蛛网膜下腔出血专家共识ppt课件.ppt

1,NCS蛛网膜下腔出血专家共识,.,2,3,再出血的预防,如果可能和允许，应尽早进行动脉瘤修复手术以预防再出血HighQualityEvidence;StrongRecommendation动脉瘤修复前应尽早，短疗程抗纤溶治疗(诊断后立即使用，持续到动脉瘤修复手术前或者症状发作LowQualityEvidence;WeakRecommendation延迟（症状发作48h后）或者延长（3d），再出血的风险已经显著降低，抗纤溶治疗会增加药物不良作用，应当避免HighQualityEvidence;StrongRecommendation,4,再出血的预防,存在血栓危险因素的患者，抗纤溶治疗为相对禁忌症ModerateQualityEvidence;StrongRecommendation抗纤溶治疗时应该密切筛查深静脉血栓ModerateQualityEvidence;StrongRecommendation血管内治疗动脉瘤之前2h应该停止使用抗纤溶治疗VeryLowQualityEvidence;WeakRecommendation,5,再出血的预防,当CTA（高质量）和DSA都可进行的话，如果没有计划进行血管内治疗，优先选择CTA进行检查VeryLowQualityEvidence;WeakRecommendation动脉瘤没有处理前，应该治疗过度升高的血压。平均动脉压6.4s和CTA异常可以预测DCILowqualityevidenceweakrecommendationEEG,PbtO2,CMD等可以用于DCI生理学监测Lowqualityevidenceweakrecommendation,20,DCI干预的时机,高危患者如果临床高度提示DCI，CTA/CTPorDSA已经发现血管痉挛或者DCI,这时应该进行内科治疗Moderatequalityevidence-strongrecommendation不明原因的神经功能恶化，如果打算进行血管内治疗，应该尽早DSA检查Moderatequalityevidencestrongrecommendation镇静或者分级不良的SAH者，往往难以发现临床恶化，这时可以选择TCD、持续EEG、PbtO2和/或CMD监测血管痉挛和DCILowqualityevidence-weakrecommendation选择性进行CTP/CTAorDSA可以提供额外的信息Lowqualityevidenceweakrecommendation,21,DCI的血流动力学管理-血容量（动脉瘤已经处理）,维持正常血容量，而不是诱导性高血容量moderatequalityevidence,strongrecommendation其他治疗措施实施前，应该考虑盐水输入以增加缺血区域的moderatequalityevidence,weakrecommendation,22,DCI的血流动力学管理-血压（动脉瘤已经处理）,临床怀疑DCI者，应该进行诱导性高血压试验moderatequalityevidence,strongrecommendation选择何种血管升压药物应该基于该药物的药理学特性比如收缩力和心动过速moderatequalityevidence,strongrecommendation诱导性高血压应当遵循逐渐升高的原则，同时评估不同MAP水平的神经功能，以选择合理的血压水平poorqualityevidence,strongrecommendation使用尼莫地平过程中出现低血压，应该调整用药的时间间隔，降低使用剂量。如果出现持续性低血压应该停止使用尼莫地平lowquality,strongrecommendation,23,DCI的血流动力学管理-收缩力（动脉瘤已经处理）,如果升压治疗不能够改善DCI，应该试验性使用增加心肌收缩力的药物lowqualityevidence,strongrecommendationB-2受体激动剂如多巴酚丁胺可以降低MAP，这时需要增加升压药物的剂量highqualityevidence,strongrecommendation机械性增加心输出量和动脉血流量（如主动脉球囊反搏）也是有效的lowqualityevidence,weakrecommendation,24,DCI的血流动力学管理-血液稀释（动脉瘤已经处理）,不推荐进行血液稀释治疗，除非合并红细胞增多moderatequalityevidence,strongrecommendation,25,DCI的血流动力学管理（动脉瘤没有处理）,未处理动脉瘤合并DCI时，可以考虑谨慎升压治疗改善脑灌注，但要平衡其风险和获益weakqualityevidence,strongrecommendation如果未处理的动脉瘤为此次SAH的非责任动脉瘤，这不影响患者的血流动力学管理moderatequalityevidence,strongrecommendation,26,DCI的血管内治疗,血管痉挛相关DCI者可以动脉内给予血管扩张药物和/或血管成形术moderatequalityevidence-strongrecommendation对于存在缺血症状而又无法耐受内科治疗者可以选择血管内治疗，但是目前还不清楚其时机和必要条件。确切的治疗时机是受多种因素影响的，如血流动力学治疗的效果、患者的耐受能力、以前存在血管狭窄的证据以及患者或者家属的意愿moderatequalityevidencestrongrecommendation不推荐常规预防性血管成形术HighqualityEvidenceStrongRecommendation,27,贫血和输血,应该尽量降低血液的丢失lowqualityevidence,strongrecommendation内科患者的输血标准不适合SAH者。RBC输注以维持血红蛋白810g/dlmoderatequalityevidence,strongrecommendation存在DCI风险的患者，维持较高的血红蛋白是合理的，但是现有的研究还不清楚这种情况下输血是否有效。noevidence,strongrecommendation,28,低钠血症的管理,治疗低钠血症时，不推荐限制液体的摄入weakqualityevidence;strongrecommendation早期给予氢化可的松或者氟氢可的松可以防止尿钠的排出，防治低钠血症moderatequalityevidence;weakrecommendation低浓度的高张盐水可以用于纠正低钠血症verylowqualityevidence;strongrecommendation血管加压素受体拮抗剂治疗低钠血症时，要警惕容量不足weakqualityevidence;strongrecommendation应该限制经过静脉和胃肠道摄入自由水verylowqualityevidence;strongrecommendation,29,内分泌功能,对血管升压药物无反应者，应该考虑下丘脑功能障碍。但最佳的诊断方法还不清楚moderatequalityevidenceweakrecommendation不推荐急性SAH者使用大剂量激素highqualityevidenceweakrecommendation存在低血容量和低钠血症的急性SAH患者，可以考虑使用盐皮质激素进行激素替代治疗moderatequalityevidenceweakrecommendation对诱导性高血压治疗血管痉挛无反应者，可以考虑使用应激剂量的皮质激素进行激素替代治疗weakqualityevidenceweakrecommendat