连续性血液净化治疗PPT课件.ppt

1,连续性血液净化治疗,.,2,内容,定义发展概况常用的治疗模式治疗原理特点适应症/临床应用肾脏疾病单纯的肾脏治疗非肾脏疾病多器官功能的支持,3,定义,“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗,BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996,4,发展概况,1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生1982年，美国FDA批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用，从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）等技术,5,随着中心静脉双腔导管在临床中的普及，又衍生出了静脉静脉血液滤过（CVVH）、静脉静脉缓慢连续性超滤（VVSCUF）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF)1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义近年来，随着新的CRRT理念的形成，CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)的命名更为合适。,6,CRRT常用的治疗模式,SCUF缓慢连续超滤slowcontinuousultrafiltrationCAVH/CVVH连续动（静）静脉血液滤过continuousvenous(arterio)-venoushemofiltrationCAVHD或CVVHD连续动（静）静脉血液透析continuousvenous(arterio)-venoushemodialysisCAVHDF或CVVHDF连续动（静）静脉血液透析滤过continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltrationCVVHFD持续静-静脉高通量透析continuousveno-venoushigh-fluxdialysisPEX血浆置换plasmaexchangePAP血浆吸附灌流plasmaabsorptionandperfusion,7,原理,8,弥散Diffusion,半透膜两侧血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，由高浓度一侧转运至低浓度一侧，最终达到相同的浓度腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜清除小分子溶质,9,血液透析hemodialysis（HD）,血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程,10,11,对流Convection,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流应用于血液滤过中清除中、小分子溶质,12,血液滤过hemofiltration（HF）,血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。,13,14,血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）,为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注,15,16,肾脏替代治疗时溶质的清除,血液透析-弥散,血液滤过-对流,S,入路,回路,透析液,H,F,S,入路,回路,滤过液,置换液,H,F,17,解读管路连接,18,动脉压PA（AccessPressure）,为血泵前压力，血泵转动抽吸血液产生通常为负压，-50至-150mmHg主要反应血管通路能够提供的血流量和血泵转动速度的关系血流量不足，负值增大,19,20,报警常见以下原因：动脉管道被夹住或扭结；导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁等；病人正在移动身体或身体被移动；血液流速太快；患者血流量不足或低血容量状态；动脉压感受器失灵,21,解读管路连接,22,滤器前压（Pre-filterPressure，PBF）,血液进入滤器时的压力，即滤器入口处血液管路内的压力测量位置在血泵之后，滤器之前，典型压力值为+100至+250mmHg血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关,23,压力值升高可能,血流量增加滤器凝血或者空心纤维堵塞回路静脉堵塞过高会导致接头崩裂出血，滤器破裂,24,解读管路连接,25,静脉压PV,为血液流回体内的压力压力值为+50至+150mmHg主要反应静脉入口通畅与否,26,27,静脉压报警常见原因,静脉管道被夹住或扭结导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁病人正在移动身体或身体被移动血液流速太快静脉压力感受器失灵,28,解读管路连接,29,滤过压差（FilterpressureDrop，PFilter）,PBFPV衡量滤器通畅状态的指标0-150mmHg为正常范围150-200mmHg属偏高200mmHg（最高限值250mmHg）以上应考虑更换配套血流速度增加，P增加血流速度一定时，P反应了滤器凝血情况,30,31,解读管路连接,32,TMP跨膜压,滤器中血液侧与超滤液侧的压力差，是滤器要完成目前所设定超滤率必须的压力差，由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用而产生，是液体移动的驱动力。根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低，正常范围0-300mmHg,33,由于血液侧压力从滤器的入口（动脉端）到出口（静脉端）是递减的，而超滤液侧压力从入口到出口也是递减的，所以跨膜压不是简单的两者相减（血液入口压力+出口压力）/2-（置换液入口压力+出口压力）/2，即滤器平均血液侧压与平均超滤液（透析液）侧压之差。计算值（PBEPV）/2-PD,TMP跨膜压,34,35,主要反应滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力血泵对血流的挤压超滤液泵的抽吸作用TMP过大滤器凝血超滤率过大，超过了滤器的性能,TMP跨膜压,36,影响跨膜压的因素包括：静脉压；滤器的选择；超滤率及时间的设置，如短时间内设置超滤量过大，易使跨膜压超过限度而报警；滤器内产生气堵现象；若抗凝药物用量不足，则易出现滤器内凝血，表现为TMP急剧上升而报警；超滤液侧压力传感器损坏。TMP最高限值通常为450mmHg，,37,38,39,40,41,CBP清除物质的范围,42,CBP清除物质的范围,43,CBP清除物质的范围,44,CBP清除物质的范围,45,各种溶质的清除机制,46,CBP的特点,血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质利于营养支持,47,置换液/透析液的标准,1.Na、CL、糖应接近生理浓度2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度3.血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度4.CRRT过程中根据血电解质、酸碱变化，及时更改配方,48,配方1Port,A组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6mlB组：5%碳酸氢钠250ml,钠：143mmol/L钙:2.07mmol/L镁:1.56mmol/L氯:116mmol/LHCO3:34.9mmol/L糖:11.8mg/L,此配方含糖量高，病人普遍容易出现高血糖。某些病人出现顽固的高血糖，即使用胰岛素泵入也不容易纠正。,49,配方2南京军区总医院,A：0.9%NaCl3000ml+注射用水820ml+5%Glucose170ml+10%CaCl26.4ml+50%MgSO41.6ml+KB：5%NaHCO3250ml,钠：140mmol/L钙:1.5mmol/L镁:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3-:35mmol/L,1.血糖容易控制,无低血糖现象。2.置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。,50,抗凝技术,51,普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性枸橼酸：络合钙离子前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集丝氨酸蛋白酶抑制剂,抗凝原理,52,肝素抗凝适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血正常、肝功能良好优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短缺点：导致或加重出血危险性高全身肝素化肝素预冲滤器和管道首剂5-10u/kg、维持剂量5-15u/h/kg凝血时间维持在正常值的140%-200%,53,低分子量肝素抗凝适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前优点：减少出血缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵具体方法20mg+NS1000ml预冲管道和滤器、首剂10-40mg维持剂量10-20mg，q4-6h监测Xa因子活性、过量可用鱼精蛋白拮抗,54,CBP时药物剂量调整,在进行CRRT治疗的过程中，对溶质的清除相当于GFR为1521ml/min时肾脏对药物的清除当Vd0.6和/或药物蛋白结合率大于80，表明药物通过CRRT清除的量很少所有应用的药物需要查阅相关资料，调整在进行CRRT治疗时药物的应用剂量,55,蛋白结合率低的抗生素容易被CRRT清除。同样，容易穿透组织且与组织结合的抗生素具有较大容积分布，CRRT清除也较少；血流速率和透析液速率的升高可改变跨膜压而增加药物的清除率。滤膜孔径大小与CRRT药物清除率成正比。,56,碳青霉烯类,亚胺培南经肾脏刷状缘细胞膜上的脱氢肽酶-I代谢，而西司他丁可以抑制此酶的作用。当亚胺培南与西司他丁以固定剂量（泰能）联合使用，70%的亚胺培南以原形从尿中排出,肾功能不全时，两药都会有蓄积。亚胺培南维持谷浓度在2mg/L左右，推荐剂量为250mgq6h或500mgq8h。相对耐药（MIC4mg/L）的病例中，可能剂量更高（500mgq6h）西司他丁肝功能不全的病人会发生蓄积，缩短给药间隔时需注意避免因蓄积而引起的不良反应,57,美罗培南1gq12h能够提供合适的谷浓度（4mg/L）。如果微生物对美罗培南高度敏感，500mgq12h的较低剂量也适用,58,头孢菌素和氨曲南均经肾脏排泄，在肾功能不全患者中有蓄积药物清除率与肾功能成比例关系，接受间歇性血液透析的病人需要延长给药间歇。CRRT对大多数药物的清除率较好，对于接受CRRT治疗的病人，需要增加给药次数来保证足够的治疗浓度。头孢吡肟对CVVHD或CVVHDF治疗者的适合剂量可达2gq12h。,59,万古霉素,万古霉素的半衰期在肾功能不全患者中明显延长，半衰期延长，到达稳态的时间也可能较长。间歇性血透很难清除掉这种复合物，但CRRT却可以有效将其去除负荷剂量为1520mg/kgCVVHD或CVVHDF治疗11.5gq24h建议通过检测血浆中万古霉素浓度,60,氟康唑80%的氟康唑以原形经肾脏排泄，肾功能不全患者可发生蓄积。CVVHD和CVVHDF对氟康唑的清除良好，相当于甚至超过肾功能正常者。氟康唑的经验性治疗剂量为：CVVHD或CVVHDF：800mgq24h；如果病原体不是克鲁念珠菌或光滑念珠菌，且氟康唑MIC8mg/L时：CVVHD或CVVHDF：400mgq24h；,61,伊曲康唑和伏立康唑伊曲康唑和伏立康唑有口服和针剂两种剂型。伊曲康唑和伏立康唑的静脉制剂中有环糊精，经肾脏清除，肾功能不全时会发生蓄积。对于CCr30ml/min的病人不建议静脉使用伊曲康唑；CCr50ml/min的病人不建议静脉使用伏立康唑；CRRT的病人都不建议静脉使用。而使用口服剂型是可行的，不需要减少口服剂量。,62,两性霉素B脂质体,两性霉素B是大分子，当与脂肪组织结合时，产物的分子量更大。它能迅速而广泛地分布于组织中，接受CRRT治疗的病人，不需要调整剂量,63,棘白菌素类,米卡芬净卡泊芬净两种药物蛋白结合率非常高，所以CRRT时无须调整药物剂量,64,CBP在ICU肾脏疾病中的应用,肾功能衰竭纠正水电解质紊乱清除小分子溶质：代谢终产物、毒物确保营养支持避免肾脏及其他脏器的进一步损害,65,CBP在ICU中非肾脏疾病的临床应用,作用明确的非肾适应证液体负荷和顽固性心衰严重电解质和酸碱紊乱挤压综合征和横纹肌溶解某些水溶性药物过量和中毒,存在争议的非肾适应证全身炎症反应综合征脓毒症和MODS重症急性胰腺炎,66,CBP在ICU非肾脏疾病中的应用,以小分子物质为清除目标，疗效肯定清除水分，维持液体平衡纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱顽固性充血性心力衰竭水溶性毒物中毒,67,CBP在ICU非肾脏疾病中的应用,以中、大分子物质为清除目标维持体液平衡改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力清除炎症介质：CRRT能清除大量炎症介质对SIRS、ARDS、MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响影响免疫应答,68,CBP时机的选择,血液净化不是单纯清除尿毒症毒素，血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治疗的前提，但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键,69,慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机,慢性肾功能衰竭患者肌酐清除率小于15ml/min即可建立透析血管通道，肌酐清除率小于10ml/min时就开始透析血液生化指标不是开始透析的唯一标准，而临床表现或并发症同样重要,70,ARF血液净化治疗时机,利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿药物治疗难以控制的高血钾;严重代谢性酸中毒;出现尿毒症严重并发症。,71,ARDS/ALI血液净化治疗时机,CRRT治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，减轻肺间质水肿清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及CO2产生等,72,病例,患者，男，61岁，2013-07-01因外伤致右上臂毁损伤就诊于上海嘉定区中心医院，查体：血压70/46mmHg，神志不清，右上臂皮肤肌肉严重撕脱伤，X片提示“右肩胛骨骨折，右肱骨上段骨折”，在全麻下行右上臂毁损伤切除术+右肩关节离断术，术后并发咳嗽咳白色痰液，伴有胸闷气促，给予对症处理效果不佳，胸片提示双肺感染，痰培养提示绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌，给予给予气管插管呼吸机辅助通气，先后予以“舒普深、斯沃、卡泊芬净”加强抗感染，效果不佳，并逐渐出现腹胀症状，07-24为进一步治疗转入我科,73,查体,双肺可闻及较多的痰鸣音以及湿罗音，双下肺呼吸音低，腹部膨隆，肠鸣音减弱，2次/分，腹壁及背部皮肤严重水肿，双下肢中度水肿，,74,入院时呼吸机参数：FiO250%，PEEP5cmH2O,主要问题：1、严重的腹壁及背部水肿2、严重的腹胀,75,腹水5cm,76,处理措施,1、继续抗感染（舒普深、威凡）2、加强脱水（白蛋白+速尿）3、胃肠减压4、生大黄粉（胃管注入+灌肠）5、芒硝外敷6、限制液体入量7、营养支持、维持内环境,77,效果,每天基本出入平衡，尿量最多3000ml,大便因为灌肠，每天都有300400ml,腹胀缓解不明显,78,07-27,凌晨3点患者出现烦躁不安，呼吸急促，末梢氧饱和度下降，听诊双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，呼吸机吸氧浓度从50%提高到80%，氧饱和度维持在95%，,79,处理,1、调整呼吸机参数，2、双侧胸腔穿刺引流、腹腔穿刺引流3、给予加强利尿、激素、吗啡4、加强微生物学培养,效果不佳，病情进一步加重，0728，患者呼吸机参数FiO2100%，PEEP12cmH2O,痰培养结果汇报：绿脓杆菌，对舒普深、特治星中敏，,80,81,处理措施,1、舒普深3g,q6h特治星4.5g,q6h2、CRRT加强脱水3、输血浆、白蛋白,82,效果,停CRRT,83,07-31,08-07,07-27,84,85,重症急性胰腺炎血液净化治疗时机,血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始CRRT治疗多数作者经验，急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗72小时,86,病例,患者男，37岁，于2011-06-04晨7时许无明显诱因出现中上腹持续性刀割样剧烈疼痛，伴腹胀、恶心，休息后无缓解，2小时就诊于浙江新安国际医院，查“血常规结果：WBC9.38109/L,N%：56.51%,血淀粉酶：1082U/L,CT:急性胰腺炎，脂肪肝”，予胃肠减压、输液（具体不详）等治疗，症状无明显缓解。6月5日复查“CT:急性胰腺炎，胰尾大量渗出”,87,2011-06-05转入嘉兴市一院，继续给予胃肠减压，抑酸，“头孢他定”抗感染，“生长抑素”抑制胰液分泌，补充白蛋白，脱水等治疗。患者腹胀加重，并出现呼吸急促，考虑并发ARDS，给予大剂量“乌司他丁”抗炎，CRRT清除炎症介质，减轻肺间质水肿，无创呼吸机辅助呼吸。患者呼吸急促稍有改善。,88,2011-06-07上午患者出现寒战高热，体温最高为40.5，并出现血氧饱和度下降，予泰能、稳可信抗感染，行经口气管插管并呼吸机辅助呼吸，后患者出现烦躁不安，人机对抗明显，予力月西、丙泊酚镇静，6月7日B超示：胰腺肿大，腹腔积液，脂肪肝。行床边B超引导下腹腔穿刺，留置引流管，引流出少量淡褐色液体，晚20时出现血压下降（具体不详），予去甲肾上腺素、垂体后叶素泵入升压，病程中患者三系均下降，予以升白细胞、加强抗感染、补充白蛋白、加大CRRT超滤量后患者氧合有所改善。,89,2011-06-08右下腹引流管可见血性引流液。查血常规：WBC：10.43109/L，N%：85.6%，PLT：33109/L。生化：血淀粉酶：340U/L,CRP：309.3mg/L,TB：86.2umol/L,DB：69.9umol/L，ALT：259U/L,AST：1110U/L,ALB:33.8g/l,Cr:198.5umol/L，PCT200ng/mL，血培养电话汇报G-杆菌，为求进一步救治转来我科。,90,发病第二天,91,2011-6-6,2011-6-9,92,CBP治疗，模式：CVVHDF（6月9日至12日）,93,每日出入量统计,94,6月12日气管切开6月12日停用镇静6月14日导管供氧患者精神状态较好生命体征基本平稳,95,挤压伤综合征血液净化治疗时机,挤压伤综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差肌红蛋白分子量17,000Da，适于对流清除在发病早期可用CRRT有效的排除血浆肌红蛋白，可以防止挤压导致的急性肾衰,96,病例,男性，28岁，患者于2011-1-2晚间22：00左右入睡，睡眠中不慎跌下床，左下肢悬挂于床沿（具体时间不详），晨6时醒来后感左下肢活动不能，感觉障碍，伴腰痛，当时未立即就医，自行上床后继续睡觉。下午家人发现患者神志淡漠，口唇紫绀，左下肢肿胀、活动障碍，遂来我院急诊。来我院后即行相关检查：头颅CT未见异常，腰椎、胸部、骨盆X线均未见异常，B超检查提示“左下肢动脉未见异常”，肌酐330umol/L，尿素氮12.6mmol/L，肌红蛋白271ng/ml，血钾6.1mmol/L，肌钙蛋白阳性。血压测不出,尿量无。,97,查体：左下肢及左侧臀部肿胀明显，痛温觉消失，左下肢肌力、肌张力0级,98,VSD负压引流,99,给予CRRT治疗,100,血常规,101,电解质,102,血气分析,103,肝肾功能趋势图,104,肌红蛋白变化图（ng/ml）,105,肌酶趋势图,106,107,心力衰竭血液净化治疗时机,单纯水潴留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰对各种病因引起心肌病变的心衰患者，有明显的水储留，药物治疗不敏感，开始透析时机应该早于通常的慢性肾功能不全选择对血流动力学影响较小的血液净化方式,108,MODS血液净化治疗时机,多器官功能不全