临床医学之心电图的运动试验.doc

第八章 心电图运动试验第一节 运动试验的原理第二节 运动试验的方法第三节 运动中心电图的变化第四节 运动试验的适应证及禁忌证第五节 运动试验的准备、监护及终止指标第六节 运动试验的评价第七节 运动试验的临床应用心电图运动试验有助于诊断心肌缺血的概念最初由Goklhammer等于1932年提出。最早应用于临床的较为规范的运动试验是1940年左右由Master提出的二级梯运动试验，随后历经60余年的改进发展，用增加运动负荷量的方法使得运动成验的敏感性逐步提高。1971年Bruce等进行了极量运动试验的研究，采用逐级增加负荷并以达到个体的目标心率（即极量运动时所达到的心率或其85%90%的亚极量心率)为负荷运动量的标准，这不仅使运动试验更为科学合理，也大大提高了运动试验的敏感性和特异性。同时，由于冠状动脉造影术的广泛开展及大量的冠脉造影结果与运动试验结果的对比研究，使得运动试验的临床应用更为广泛。在经历了相当长时间的临床验证以后，美国心血管疾病的权威ACC/AHA（Arnerican College of Cardiology/Ameican Heart Association）于1986年组织了运动试验的专题委员会，制订了运动试验指南（guidelines for exercise testing)，以规范检查方法及结果判断标准。近20年来运动试验的研究工作取得了新的进展，ACC/AHA先后于1997年和2002年公布了经过补充修改的运动试验指南（以下简称指南）。由此可以说明运动试验是心血管疾病诊断中备受重视的重要检查方法。新版指南在引言中再次强调了运动试验作为一项无创性临床试验，经济实用，在心血管疾病诊治领域中仍具有十分重要的价值。第一节 运动试验的原理一、心肌供血及心肌缺血的病理生理心脏是人体内活动力最强的器官。心肌的氧耗量约为815ml/100g.min，占全身粍氧量的12%，而心脏重量仅占全身体重的0.5%，但通过心肌的总血流量却占心排血量的5%左右。心肌的毛细血管密度很高，在静息状态下，般只有1/4左右的毛细血管开放。换言之，1/4的冠脉循环量即可满足安静时心肌代谢需要。在静息情况下，心肌对于动脉血内的氧摄取率为70%以上，远远大于身体其他脏器（平均为22%)，也就是说心肌细胞内氧储备非常小，氧张力很低，一旦心肌耗氧量有所增加，只能以增加冠状动脉血流量来满足心肌对氧的需求，不能像其他器官可以通过增加对动脉血氧的摄取率來补偿。心肌氧耗量取决于心率、收缩期血压、左室舒张末期容积、室壁厚度和心肌收缩力。心率和收缩期血压的乘积随做功的增加而逐渐增大，在临床上通常以心率和收缩期血压的乘积来代表每分钟心肌耗氧量。对血压正常的个体而言，运动引起血压轻度升高且较稳定，因此可用心率值反映心肌耗氧量的多少，达到最大心率时，亦即达到了最大的心肌氧耗。正常人心肌氧耗量与冠状动脉血流呈直接线性相关，而疑有冠状动脉供血不足的患者进行运动试验，增加机体氧耗，从而迫使心脏做功增加，心肌氧耗增加。如果心肌氧耗增加达到一定程度，出现安静状态下未出现的心肌缺血的表现，即可推断患者的冠状动脉有狹窄而使心肌血流量不能随运动量相应增加。简而言之，运动试验是有意识地提高心肌耗氧以暴露心肌需氧与供氧之间的矛盾。二、运动所致心肌缺血的表现由于冠状动脉血流有较大的储备能力择在冠状动脉狭窄未达到明显程度时，一般的运动量不会引起心肌缺血，而当有明显狭窄时，较低的运动量即可引起心肌缺血。其间，由于血管舒缩及神经内分泌的调节代偿，侧支循环的建立等因素的参与，心肌缺血与冠状动脉狭窄程度之间并不总是呈正相关。运动所致心肌缺血可有以下几方面的表现：（一）心绞痛运动试验中诱发心绞痛并不常见，但如果出现典型心绞痛，则是诊断特异性甚高的指标，常提示有显著的冠状动脉病变。重要的是，必须确定是否为真正心绞痛，特别是主诉“胸部不适”时，则应了解具体的部位和性质，运动中止后是否立即消失，与平时发作的症状是否相同等，以便判断是否为心肌缺血所致的“胸部不适”。（二）心电图上STT改变心电图上STT代表心肌的复极过程。心肌缺血时首先表现是心肌的复极异常，并以R波为主的导联上的ST段下移为主，反映心内膜下心肌缺血。基于心内膜下冠状动脉血流的特殊性，当冠状动脉狭窄时首先是心内膜下心肌受累，这是由于血管走向及血流动力学的关系。心内膜下冠状血管所承受的心室收缩所介导的压力远远大于心外膜下冠状动脉，而血流则明显少于心外膜下。为了保证心内膜下心肌有足够的血供，心内膜下血管往往处于较高的扩张状态，对内源性或外源性扩管刺激的反应性较差，也就是储备能力较低。从心肌的氧耗量来看，心内膜下心肌由于承受的压力大，维持一定的张力也需粍费较大的能量，因此，在生理情况下，心内膜下心肌的氧耗也大于心外膜下心肌。由此可以理解，一旦某一支冠状动脉发生狭窄病变，则其所支配区域，首先是储备能力低且耗氧最大的心内膜下表现出心肌缺血。静息时心电图正常而运动诱发ST段抬高（除aVR及V1导联外)甚为罕见，约占运动试验者的1%。它反映心肌缺血已波及心外膜下。其出现异常的导联的定位性很强，V2V4导联ST段抬高代表左前降支病变，V5V6代表回旋支病变，、aVF代表右冠状动脉病变。ST段抬高者较ST段压低者更易伴发室性心律失常。（三）心脏泵功能不全受试者无躯体残疾，无心血管以外系统疾病，无先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心瓣膜疾患，运动中不能达到正常负荷量，受检者不能耐受按程序设定的运动特别是同时出现血压的反常变化，即随着运动负荷增加血压不仅不升高反而有所下降，常提示为暂时性泵功能不全，多为冠状动脉多处明显狭窄。（四）心律失常运动中出现室性期前收缩不能判断为心肌缺血，但有心肌缺血者运动中出现室性期前收缩者较冠状动脉血流正常者高出数倍。心肌缺血可能是诱发期前收缩的原因之一。如果运动诱发ST段下移同时又有期前收缩出现，则更支持心肌缺血诊断。运动中出现室性心动过速是一个十分危险的信号，但也不能据此诊断为冠心病，除非在室性心动过速发作前窦性心律时已有显著ST段下移。此类患者应列为高危状态，及时安排进一步检查和处理。运动中出现房性心律失常虽然不是心肌缺血的诊断依据，但它可能是运动诱发心肌缺血导致左室收缩功能减低，舒张末压增高而使左房压增高引起房性心律失常。为此，也必须慎重对待。运动中心率不能随运动负荷增加而加快，常提示窦房结功能不全。单凭这一条不能作为心肌缺血的判断指标，但也不排除缺血所致的可能性。第二节 运动试验的方法一、运动类型的选择人体运动有很多种类型如跑步、登高、举重、握拳等，但从生理学的观点来看，运动类型总的分为两类，即等长运动与等张运动，当然不乏两者兼有的。（一）等长运动等长运动指肌肉做功时，肌肉的长度保持基本不变，而肌肉张力明显增加。如举重运动。此时可显著增加外周血管阻力，引起血压明增高，心脏后负荷增加，冠状动脉的灌注量减少，即心肌的供血与机体负荷增加导致的耗氧量增加及心脏做功的增加不相称。这种运动类型不仅不符合前述的运动式验的原理，也对心血管疾病患者不利，不宜采用。（二）等张运动等张运动指肌肉运动时，肌肉张力保持相对恒定，肌肉长度有规则地弛张收缩，如步行、跑步等。此时周围血管扩张，心排血量增加，血压轻度上升，冠脉血流量亦是增加的。这种运动符合人体的生理要求，也符合运动试验的原理，故应作为运动试验的主要运动类型。二、运动试验的方式（一）Master二级梯试验20世纪40年代由Master设计提出，以重复上下二级梯运动增加心脏负荷。在规定的时间内根据年龄、性别、体重决定登梯的次数。由开始规定1.5分钟的时间改为3分钟双倍运动量。在临床上应用已逾40年，为筛选冠心患者起到了一定的作用。但因不能因人而异达到相应的负荷量，同时也不能在运动过程中持续监测血压及记录心电图，敏感性、特异性较低，目前已基本上被淘汰。但因所需设备简单，也相对安全，在基层门诊部使用仍有一定的价值。1设备 二级梯每级高22.86cm，纵深20.3225.4cm，宽50.866cm，节拍器、秒表、心电图仪器。Master根据年龄、性别、体重设计的登梯次数表。2方法 运动前平卧位，描记静息时12导联心电图，按患者的性别、年龄和体重査表，决定登梯次数及速度。运动3分钟后立即躺下，描记运动后即刻、2分钟、4分钟、6分钟心电图（I、V3、V6、aVL或aVF导联）。3注意事项 运动中出现心绞痛应立即中止运动并记录心电图。受检者上、下梯往返转身时，注意交替向左、右转，避免同一方向转动引起头晕。受检者运动时应有医务人员侍立在旁，观察监护。4阳性评定标准 运动中出现典型心绞痛；在R波为主的导联上运动后ST段下垂型或水平型下移超过0.05mV（0.5mm)持续2分钟者。在R波为主的导联上运动后出现ST段弓背向上型上升超过0.2mV（2mm）者。（二）分级运动试验分级运动试验有活动平板运动试验（treadmill exercise test）及踏车运动试验（bicycle ergometer test）。活动平板运动试验，其运动方式属于动力负荷（dynamicstress），亦即等张运动，参与活动的肌群多，上、下肢伸、屈肌有节奏地交管收缩、舒张，从而增加末梢血流灌注，并促进静脉回流，使循环反应与相应的氧需要量成正比，能较全面地反映心脏做功及摄氧能力，是最符合生理要求的运动形式。踏车运动试验基本上是等长运动，仅在启动踏车或每级负荷增加时稍有等张运动。分级运动试验是在连续心电图监测下，从低负荷开始逐渐分级增加负荷量，以更科学的方法因人而异确定总负荷量及运动终点，并能人为地控制运动进程，是目前国内外广泛采用的运动试验方式。1基本设备 活动平板仪是可以随意调节运行速度和坡度的电动平板，以及供记录用的心电图仪及血压监测装置。随着计算机及机械装置的发展，目前所使用的先进成套设备已可随意设置程序，并可按程序全自动运行，包括目标心率计算，负荷量递增，按时记录心电图，定时测量血压，以及自动测量心电图改变，最终打出完整的报告。踏车仪也称自行车功量计，可自动调节踏板阻力，控制运动负荷量。同时带有患者及监护者均可随时査看的转速表。心电图记录仪及血压监测仪也属必需。目前也已有全计算机控制的先进踏车试验仪。关于计算机自动分析程序，目前市售的活动平板及踏车运动试验成套设备均提供了自动分析程序，采用信号平均叠加显示综合图形，自动测量判断。对医师总览运动全程，虽可有一定的帮助，但常有可能得出假阳性结果。为此，医师除了事先了解有关心电记录仪的采样率及滤波是否达到美国心脏病协会（AHA）的标准（0100Hz陷波功频滤波，notched power line frequency filters）外，仍应仔细阅读实时记录的图形。1997年ACC/AHA指南认为，目前尚没有一种用于运动试验的计算机程序（包括自动测量及评定的准确性）已达到可以推广应用的程度，言下之意仍应根据医师目测实时记录的心电图作出判断。2方法（1）确定目标心率:如前所述，如果没有特殊因素的干扰，心率的高低即可代表心肌氧耗的多少。所谓最大心率也就是心肌最大氧耗。换言之，达到最大心率的运动负荷量也就是个体所能承担的最大运动量。所谓“最大运动量”每个人是不相同的，如经常锻炼的体力劳动者与以坐位工作为主的文职人员同时运动达到各自的极限，其运动量差别悬殊，此时两者的最大心率却可相同。因此，以“最大心率”作为达到预期负荷量的指标是比较科学的。问题是“最大心率”的标准如何确定。美国及欧洲一些国家作过实测统计，结果虽有些差别，但均发现不同年龄组的差别较大，而同年龄组的性别之间的差别较小。国内未做过大样本调查，一般采用简化的修正标准，即按下列公式计算:最大心率=220年龄以检出心肌缺血为目的运动试验，一般不以最大心率即极量心率为目标，而以其85%90%为目标心率，即亚极量运动负荷试验。如50岁的患者疑为冠心病，行运动试验时，预期的亚极量心率为（22050)85%=145次/分，也可直接以195年龄数计算亚极量心率，结果是一致的。（2）设定运动递增的方案：自开展活动平板运动试验以来，已出台了多种运动负荷递增方案。各方案的主要区别在于做功量递增方式（速度及坡度的变化、变化的阶差、每一级的时间等）。人体做功量是与能量消耗相平行的，而能量消耗又可用氧的摄入量来反映。所以在运动试验中，做功量常以Met为单位来表示。1Met相当于安静坐位基础状态的能量消耗值，约为3.5ml/（kgmin)氧摄人量。目前应用最为广泛的当推Bruce方案，该方案为变速、变斜率方式。原始方案每级持续3分钟，其1级速率为1.7mph（英里/小时），坡度10%，相当于56Met，即耗氧量1720ml/（kgmin)；2级速率为2.5mph，坡度为12%，能量消耗相应约为89Met，其余见表8-1。本方案氧耗值及做功递增量较大，较易达到预期最大心率，但心功能较差或病重患者则不易耐受。亦不易精确测定缺血阈值，故改良Bruce方案应运而生。此改良方案更适合国人应用，具体设计见表8-1。其1级和2级运动能量消耗分别相当于1.6及4Met。除Bruce方案外，Naughton方案亦有不少单位采用。Naughton方案为恒速变斜率方式，每级持续时间2分钟，每级能耗增加幅度较小，患者较易耐受，但需较长时间方能达到预期心率。此方案尤其适用于运动耐力受限的充血性心力衰竭患者，具体设计见表8-2。第1级能耗相当于2Met，第10级相当于12Met。每级持续时间为2分钟。踏车试验一般为等量递增负荷运动量，分18级，每级23分钟，起始负荷量为2530Watt（1watt=6.13kg/min)，速度为35100rpm（每分钟转动次数），理想速度为90rpm。与活动平板相比，踏车试验的优点是，心电图记录干扰小，噪声低，占地面积小，而且可以进行卧位踏车，以便同时施行导管检査，以监测血流动力学等指标。而踏车试验的主要缺点是，需要患者的主观配合，不易保持稳定的工作量，并有负荷呈“陡坡”增加的缺点。更重要的是平时不习惯踏车者，往往因股四头肌疲劳而不能坚持达到目标心率。第三节 运动中心电图的变化一、运动心电图的生理变化运动时，心率加快，并与运动负荷量呈正相关。运动时，P波振幅增加，当心率160次/分时，振幅可达静息时的23倍。P波形态和宽度无明显改变。当心率120次/分时，可引起TP波融合。PQ（PR）间期相应缩短。运动不引起QRS波时限的改变。有研究认为，运动量较大，心率增快明显时，QRS时限可以缩短。但如果QRS波增宽，则肯定是异常的（关于R波幅度的变化在心肌缺血的心电图变化中讨论）。运动时，QT间期缩短，但心率较快时，由于TP融合，实际上很难准确测定QT值。运动时，当心率明显增快时，可引起J点下移并随之形成ST段上斜型下移，但上斜的坡度较大，所以在J点后60毫秒处ST段已基本上回到等电位线。值得注意的是正常女性在运动时ST段可轻度压低，甚至呈水平型下移。因此女性运动试验的假阳性率常高于男性。运动时，T波的变化较大，个体差异也较明显，但大多数是T波振幅增加，且与运动负荷量呈平行关系。有些人在运动时出现T波低平或倒置，其机制尚不清楚。T波的假性正常化（运动后T波由倒置变为直立）并不具有诊断意义。过去曾将运动后T波改变作为心肌缺血的指标，经冠状动脉造影等大量临床研究，目前已明确运动中出现的单独的T波变化无诊断意义，不能判为心肌缺血。二、运动时心率、血压及心电图改变（一）运动时心率与血压的异常变化运动时心率加快，并与运动负荷量呈正相关，血压也相应升高，尤其是收缩压。有些研究强调，运动试验中及运动后心率反应及收缩压反应在运动试验中的意义。变时性功能不全是指，运动时不能达到年龄预测最大心率的80%85%，或较低的变时指数（即以MET水平校正的心率）。Cleveland研究所对1877名男性和1076名女性患者进行症状限制性铊（201Tl）运动负荷试验，并进行2年的随访，发现变时性减低者总死亡率比变时性正常者升高84%。这些研究者还检测了运动试验后心率恢复情况的预测价值。这一指标定义为，运动时最大心率与运动终止2分钟后检测心率的差值12次/分。对2428名患者进行症状限制的铊运动试验并随访6年发现，心率恢复反应的异常对总死亡率有很高的预测价值。运动后收缩压恢复的延迟（定义为运动终止后3分钟收缩压与运动终止后1分钟收缩压的比值大于1）具有同样的预测价值。在同一研究所中对493名患者进行了症状限制的运动试验以及冠脉造影（90天以内），发现严重的CAD患者运动后收缩压恢复延迟。一项包括9454名主要为无症状的患者的研究发现，心率恢复反应的异常与Duke评分都是死亡率的独立的预测因子。变时性功能不全、心率恢复反应的异常、运动后收缩压恢复的延迟在有症状患者危险性分层中的作用，以及它们与其他已经证实的运动试验的预测因子之间的比较还有待于进一步的研究。（二）运动时心电图的异常变化1ST段下移 目前对运动时是否有心肌缺血，仅ST段压低是被广泛接受的指标。运动时当心肌灌注不能适应心肌氧需量时，首先受波及的是心内膜下心肌灌注受损，引发该区的心肌缺血。心内膜下心肌组织主要依赖于舒张期的冠状动脉灌注。在冠状动脉供血不足时，首先是心内膜下心肌产生舒张期损伤电流，其向量和该区QRS主波方向相反，造成以R波为主的导联上ST段压低。这种运动时心肌缺血造成的ST段压低与静息时心绞痛发作时ST段压低相似。在运动过程中，ST段压低有一发展过程。首先是J点下降，随之ST段上斜型下移；运动量进一步增加，缺血加重，J点继续下移，ST段逐渐变为水平型或下垂型压低，即J点后6080毫秒ST段仍在等电位水平以下，并继续以水平型或向下斜方向推移直至融于T波中。在运动后恢复阶段即刻，ST段移位会持续存在，伴有ST段下斜和T波倒置，510分钟后逐渐恢复到基线水平。然而，缺血性ST段移位可能仅见于运动过程中，只有10%的患者缺血反应仅见于运动恢复阶段。ST段下移的诊断标准经过多年的研究论证，目前已采用公认的统一标准，即在以R波为主的导联上，ST段水平型或下垂型下移，在J点后6080毫秒处下降1mm（0.1mV），至少持续1分钟，即判为运动试验阳性。近年来对于ST段上斜型下移曾提出了重新评价问题。有研究认为，ST段上斜型下移，如果坡度较缓仍可考虑为心肌缺血指标，且认为J点后60毫秒ST段下降1.5mm或80毫秒处下移2mm可判为运动试验可疑阳性。但1997年美国ACC/AHA发表的有关运动试验的指南中仍建议仅采用ST段水平或下垂型下移1mm为阳性标准。2ST段抬高 正常人在安静状态下，由于早期复极异常导致ST段抬高并不少见。运动诱发ST段抬高应以基础状态下ST段水平为准（不是以等电位线为准）。运动后ST段抬高多见于陈旧性心肌梗死有Q波的导联上，无Q波导联运动后出现ST段抬高者极为少见。而这种ST段抬高反映透壁性心肌缺血，代表更严重的冠状动脉病变，极易发生心律失常，而且具有较强的定位性，发生在V2V4表明冠状动脉左前降支病变，出现在侧壁导联则为回旋支病变，而、aVF导联ST段抬高则为右冠状动脉病变。对于已有梗死性Q波导联上运动后出现ST段抬高的意义尚有争议，有人认为是代表室壁的异常运动；有人认为是梗死区内存活心肌的标记。3.ST段心率校正 自从计算机技术引入运动试验后， 曾有学者提出以心率来校正ST段下降的程度，即以运动时 ST段下降最大幅度除以当时的最大心率（ST/HR斜率），其目的是希望提高诊断缺血的准确率。1997年的运动试验指南发表后，ST/HR校正成为研究的热点。虽然有较多的报告认为ST段经心率校正后可提高运动试验的诊断价值,但多数临床试验由于入选人数太少或没有足够的匹配对照,其结果都具有一定的局限性。QUEXTA研究是唯一不具有这些局限性的大规模多中心研究,并由独立的统计学家进行数据处理。该试验结果表明，ST/HR斜率或指数并不比单纯检测ST段更为准确。综合多数研究结果可以认为，在有症状患者使用ST/HR方法至多与标准判断（即ST段下移）方法的准确性相同。在无症状人群中，ST/HR斜率标准对心血管危险因素的预测价值优于常规ST标准。4.R波的改变 20世纪70年代曾有应用R波动态改变作为判断心肌缺血的指标（AR）,其理论根据为Brody提出的R波幅代表心室腔容量大小的理论。认为正常人运动时心肌收缩力增加，心室排血量增加，而心室腔缩小。而如果运动时R波增高，说明心室腔增大，进而说明心肌收缩力降低，心肌缺血。经过认真的研究论证，正如指南中巳明确提出,运动中很多因素可影响R波的幅度，但R波幅度改变并不具有诊断价值。R波的典型变化是，从静息状态到亚极量运动负荷时(心率约130次/分），波幅增加，而从亚极量继续运动至极量时，R波幅降至最低。如果某患者因客观指标或主观症状限制运动，则R波从静息时开始增高直至运动停止时,由于没有出现R波幅降低，所以常被判定为“异常”变化。这实际上是由于运动负荷量未达到极量所致，应属误判。而这种误判在临床上很多见,因为在医院受检的患者,大多数只达到亚极量运动水平。单独的R波幅改变没有诊断预测价值。也曾有人尝试以R波高度来校正ST段下降的程度（即 ARST）以提高其诊断价值，但结果也未得到证实。5.U波的倒置 过去也曾认为安静时心电图正常，如无左室肥大等原因，运动中诱发U波一过性倒置，高度提示心肌缺血，也有人认为是冠状动脉左前降支严重狭窄的标志。 但多年以来未被广泛承认，特别是当心率增快时倒置的U波很难判断。第四节 运动试验的适应证及禁忌证、运动试验的适应证2002年新版指南将运动试验的应用指征归纳如下几个方面：诊断冠心病；对已知或疑似冠心患者疾病严重程度分级、危险性分层或预后判断；心肌梗死后早期的危险性评估；对不同性别、年龄、其他心脏病患者或冠心病患者行再血管化之前的情况判断；儿科人群中的应用。在流行病学调查中，只要没有禁忌证，对适当的健康人群可作为筛选试验。二、运动试验的禁忌证可分为绝对禁忌证与相对禁忌证,见表8-3。表8-3运动试验的禁忌证绝对禁忌证急性心肌梗死（2天内）不稳定型心绞痛未能用药物治疗使之稳定以前有症状或有血流动力学影响的，尚未得到控制的心律失常有症状的严重主动脉瓣狭窄未控制的心功能不全急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层相对禁忌证冠状动脉左主干狭窄中重度心瓣膜狭窄性心脏病血清电解质紊乱严重高血压（收缩压200mmHg及（或）舒张压110mmHg）过速型及过缓型心律失常肥厚型心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻神经精神障碍不能配合进行运动高度房室阻滞第五节 运动试验的准备、监护及终止指标尽管运动试验是一种无创性检查，但由于负荷诱发心肌缺血出现的时间和程度无法预测，而且伴随急性缺血而致的室性心律失常并不罕见，因运动试验而致死者也不乏报道。ACC/AHA1997年大样本荟萃分析，因运动试验发生心肌梗死或死亡的发生率约为1/2500。因此，为保证运动试验的安全，以及万一发生意外时能及时抢救，在开展运动试验的检查室应有相应的设备和条件。一、器械和药物除上述运动试验所必需的设备外，运动试验室应备有电除颤仪，在患者检査的全过程均处于备用状态。此外有关心脏骤停抢救的所有器械及急救药品，包括氧气及硬板床等，均应做到可随时取用。硝酸甘油含片或口内喷雾剂应放在顺手可拿到的显眼位置。（一）患者的准备进行运动试验以前应具有以下资料，以便决定患者是否适于运动试验。这些资料包括：病史；体格检查；12导联常规心电图；X线胸片（必要时）；超声心动图检查（必要时）。（二）试验前准备1停用抗心绞痛及（或）相关药物34个半衰期。2运动试验前2小时停止进食，但亦不宜长时间空腹。3患者应了解试验的目的、方法并同意配合。进行运动试验的实验室必须要有有经验的心血管内科医师领导。并应有熟悉业务的技师或护士进行操作。有患者进行检查时，医师可随时亲临现场,对有明确心肌缺血及心肌梗死后的患者，医师应在整个检查过程中侍立在旁。二、心电监测由于运动试验中心电监测不仅要注意有无心律失常，同时也要随时观察ST段改变，并作为最后判断结果的依据，因此必须尽量减少干扰。除所备仪器应具有较高的抗干扰能力外，在具体操作时应注意：（一）导联选择目前普遍采用12导联记录。肢体导联部位可采用Ma-son-ikar改良体系，即分别以左、右锁骨下外侧代替左、右上肢导联，左、右肋缘锁骨中线处分别代替左、右下肢导联。一般在开始运动前记录1次，以后每增加1级负荷前记录1次，停止运动后每2分钟记录1次，直至恢复到运动前水平（约610分钟）。如不能同时记录12导联,则选择6导联记录，以、aVF、V3及V4V6为宜。作为监测导联，6导联同上，3导联监测可用、V3、V5，运动试验全过程在示波屏上监测，发现异常可随时记录。值得注意的是，所有的导联中以V5导联最为重要。指南认为单用V5导联的准确性甚至高于+V5两个导联,因为导联有较高的假阳性，并认为如果安静时心电图正常，运动中诱发下壁导联（、aVF）ST段下降，其诊断冠心病的准确性很低。(二）皮肤准备粘贴电极部位的皮肤除了不能有胸毛外，皮肤表面还应用小砂纸轻轻磨光，并用无水酒精仔细清洁。电极面用导电糊涂满，然后粘贴周边封闭电极。在可能选择的范围内，电极宜安置在皮下组织少而不易移动的部位。三、血压测定运动前测定血压3次取其平均值。运动期间及运动后与记录心电图同步测定血压直至运动后610分钟。如运动中出现血压下降，则应于1分钟后重复测量，并据此采取相应措施。如血压降低低于运动前水平，则应立即停止运动。四、一般情况监测运动过程中，应随时观察并询问患者对运动的耐受情况，特别是有无胸闷、心绞痛发生，症状与平时发作时是否相同。有无脸色苍白及其他不能耐受运动的表现。五、中止运动的指征如果没有绝对或相对中止运动的指征，一般患者宜完成预定的运动负荷，即达到亚极量或极量心率。症状限制性运动试验，是专为急性心肌梗死后早期（一般为心肌梗死后24周）患者设计的，其运动负荷终点不追求目标心率而以患者出现症状为终点。其目的是判断患者是否尚有明显的梗死部位以外的心肌缺血，患者对运动的负荷耐量，以便对患者的预后作出判断，并为出院后康复治疗计划提供依据（表8-4）。表8-4 运动试验中止运动的指征绝对指征运动负荷增加而血压下降达到低于基础血压10mmHg，并伴有其他缺血证据时中度至重度心绞痛渐进性神经系统症状（如共济失调、眩暈、晕厥前兆）周围血液灌注不足的表现（如青紫、苍白）技术性故障不能监测心电图或血压患者主观要求停止持续性室性心动过速无梗死Q波导联（除外V1及aVR）出现ST段抬高1.0mm相对指征运动负荷增加，血压下降，收缩压低于基础血压10mmHg或以上，但没有其他的缺血表现ST段或QRS改变，运动中ST段呈水平或下斜型下移2mm或明显的电轴偏移持续性室性心动过速以外的心律失常，如多形室性期前收缩，3次室早连发,室上性心动过速，传导阻滞或心动过缓疲惫、气短、哮喘、腿痉挛或间歇性缺血性腿痛出现束支传导阻滞或室内传导延缓与室性心动过速不易区别胸痛加重高血压反应（收缩压250mmHg及（或）舒张压115mmHg)第六节运动试验的评价一、正确评价心电图运动试验对运动试验结果的评价应包括运动负荷能力（相当于多少Met）、临床症状、血流动力学反应和心电图变化。运动诱发与平时发作心绞痛相同的胸痛，特别是迫使中止运动者有重要诊断价值。运动负荷能力明显偏小，血压反应异常（运动量增加而血压下降）和心率反应异常，属重要发现，但不足以作为运动试验阳性的指标，最为重要的是心电图上ST段的抬高或降低。运动试验阳性标准公认的定义为，ST段水平型或下斜型下移或上抬（不包括aVR及有病理性Q波的导联）1mm，至少持续至QRS波终点以后6080毫秒。其他的心电图变化，如为R波幅度、T波及U波等可能提示某些异常，但均不能作为运动试验阳性标准。运动试验阳性与冠心病心肌缺血之间不能画等号，运动试验阴性也不能否定心肌缺血的诊断，这是众所周知的。正确评价运动试验对心肌缺血的诊断价值是十分重要的。运动试验常用于冠心病诊断不能确定时。虽然其他的临床表现，如劳力性呼吸困难，安静心电图不正常，或多种动脉粥样硬化的危险因子均提示冠心病的可能性，但最重要的预测症状是发作性胸痛或胸闷。心肌缺血是引起胸痛最主要的原因，也是患有冠心病的最常见的后果。当冠状动脉狭窄程度较轻时，运动负荷时可不出现心肌缺血，但仍可由于痉挛、斑块破裂、栓塞而发生缺血事件，这可以解释运动试验阴性的患者以后仍可发生心脏意外事件。虽然冠状动脉造影有一定的局限性，但冠状动脉造影所发现的病变目前仍列为临床诊断冠心病的“金标准”。分别以狭窄程度为50%及70%为冠心病的诊断标准，运动试验相关研究荟萃分析的结果显示两种标准与运动试验的相关性并无多大差别。在使用任何临床试验以前首先要确定一个最佳界定值，用以区别正常人和患者。问题是所有的临床诊断试验在选定某一个界定值时，总是在患者与健康人中有相当的重叠，运动试验判断心肌缺血也不例外。目前所选用的ST段下垂或水平型下移1mm被认为是最佳的选择，但仍有一定的假阳性和假阴性。如果将这一界定值提高到2mm，则将大大降低敏感性而相对提高特异性；相反，如将界定值降低为0.5mm，则将明显提高敏感性而使特异性大大下降。当恰当的界定值确定后，其检测的敏感性与特异性则直接受检查的人群构成的影响。如果检测对象倾向于高发患者群，则试验的结果将出现高敏感性。例如在老年人群及有3支冠状动脉病变者，运动试验敏感性肯定高于在较年轻的及有单支病变者。在易于出现假阳性的人群中，例如有瓣膜病、左室肥大、用洋地黄等药物者，其试验结果的特异性明显降低。运动试验阳性的预测价值不仅取决于试验本身的敏感性和特异性，也取决于检测对象中的实际发病率。大多数的临床心电图运动试验对心肌缺血的预测准确率为70%以上，其临床实用价值得充分肯定。二、常见的引起假阳性和假阴性的原因（一）常用的心血管药物的影响尽管洋地黄对休息时心电图影响不明显，但它能引起ST段压低及加重运动诱发的缺血性ST段改变。洋地黄治疗的患者运动时若无ST段偏移，则运动试验结果为阴性。在健康人试验中应用地高辛可使25%40%出现运动试验ST段压低，且年龄越大出现ST段降低者越多，停药2周后作用方可消失。长期应用利尿剂者，低血钾可能与运动诱发的ST段降低有关。受体阻滞剂或钙拮抗剂主要的影响是受试者不易达到目标心率，而且会延缓缺血性ST段降低的发生及增加运动耐量，甚至会使少数确诊有冠状动脉病变的患者的运动心电图反应恢复正常。这在结果评价时应予以考虑。但由于突然停用受体阻滞剂可导致意外危险，因此如果患者有提示心肌缺血的症状，仍可进行验，不必强调停药。其他各种抗高血压药物及血管扩张剂可以影响运动血压的反应。即刻应用硝酸盐制剂可掩盖心肌缺血的心绞痛和ST段改变。氟卡尼可导致运动性室性心动过速。（二）静息心电图异常的影响1左束支阻滞 左束支阻滞时，运动诱发的ST段下移往往并不是心肌缺血的表现。冠状动脉正常的患者，左束支阻滞患者运动诱发的ST段下移可1mm。2右束支阻滞 原有右束支阻滞者，如果运动诱发的ST段下移出现在胸前导联V1V3并不提示心肌缺血，但如出现在V5V6或、aVF导联，则其意义与静息心电图正常者相似。3静息时ST段下移 静息心电图上ST段下移，是已知或未确定有冠心患者的不良标记。这些患者与静息心电图ST段无下移者相比，严重冠心病发生率要高出一倍。在原下降的基础上，运动后再下降2mm或运动后恢复期仍有ST段下斜型下降1mm，均强烈提示冠心病诊断。第七节运动试验的临床应用对于患者所患疾病的危险性和预后的分层，是医疗实践中的重要组成部分，医师对患者的治疗不能仅停留于缓解患者的症状或满足于患者暂时的好转或“痊愈”，必须为患者考虑其进一步的检查或处理以防止可能发生的意外事件。冠状动脉粥样硬化是一种慢性进行性的损害，自然病程可能持续几十年。其典型的病程往往经历系列的临床阶段：为无症状或症状前期，稳定型心绞痛，心绞痛加重期，不稳定型心绞痛或急性心肌梗死。这些阶段可以重复出现，顺序出现或突然出现，例如患者从无症状期突然出现急性心肌梗死，但总的看来，大多数冠心病患者有一个临床发展过程。在一定程度上医师可根据不同的临床表现和检查结果，来判断预后并进行危险性分层。运动试验在冠心病危险性分层中作为综合评价的一部分，有一定的参考价值。一般来说，对运动试验的结果除判断其阳性或阴性外，还应根据以下几方面对患者的预后作初步估价；供医师考虑进一步的措施。1心电图 ST段水平型、下垂型下降或上升程度；显示ST段有变化的导联数目；ST段出现变化到恢复至正常持续的时间；运动诱发室性心律失常与否；运动开始至出现ST段变化所需的时间。2血流动力学 运动达到的最大心率；运动中最高的收缩压；双倍心率与血压的乘积（HRSP）；总持续时间；劳力性低血压（血压降至运动前的水平）；心率能否随运动增加。3症状 运动诱发心绞痛；使运动受限的症状；开始出现心绞痛的时间。以上的各项指标中，反映左室功能不全的指标对预后判断有十分重要的价值。除外精神及肢体残缺等因素，运动总负荷量常常是与左心功能有关。如果患者运动总时间短，所达到的运动负荷量甚低，或不能达到目标心率，双倍心率与血