗死病人中5%12%可出现晕厥。机制为：突然发生的泵衰竭，引起低血压和脑灌注不足;节律障碍，如室性心动过速或过缓性心律失常。右冠状动脉受累发生的急性下壁心肌梗死或缺血时，由于左室压力感受器受到刺激而产生血管迷走反应而引起晕厥。不稳定心绞痛和冠状动脉痉挛也偶可引起晕厥。主动脉夹层病人有5%可发生晕厥。夹层破入心包腔，可引起急性心包填塞，而导致意识丧失。,3.心律失常,心动过缓时，由于心室充盈期延长，使每搏输出量增加，从而维持正常心输出量。严重的心动过缓时，由于心搏出量难以代偿性增加而产生晕厥。轻至中度心动过速增加了心输出量，不会发生晕厥。而明显增快的心率导致舒张期充盈减少和心输出量降低，可引起低血压和晕厥,疾病治疗,1.发现晕厥病人时(1)应立即将病人置于头低足高位，使脑部血供充分，将病人的衣服纽扣解松，头转向一侧以免舌头后倒堵塞气道(2)局部刺激，如向头面部喷些凉水或额部放上湿的凉毛巾，有助于清醒。如房间温度太低，应保暖。(3)在晕厥发作时不能喂食喂水。神志清醒后不要让病人马上站立必须等病人全身无力好转后才能在细心照料下逐渐站立和行走。,2.预防晕厥视其发生的机制而定(1)血管迷走性晕厥病人应避免情绪激动疲劳、饥饿惊恐等诱发因素。(2)情景性晕厥病人则应在排尿、排便咳嗽、吞咽时注意体位等(3)体位性低血压病人应避免从卧位突然站立，在起床前宜先活动腿部然后慢慢地坐在床沿观察有无头昏、眩晕感觉而后才可下地行走；可使用弹力袜或腹带；麻黄碱可升高血压；盐可使细胞外容积增加，这些都有一定效果。,3.心动过缓型心律失常所致晕厥可使用增快心率的药物或安置人工心脏起搏器。4.心动过速型心律失常所致晕厥可使用抗心律失常药物。对于室性心律失常包括频发或多源室性期前收缩室性心动过速、室扑、室颤等通常首选利多卡因其次可选用普罗帕酮胺碘酮等，有条件的单位，可首选电击复律。5.Q-T间期延长引起的多形性室性心动过速(尖端扭转型室速)所致晕厥处理上不同于室性心动过速的常规处理。除可试用利多卡因外禁忌使用延长复极的抗心律失常药物，包括所有a类和类抗心律失常药。通常应给予增高心率的药物如异丙肾上腺素静脉滴注或静脉使用阿托品；如无效则可行人工心脏起搏治疗以保证心室率在100120次/min。心肌缺血引起的Q-T间期正常的多形性室速所致晕厥除病因治疗外，可按室速的常规治疗。极短联律间期的多形性室速，静脉使用维拉帕米(异搏定)有良效。,6.因急性心脏排血受阻所致的晕厥处理上嘱病人避免剧烈运动，防止晕厥发作；若有手术指征则应尽早手术治疗。7.病因治疗明确心源性晕厥的病因后，应针对病因治疗如纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱改善心肌缺血等治疗大多数病人的晕厥呈自限性和良性过程。但处理时，医师应想到某些急需抢救的疾病如脑出血心肌梗死、心律失常和主动脉夹层。,预防预后,预防：1.血管迷走性晕厥病人应避免情绪激动、疲劳饥饿惊恐等诱发因素。2.情景性晕厥病人则应在排尿排便咳嗽吞咽时注意体位等。,3.体位性低血压病人应避免从卧位突然站立在起床前宜先活动腿部，然后慢慢地坐在床沿，观察有无头昏、眩晕感觉而后才可下地行走；还可使用弹力袜或腹带；麻黄碱可升高血压；盐可使细胞外容积增加这些都有一定效果。4.老年人发生晕厥是很危险的易于晕倒后的头部外伤或肢体骨折。建议厕所和浴室地板上覆盖橡皮布卧室和客厅宜使用地毯室外活动宜在草地上或土坡上行走不要站立太久。,病态窦房结综合征,病因病理临床表现化验检查诊断鉴别治疗,疾病病态窦房结综合征概述,简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。大多于40岁以上出现症状。据上海医科大学附属中山医院资料，有明确症状患者的年龄4050和6070岁最多见。,病因病理,常见病因为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾患，不少病例病因不明。上海医科大学中山医院资料，SSS病因不明者占37.9%。除窦房结及其邻近组织外，心脏传导系统其余部分，也可能受累，引起多处潜在起搏和传导功能障碍。合并房室交接处起搏或传导功能不全的，又称双结病变；同时累及左、右束支的称为全传导系统病变。SSS病程发展大多缓慢，从出现症状到症状严重可长达510年或更长。少数急性发作，见于急性心肌梗塞和急性心肌炎。,临床表现,临床表现轻重不一，可呈间歇发作性。多以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足尤其是脑血供不足症状为主。轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等，易被误诊为神经官能症，老年人还易被误诊为脑血管意外或衰老综合征。严重者可引起短暂黑矇、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。部分患者合并短阵室上性快速心律失常发作，又称慢-快综合征。快速心律失常发作时，心率可突然加速达100次/min以上，持续时间长短不一，心动过速突然中止后可有心脏暂停伴或不伴晕厥发作。严重心动过缓或心动过速除引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。心排出量过低严重影响肾脏等脏器灌注还可致尿少、消化不良。慢快综合征还可能导致血管栓塞症状。,化验检查,包括窦房结功能障碍本身的心电图及继发于窦房结功能失常的逸搏和逸搏心律，还可并发短阵快速心律失常和传导系统其它部位受累的心电图静静表现。窦房传导阻滞和窦性静止和显著窦性心动过缓；逸搏、短阵或持续逸搏心律，逸搏夺获二联律，游走心律；伴随的房性快速心律失常，如频发房性过早搏动。阵发或反复发作短阵心房颤动、心房扑动或房性心动过速，与缓慢的窦性心律形成所谓慢-快综合征。快速心律失常自动停止后，窦性心律常于长达2秒以上的间歇后出现；房室交接处起搏和传导功能障碍，表现为延迟出现的房室交接处逸搏、过缓的房室交接处逸搏心律（逸搏周期1.5s）或房室传导阻滞，偶见合并束支传导阻滞。,诊断鉴别,主要基于窦房结功能障碍的心电图表现，应排除迷走神经功能亢进或药物影响。早期或不典型病例的窦房结功能障碍可能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为主要或唯一表现，常难以确诊为本症，下列检查有助于评估窦房结功能。动态心电图有可能在24小时内记录到SSS的多种特征性心电图表现，结果阴性时可于短期内重复检查。为排除自主神经张力改变的影响，可作阿托品试验（静脉注射阿托品12mg）和异丙肾上腺素试验（静脉推注或滴注12g），若注后心率不能增快达90次/min者提示窦房结功能低下。但阴性结果（注后心率增快到90次/min或以上）不能排除本征。也可用心房调搏方法测定窦房结恢复时间和窦房传导时间，病窦综合征患者的窦房结恢复时间和窦房传导时间常显著超过正常高限。对以上述电生理指标评估窦房结功能的评价不一，一般认为测定结果在正常范围不能否定诊断，结果显著超过正常高限（如窦房结恢复时间超过2000ms）者有参考价值。不少人认为其诊断价值不如动态心电图。,治疗,治疗应针对病因，无症状者可定期随访，密切观察病情。心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥