中医骨伤科学股骨头缺血性坏死.ppt

股骨头缺血性坏死,股骨头缺血性坏死,概述,病因病理,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,预后康复,股骨头缺血性坏死（IschemicNecrosisoftheFem-oralHead，INFH）又称股骨头无菌性坏死，是指由于不同的病因，导致股骨头血液循环障碍，引起以骨细胞为主的股骨头内活性成分坏死为主要病理改变的一种疾病。,概述,发病机制研究假说较多，但无一种能完全解释股骨头坏死的整个发生和发展过程，其治疗尚无行之有效的预防和早期治疗方法，中医药对其有积极作用。,世界骨科领域三大难题之一，临床常见，发病率呈逐年上升趋势；,好发于20-50岁的中青年，男性多见。患者髋关节疼痛，行走困难，丧失劳动能力；,早期诊断与治疗十分困难。,致残率高，严重影响生活质量，给家庭和社会带来严重经济和精神负担；,股骨头缺血性坏死早期诊断困难的原因,发病后相当时间缺少症状；,早期疼痛可远离髋关节；,原有疾病干扰；,X线片难以显示早期坏死。,中医病因病机,INFH属中医学“骨痹”、“骨蚀”范畴。,创伤后骨断筋伤，气滞血瘀，脉络瘀阻，骨失濡养；,肾阴不足，肾水亏乏，水不胜火，热伐其精，髓减骨枯，或肾阳不足，失却温煦，肾不主骨，髓失所养。,平素嗜酒，过食肥甘或长期服用激素，或内积宿疾，致湿热蕴结，脉络堵塞，筋骨失养；,病因,创伤性因素,非创伤因素,皮质激素,其他因素,Gaucher病,股骨颈骨折,髋臼骨折,髋关节脱位,血友病,妊娠,避孕药物,酒精中毒,减压病,辐射损伤,镰状细胞病,脂肪代谢紊乱,易栓症和低纤溶,股骨头骨折,股骨头的解剖与血供,支持带血管,圆韧带血管,髓腔内滋养血管,发病机制,骨细胞受损学说,脂肪栓塞学说,骨内高压学说,骨质疏松学说,血管内凝血学说,小血管病变学说,创伤性坏死发病机制,股骨颈骨折,髋关节脱位,股骨头骨折,髋臼骨折,股骨头血供中断,股骨头坏死,髋关节囊内压增高,髓内出血,加重坏死,长期大量应用激素、酒精,骨内压增高,病理变化,脂肪代谢紊乱,对股骨头骨细胞直接细胞毒作用,脂肪栓塞脂肪细胞肥大、增多,脂肪细胞拥挤,骨细胞损害,静脉回流受阻,骨细胞代谢障碍,脂肪细胞肥大,骨细胞抑制,骨坏死,股骨头坏死发展过程,正常,缺血坏死,塌陷,骨性关节炎,病理改变,第二阶段,第一阶段,骨组织和骨髓内细胞坏死细胞核固缩、破裂、溶解骨陷窝空虚，骨小梁细小小血管坏死，骨髓充血水肿股骨头无形态改变,修复与破坏交替进行小血管与成纤维细胞增生肉芽组织侵入坏死骨髓内坏死区与正常骨髓交界处有一条硬化带；以骨吸收破坏为先导，出现缓慢的爬行替代过程,骨缺血性坏死,骨坏死后的修复反应,股骨头缺血性坏死的范围,局部坏死：1/3,大部坏死：2/3,全头坏死：2/3,股骨头坏死的部位,内侧部坏死,外侧部坏死,顶中部坏死,中央部坏死,临床表现,症状,体征,化验检查,影像检查,1.多见于20-50岁青壮年男性，起病缓慢，发病初期可无明显症状，易漏诊和误诊；,2.多数患者有长期服用激素史、酗酒史及股骨头缺血性坏死发病相关因素病史；,3.早期髋部轻度疼痛，关节活动正常或轻度受限，双髋受累者可达40-80；,5.晚期骨关节炎症状。,4.继而疼痛加重，跛行，髋关节功能障碍，屈曲、内收挛缩，外展、内旋受限，肌肉松软无力；,股骨头缺血性坏死的症状,主要体征,腹股沟中部及髋关节周围压痛；,髋关节功能受限，尤以外展、内旋为甚；,“4”字试验阳性；,托马斯征（Thomas）阳性；,全登兰堡征（Trendelenburg）阳性；,影像学诊断,X线诊断,CT诊断,MRI诊断,核素骨扫描,X线诊断,X线摄片是最常用、最简单、最直观、最廉价的诊断手段；,X线片能大致反映坏死范围、部位；塌陷范围、程度；推测软骨状态；判断增生程度、头臼关系；动态X线片能反映坏死转归趋势；,确定手术方案、鉴别诊断的主要依据，评价疗效的重要手段；,摄片要求：清晰、双髋正、蛙位；,缺点：早期坏死敏感性差。,股骨头坏死X表现分期,期-软骨下溶解期：股骨头外形正常，仅在某些区域（负重区）软骨下出现囊性变或“新月征”。,期-股骨头坏死期：头外形尚正常，在头的外方或外上方及中部可见密度增高区，周围有时出现硬化带。,期-股骨头塌陷期：头部出现阶梯状塌陷或双峰征，软骨下有细微骨折线，负重区变扁，并有周围骨质疏松现象。,期-股骨头脱位期：坏死区继续向内下方发展，头扁平、增生、肥大，可向外上方脱位，关节间隙狭窄，髋臼边缘增生硬化，即骨关节炎。,临床分期,1973年，Marcus分为6期；,1977年，Ficat和Arlet提出4期分类体系；,1979年，Pennsylvania大学制定了一个股骨头坏死评估和区分的定量体系；,1984年，Steinberg分为6期，可正确评估疾病的进展或消退；,1992年，ARCO建议4期新的国际分期方法。,Ficat分期,期,A期,B期,期,期,国际骨循环研究会建议分期法,1992年国际骨循环研究学会（AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO）以Ficat与Arlet的4期分类法为基础，参阅Steinberg法对病变进行定量计算，结合日本学者对病变部位及范围的确定，建议一个新的国际分期方法：,期：骨扫描和（或）MRI异常，按病变部位分内侧、中央、外侧A-轻度（15的股骨头受累）B-中度（1530）C-重度（30）,国际骨循环研究会建议分期法,期：X线片股骨头模糊、囊肿形成、骨质疏松和硬化改变，X线片及CT无股骨头塌陷，髋臼正常，骨扫描及MRI均有异常，按病变部位分内侧、中央、外侧A-轻度（15的股骨头受累）B-中度（1530）C-重度（30）,国际骨循环研究会建议分期法,期：软骨下塌陷（新月征），按病变部位分内侧、中央、外侧A-轻度（15的关节面）或股骨头塌陷2mmB-中度（1530）或股骨头塌陷24mmC-重度（30）或股骨头塌陷4mm,期：X线片关节面塌陷，关节间隙狭窄，髋臼缘硬化、囊肿形成、骨赘增生按病变部位分内侧、中央、外侧,INFH的临床诊断,病史,症状,体征,影像学,实验室检查,股骨头缺血性坏死的早期诊断,对长期服用激素者应定期作MRI或ECT检查直至停药后至少一年以上；,对一侧股骨头坏死者，另一侧应高度怀疑，并作相应检查；,早期诊断是治疗的关键，CT、MRI、同位素骨扫描为早期诊断带来可能；,1.恢复正常行走后再次疼痛,2.X线片显示股骨头密度持续增高,3.内固定术后3月ECT检查股骨头呈现“冷”区,对成年男性发生髋、膝疼痛，如有酗酒史，必须排除股骨头坏死，及时作X线及MRI或ECT检查；,对股骨颈骨折愈合后患者，有下列表现者，应警惕发生股骨头坏死：,股骨头缺血性坏死的早期诊断,实验室检查血脂增高。,INFH的鉴别诊断,强直性脊柱炎,髋关节骨性关节炎,髋关节结核,腰椎间盘突出症,类风湿性关节炎,髋臼发育不良,肿瘤,男30岁双股骨头坏死,女67岁双髋原发性骨性关节炎,INFH的治疗,治疗原则,病因治疗,中药治疗,辅助治疗,手术治疗,牵引治疗,综合治疗,INFH的治疗原则,改善股骨头的血液循环，保留或挽救髋关节功能；,预防为主，早发现，早诊断，早治疗，防止髋关节致残；,早期解决血液循环障碍，促进骨坏死修复；,中期防止塌陷，保留髋关节功能，防止骨关节炎发生；,晚期纠正塌陷和增生变形，重建髋关节功能。,治疗存在的误区,对所有患者一律采用保守治疗，使许多患者失去获得更好疗效的机会；,把疼痛暂时缓解，功能改善作为疗效主要依据；,对中晚期患者，轻率采用人工关节置换术。,中药治疗,中成药,辨证论治,气滞血瘀,痰湿阻闭,肝肾不足,中药热敷,健骨片,生骨再造胶囊,仙灵骨葆,辅助疗法,祛除病因,限制负重,手法按摩,针灸治疗,牵引疗法,手术治疗,髓芯减压术,植骨术,股骨上端截骨术,表面置换关节成形术,全髋关节置换术,自体骨髓细胞移植术,其它,预后与康复,髋关节部因创伤骨折后