泌尿系损伤.ppt

,同济大学医学院附属杨浦医院泌尿外科刘思宽2016.08,泌尿系统损伤,发生部位：男性尿道肾脏膀胱输尿管肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官保护，不易受伤。泌尿系损伤大多是胸、腰、腹部或骨盆严重伤的合并伤。因此，当有上述部严重损伤时，应注意有无泌尿系统损伤，反之亦然。,肾损伤Renaltrauma,肾的解剖特点：1.位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，有一定活动度，不易受到损伤。2.肾质地脆弱，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击，易发生破裂。3.肾脏在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。,病因,一、开放性损伤弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸腹部损伤，伤情往往复杂而严重。二、闭合性损伤1.直接暴力：腰腹部受硬物撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等。2.间接暴力：剧烈运动、体位变化等。,三、医源性损伤疾病诊疗过程中发生，常见的肾血管引起的大出血、肾实质损伤引起的肾周血肿、肾裂伤以及肾集合系统引起的尿外渗等,四、“自发性”肾破裂肾脏本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核、肾囊性变等更易损伤。,病理：临床上最多见的为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下四种病理类型。肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾粉碎伤肾蒂损伤,1.肾挫伤损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。当损伤涉及肾集合系统时可有轻度血尿。一般症状轻微，可以自愈。多数病人属于此类。,2.肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则有明显血尿。多数不需手术治疗即可自愈。,3.肾全层裂伤肾实质全层裂开，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。,肾粉碎伤肾横断或碎裂时，可致部分组织缺血。这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。,4.肾蒂损伤肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损伤，常引起大出血、休克，往往来不及诊治即死亡。致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾血管突然被牵拉所致。这种牵拉可引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。,晚期病理改变：1.持久尿外渗形成尿性囊肿；2.血肿和尿外渗引起肾周组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水;3.开放性损伤偶可引起动静脉瘘或假性动脉瘤；4.肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起肾性高血压。,临床表现,肾损伤的临床表现与损伤程度有关，在合并共他器官损伤时，肾损伤的症状不易被觉察。主要症状:休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热等。,1.休克严重肾损伤、肾蒂裂伤或合并其他器官损伤时，因创伤和失血常发生休克，甚至危及生命。,2.血尿肾损伤的主要症状是血尿。肾挫伤时出现轻度血尿，严重肾裂伤则出现大量肉眼血尿，并可有血块引起尿路梗阻。血尿与损伤程度可能不一致。,3.疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血和尿外渗均可引起患侧腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。,4.腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可引起局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。,5.发热由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，并伴有全身中毒症状。,诊断,一病史及体检任何腰腹部外伤、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均要想到肾损伤的可能。肾损伤的严重程度与症状有时不成正比。值得注意的是严重的胸腹部外伤时，容易忽视泌尿系统的损伤，应采取相应检查，以免贻误诊断。,二化验尿液检查：红细胞血液检查：血红蛋白、血细胞比容持续降低提示有活动性出血，血白细胞升高注意有无感染灶。,三、特殊检查主要是影像学检查。目的在于发现损伤的部位，程度，有无尿外渗和肾血管损伤，注意对侧肾脏的情况，根据病情进行一些特殊的检查。,1B超：B超可作为伤后的最初筛选检查，方便，迅速，无痛苦，特别是彩超的检查对肾血管损伤的诊断有一定帮助，亦可了解有无肾皮质的裂伤，肾周血肿，尿外渗，有无肝脾损伤。,2CT检查：CT为无创伤性检查，使用方便、迅速，能精确的估计肾实质伤情，可显示肾实质有无裂伤，显示无活力肾组织，尿外渗，肾周血肿范围以及血管损伤情况，亦可同时了解其他脏器（如肝，脾等）有无合并损伤。,3.静脉尿路造影（排泄性尿路造影)(excretoryurography,intravenouspyelographyIVPIVU）：条件许可时应尽快做排泄性尿路造影,用大剂量造影剂作静脉推注造影，肾有损伤时可发现造影剂排泄减少，造影剂外渗等。,4.肾动脉造影(renalarteriography)：排泄性尿路造影未能充分了解肾脏功能时，尤其是肾脏不显影时，可做腹主动脉造影，以了解动脉和肾实质损伤情况。若伤侧肾动脉完全不显影，表示有外伤性血栓形成，宜紧急手术。有持续性血尿者，可了解有无动静脉瘘或创伤性动脉瘤，因系有创伤检查，己较少应用。,5.逆行尿路造影(retrogradepyelography)主要用于IVP检查不显影者，但因易导致感染，较少用。,治疗,肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。,一紧急处理伴有休克时应及早治疗，迅速输血，复苏，并确定是否合并其他脏器损伤，对重型损伤，即使血压处于正常范围，也应采取有效的防治休克措施，对于已有休克的病人，在休克已得到初步纠正后进行必要的检查，并作好手术探查的准备。,二保守治疗1.绝对卧床休息2周。周挫裂伤才趋于愈合，过早下床活动有可能再度出血。恢复后23月内不应从事重体力劳动，剧烈体育活动。2.密切观察生命体征的变化，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰腹部肿块范围有无增大，注意观察尿液颜色变化，定期检查血红蛋白、血细胞比容。,3.补充血容量维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。4.预防感染适当使用广谱抗生素。5.使用止痛、镇静，止血药物。,三手术治疗1开放性肾损伤开放性肾损伤的治疗原则是立即手术探查，枪伤或从前方进入的锐器损伤需经腹部切口进行手术，目的是探查腹部脏器有无损伤。极少数经腰背部进入的锐器损伤，经检查证实为轻微肾实质损伤的，无尿外渗，且未合并其他脏器损伤者，可不行手术探查。,闭合性肾损伤严重的肾裂伤，肾脏碎裂，及肾蒂损伤需要早期实施手术，用现代影象学方法确定损伤类型以及对侧肾脏情况，对确定手术方案至为重要，闭合性肾损伤在保守治疗期间，有下列指征时，需实行手术治疗：,(1)经积极抗休克治疗后，生命体征仍未见好转。(2)血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。(3)腰腹部肿块增大，局部症状明显。(4)疑有腹腔内脏器损伤。,手术方式一般经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤的脏器，再切开后腹膜探查肾脏。(1)肾粉碎伤处理：清除无生命力的肾组织，尽可能保留有活力的肾组织，肾包膜对肾修复有重要意义，应注意保存，对难以修复的肾脏，可考虑肾切除。,(2)肾盂破裂的处理：此类损伤较为少见，一旦确诊应立即行手术治疗，清除尿外渗，缝合肾盂裂口，肾盂裂伤严重缝合不理想，应行肾造瘘。,(3)肾蒂损伤的处理：一经确诊，立即手术探查，争取吻合或缝合破裂之血管，由于时间及条件限制，切除肾脏，彻底止血，是挽救生命的有力措施。,四并发症的治疗腹膜后尿囊肿或肾周脓肿应实行手术治疗。恶性高血压需施行血管修复或肾切除手术。肾积水需施行成形术或肾切除术。持久性血尿经肾动脉造影证实为局限性肾裂伤，可施行损伤部位的选择性肾动脉栓塞术。,膀胱损伤Injuryofbladder,膀胱为盆腔内器官，受周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组识保护，一般不易受到损伤。当膀胱充盈时(300ml以上)，高出耻骨联合以上，下腹部如受到外力作用可能导致膀胱破裂。难产所致的膀胱阴道瘘已少见。,病因一、开放性损伤由枪弹或锐器贯通所致。常合并其他脏器损伤。如直肠、阴道等，形成腹壁尿瘘、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。,二、闭合性损伤当膀胱充盈时，下腹部受到撞击、挤压、骨盆骨折等，可引起膀胱挫伤，局部出血或形成血肿严重损伤可发生膀胱破裂。,三、医源性损伤见于膀胱镜检查或治疗、经尿道电切术、盆腔手术、疝修补术、阴道手术等。,病理1、挫伤仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部有出血或血肿，有血尿，但无尿外渗。,2、膀胱破裂严重的膀胱外伤可致破裂，膀胱破裂又分腹膜外型和腹膜内型两种。,()腹膜外型：膀胱破裂于腹膜外，腹膜完整，尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿着骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围蔓延到肾区。大多由膀胱前壁损伤引起，常伴有骨盆骨折。感染后可形成严重的盆腔感染。,()腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱破裂于腹膜覆盖的部分，尿液流入腹腔，引起急性腹膜炎。有病变的膀胱(如结核性膀胱，放射性膀胱炎)过度充盈，发生破裂，称自发性破裂。,临床表现膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内常自行消失。膀胱壁全层裂伤时症状明显，根据破裂类型不同，临床症状亦不同。,休克骨盆骨折所致疼痛,合并大出血，膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，伤势严重，常有休克。腹痛腹膜外破裂时,尿外渗及血肿引起下腹部疼痛、压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时尿液进入腹腔，引起急性腹膜炎症状。,3.排尿困难和血尿有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。当有尿外渗时则无尿液排出。4.尿瘘开放性膀胱损伤，可发生尿瘘，如腹壁瘘，直肠瘘，阴道瘘等。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。,诊断1、病史与体检下腹部和盆腔受暴力损伤后出现排尿困难，腹痛体检发现耻骨上压痛直肠指检前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。有全腹压痛、腹肌紧张，移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。,2、导尿及测漏试验怀疑有膀胱破裂的病人，常需导尿，导尿管能顺利插入，仅流出少许血性液体，或无尿液流出。导尿试验(测漏试验)：插入导尿管后，向导尿管内注入生理盐水200ml，片刻后吸出，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。,3、X线检查腹部平片(KUB)可发现骨盆骨折或其他骨折，膀胱造影可发现有无膀胱破裂。,治疗膀胱破裂的处理原则是完全尿流改道；膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；闭合膀胱壁裂口。1、紧急处理抗休克治疗输液、输血、止痛、镇静。尽早使用抗生素预防感染。,2、保守治疗病人的症状轻，膀胱造影显示少量的尿外渗，可持续导尿，保持导尿管通畅，适当使用抗生素，密切观察。,3、手术治疗膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重需尽早施行手术治疗。清除外渗尿液，修补膀胱穿孔，并做耻骨上膀胱造瘘(suprapubiccystostomy)。使用足量抗生素预防或控制感染。,4、并发症的处理早期而适当的手术以及抗生素的应用，大大减少了并发症的发生。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生难以控制的大出血及感染。如一旦发生难以控制的出血，则可用纱布填塞止血，也可用选择性盆腔动脉栓塞术。,尿道损伤Urethralinjuries,尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多发于男性，青壮年居多，女性者仅约3%尿道损伤未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。,男性尿道在解剖上由三角韧带(尿生殖膈)分为两部分，前尿道和后尿道(前列腺尿道和膜部尿道)，后尿道为盆腔内器官，前尿道(海绵体部尿道)位于会阴部，由于解剖位置的差异，其致伤原因，临床表现和治疗方法不尽相同。,尿道损伤可分为开放性和闭合性两类，开放性损伤多见于战伤和锐器伤，常伴有阴囊，阴茎和会阴部贯穿伤。闭合性损伤可为挫伤或撕裂伤。,前尿道损伤Injuryofanteriorurethra,病因与病理男性前尿道损伤多发生于球部，该段尿道固定在会阴部，当发生骑跨伤时，会阴部跨压在硬物上，将尿道挤向耻骨联合下方引起尿道球部挫伤，裂伤，或完全断裂。,尿道挫伤时，仅有水肿和出血，愈合后不会发生尿道狭窄。尿道裂伤可致尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。尿道完全断裂时，断端退缩分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。,尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿外渗使会阴，阴囊，阴茎肿胀。严重时向上蔓延至腹壁，但于腹股沟和三角韧带处受限。尿道阴茎部损伤时，若阴茎筋膜完整，尿外渗及血肿限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀，如阴茎筋膜同时破裂，尿外渗分布范围与球部损伤相同。,尿道损伤合并尿外渗，若延误治疗或处理不当，会发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。,临床表现1、尿道出血外伤后尿道外口滴血，尿液可能为血尿。2、疼痛伤处疼痛，排尿时剧痛。3、排尿困难排尿时因疼痛致扩约肌痉挛，出现排尿困难。尿道完全断裂可出现尿潴留。4、局部血肿会阴部常有血肿。5、尿外渗尿道断裂后用力排尿时，尿液渗入周围组织，形成尿外渗，可继发感染。如系开放性损伤，可致尿瘘。,诊断1、病史及体检病人有骑跨伤史，或尿道器械检查史根据典型症状及血肿，尿外渗，诊断并不困难。2、导尿导尿可以检查尿道是否连续完整。3、X线检查必要时进行尿道造影，可显示造影剂外渗及尿道损伤部位，尿道挫伤则无尿外渗现象。,治疗1、紧急处理尿道海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克治疗，尽快施行手术治疗。,2、尿道挫伤及轻度裂伤症状较轻，尿道造影无尿外渗，不需特殊治疗。必要时置导尿管引流周。3、尿道撕裂伤置导尿管引流周，不能插入导尿管者，应行经会阴尿道修补术，并留置导尿管周。病情严重者应做膀胱造瘘术。,4、尿道断裂应立即施行经会阴部尿道修补术或断端吻合术，尿道严重撕裂或断裂,会阴及阴囊部形成大血肿，可作膀胱造瘘术，也可经会阴部切口清除血肿,将尿道断端吻合，留置导尿管周。,并发症处理1、尿外渗：宜尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并做膀胱造瘘。三个月后再修补尿道。2、尿道狭窄：可经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织端端吻合。,后尿道损伤Injuryofposteriorurethra,膜部尿道穿过尿生殖膈，是后尿道最易损伤的部位。尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着于耻骨下支当挤压伤引起骨盆骨折时，骨盆骨折导致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大，耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂。,骨折端和血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。因为内括约肌完整膀胱内尿液清亮。一旦排尿就发生尿外渗，尿液浸润至膀胱周围