试讲侧枝循环不良PPT课件.pptx

人生的分水岭,.,张某某，79岁，男性,一般情况及既往史,因“发作性左侧肢体无力1天”2017-4-27日入院。既往史：脑梗死病史，遗留口角左偏；高血压8年，口服替米沙坦控制血压，自诉血压控制可、糖尿病病史20余年，皮下注射胰岛素，血糖控制欠佳，一侧肾萎缩病史。,张某某，79岁，男性,示齿口角向左侧歪斜（既往遗留体征），左侧肢体肌力V-级，腱反射对称存在，感觉及共济未见阳性体征，病理征未引出。,神经系统查体:,院前检查及诊断,头颅CT：提示双侧脑梗死。诊断：急性脑梗死2型糖尿病高血压病3级很高危高脂血症,定位,左侧肢体肌力减弱定位右侧皮质脊髓束结合影像综合定位：右侧大脑半球血管定位：右侧颈内动脉系统,老年男性，急性起病,既往糖尿病、高血压,神经系统局灶功能缺损体征,缺血性脑血管疾病,头颅CT无出血灶,病因分型：大动脉粥样硬化型,入院后检查,低密度脂蛋白：3.48mmol/L，肌酐：112umol/L凝血、血常规、抗核抗体、抗心磷脂抗体未见异常指标超声心动图：舒张功能降低，左室射血分数70%。动态心电图：窦性心律，平均心率64次/分。,颈部血管超声,右侧锁骨下动脉起始段硬化斑，左侧椎动脉血流阻力升高，双侧颈动脉硬化，右侧劲动脉窦部-颈内动脉血流频谱异常（冲击样血流频谱），中重度狭窄可能。,头颅核磁（2017年5月4日）,双侧基底节、丘脑、额、顶枕异常信号：缺血、梗塞灶并右枕少量出血，建议复诊。（右额枕新发病灶）,分水岭梗死,两条或两条血管以上脑供血系统的交叉区域，因其供血单一，侧支循环不丰富，容易发生梗死，占中风10%。,分水岭梗死临床和影像分型,12,皮质下上型,皮质下外型,皮质下下型,ACA及MCA，楔形,PCA及MCA，楔形,ACA、PCA及MCA与深穿支，位于侧脑室体部外上方、半卵圆中心、放射冠，病灶呈串珠样、线样,分水岭梗死病因,服用降压药物,颈动脉重度狭窄,完善检查：1.头颈部CTA评估血管情况2.动态血压监测,颈部CTA(2017-5-7),1.颈部血管符合动脉硬化改变。2.右侧颈内动脉闭塞。3.左侧锁骨下动脉近段、右侧椎动脉开口、左侧颈外动脉开口重度狭窄。4.右侧锁骨下动脉近段、右侧颈外动脉中度狭窄。,头部CTA(2017-5-7),1.头部血管符合动脉硬化表现。2.右侧大脑前A1段纤细（前交通开放）。3.右侧颈内动脉闭塞（后交通动脉开放）。,分水岭梗死病因,服用降压药物,颈动脉重度狭窄,调整治疗：双抗+强化降脂,平均血压：138/70mmhg,5月24日头颅核磁（患者再次出现左侧肢体无力，复查头MRI）,右颞、双侧小脑、丘脑、额、顶枕异常信号：缺血、梗塞、软化灶，建议复诊。（右侧额颞枕顶新发病灶）,分水岭梗死病因,服用降压药物,颈动脉重度狭窄,双抗+强化降脂+停用降压药物,最低血压87/40mmhg,2017年6月患者再次出现发作性头晕伴左侧肢体无力症状,头颅核磁：右额部分病灶新发。,治疗方案,停用降压药物,双联抗板治疗,？,丁苯肽氯化钠注射液：开放侧枝循环、促进血管新生，改善微循环,治疗方案：双抗+扩容+强化降脂+丁苯肽氯化钠注射液,思考,该患者病因？他人生的分水岭从何时开始？我们还能做些什么？,张某79岁男性反复左侧肢体无力,头核磁右侧额叶新发梗死治疗：双抗+强化降脂,转归,额叶新发梗死治疗：双抗+强化降脂+停用降压药物+丁苯肽注射液,2017-5-24日头颅核磁提示右侧额、颞、枕新发病灶治疗：双抗+强化降脂+停用降压药物,2017-6,未再出现左肢无力,思考,该患者病因？低灌注+侧枝循环不良他人生的分水岭从何时开始？,突发头晕伴行走不稳3天（2016-8）,MRA(2016-08-02),当时治疗方案：硫酸氢氯吡格雷50mgqd+阿托伐他汀20mgqn,思考,该患者病因？低灌注+侧枝循环不良人生的分水岭从何时开始？2016年8月我们还能做些什么,危险因素控制：戒烟、限制饮酒、控制体重、体育锻炼等药物治疗：控制血压、血糖、低密度脂蛋白胆固醇.,分水岭治疗原则,寻找病因（检查评估）扩充血容量,纠正低血压,如果脑动脉重度狭窄，不宜将血压降至过低如微栓子机制为主，大多是动脉粥样硬化易损斑块引起的动脉栓塞，需要稳定斑块对于狭窄程度达70-90%的患者建议行颈内动脉内膜切除术，对于严重症状性颈动脉狭窄且狭窄处于手术不能达到部位的患者，应行经皮腔内血管成型术或支架置入术,缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值,丁苯肽氯化钠注射液,多年基础和临床研究显示：恩必普可改善侧支循环,开放二级侧支循环,临床研究得到验证,建立三级侧支循环,多年基础和临床研究证实：恩必普可改善微循环,保护血管结构完整,改善血管内皮细胞的功能,多年基础和临床研究证实