肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养.ppt

1,一.营养风险筛查与评估NutritionRiskScreeningandEvaluation二.营养支持治疗应选择哪些病人？WhoshouldbeConsideredforNutritioncare?三.肠内营养与监测ENandNutritionSurveillance四.营养序贯治疗优化术后早期肠内营养EarlyEnteralNutritionOptimizedbySequetialTherapy,2,营养支持的作用和地位,现代外科领域的重要进展：麻醉复苏、营养支持、肿瘤根治、器官移植.40多年来，肠外肠内营养支持技术挽救无数肠功能衰竭病人生命，外科领域不断挑战极限、创造奇迹。,3,近40年营养支持发展的四个阶段,20世纪70年代:“当病人需要营养时,首选静脉营养”1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”；20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养”；20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用时，使用它”21世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用”-黎介寿院士“临床营养支持的发展趋势”-李宁于健春临床肠内营养支持治疗2011版,4,Patientsatriskformalnutrition,GIcancers,Surgical,GeneralMedical,Organtransplant,COPD,Orthopedicsurgery,Elderly,DelmiMetal.1990.Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal.2001.Lancet358:1487-1492;LawsonRMetal.2003.ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal.2002.JGenInternMed17:923-932;ReillyJJetal.1988.JPEN12:371-376;McCormicketal.2003.IrMedJ96:140-142.,5,营养不良主要原因Malnutrition=nutritiondeficiency+inflammationincreasing,食欲下降；消化、吸收功能受损；分解代谢创伤、手术、感染等；合成代谢蛋白质合成,6,分解代谢和能量摄入不足时：,1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。2.糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。3.体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。,7,营养不良分类和特征,1.成人消瘦型营养不良(Adultmarasus)：能量缺乏型-人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2.低蛋白血症型营养不良(Hypoproteinmalnutrition)蛋白质缺乏型-水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3.混合型营养不良(mixedmalnutrition):蛋白质-能量缺乏型兼两种特征,较严重、预后差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,8,创伤、急性疾病致营养不良,9,1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。2001，3416,危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF),谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速,交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放),促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素),高分解代谢状态(体温增加，分解代谢合成代谢),创伤、感染(细菌、内毒素),糖原分解加速糖异生增强糖利用减少,脂肪动员加速游离脂肪酸氧化、周转增加,危重症时机体分解代谢增强,10,人体组成研究：20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。（HillGL.JPEN1992）,营养不良后果,11,营养不良增加个人和财政费用支出Malnutritionincreasescostsbothpersonalandfinancial,SlowerhealingReducedimmunefunctionMorecomplicationsIncreasedmorbidity/mortality,LongerLOSHighercostsofcare,感染并发症增加伤口愈合延迟胃肠道功能受损住院时间延长医疗费用增高死亡率增加,12,一.营养风险筛查与评估NutritionRiskScreeningandEvaluation,13,常用评价工具,主观全面评定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足微型营养评定（MiniNutritionAssessment，MNA）适合发现65岁以上严重营养不足的患者营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查欧洲营养风险筛查（NutritionRiskScreening2002NRS2002）适用于成年或老年住院病人,14,NRS2002评分（NutritionRiskScreening2002）,营养风险NutritionRisk:目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。2003ESPEN颁布营养风险筛查指南（NutritionRiskScreening2002isbasedonaninterpretationofavailable128randomizedclinicaltrials）适用于成年或老年住院病人;NRSScoreor=3,病例中应包括营养治疗计划。,15,Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrialsJENSKONDRUP,*HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,yOLEHAMBERG,zZENOSTANGAANDANADHOCESPENWORKINGGROUP1ClinicalNutrition(2003)22(3):321336,16,简单、快速，繁忙医护人员实用。多数筛查工具重视四项基本问题：近期体重下降近期进食量目前体质指数疾病严重程度或预测其它营养不良风险,筛查Screening,17,营养风险筛查NutritionRiskScreening2002（NRS2002),第一步Step1:初筛InitialscreeningBMI5%或轻度髋关节骨折、1分本周进食量5%中度腹部大手术、脑卒中、或BMI18.5-20.5+影响全身状况严重肺炎、恶性血液病2分或进食量为正常量25-50%2分重度1个月体重下降5%(3个月15%)重度脑外伤、骨髓移植或BMI10)3分或进食量为正常量0-25%3分Score:+Score:=Totalscore:年龄70岁:总分+1分最高=7分总分=3分病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。总分28kg/m2,营养不足30%)营养正常(体重为理想体重+/-10%)BMI20-30%)超重(体重10-20%理想体重)BMI17-18.5kg/m2BMI25-29.9kg/m2(24-28kg/m2)轻度度营养不足(体重下降10-20%)肥胖(体重20%理想体重)BMI30kg/m2(28kg/m2)(陈春明中国营养学会标准2004年),24,Serumalbumin(normal3.4to5.0mg/dL)Prealbumin(normal17to42mg/dL)Transferrin(normal252to429mg/dL)HemoglobinM=12.5to17.1g/100mLF=11.4to15.1,根据化验值判断的营养风险因素Riskfactorsaccordingtolaboratoryvalues,BruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206.,HematocritM=37.2to50.3%F=34.4to44.5%Lymphocytecellcount2,000-3,500/mm3(20to40%total)Whitebloodcellcount5to10,000/mm3,25,蛋白水平与营养不良程度,检测指标半衰期正常轻度中度重度白蛋白21days3.5-5.02.8-3.52.1-2.72.1Albumin(g/dL)转铁蛋白8-9days200-400150-200100-150/=3分4.结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人,35,肠内营养应用的禁忌,肠内营养应用的禁忌麻痹性肠梗阻恶心、呕吐无法用药物控制严重短肠综合征实施肠内营养失败手术后持续肠梗阻高流量近段肠瘘严重胃肠道出血严重胃肠道吸收不良无法置胃肠营养管营养不良病人预计营养需求少于5-7天或7-10天即可满足营养需求有创性的营养介入不能保证病人安全和预期效果MarianM.ApockekGuidetoEnteralNutrition.AmericanDieteticAssociation;2005:1-25.,36,肠内营养的重要生理作用机制,维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险,进食/肠内营养维持完整肠功能作用,7080%的主动免疫组织位于肠相关性淋巴组织(GALT)内,37,进食或肠内营养优点：保护肠粘膜屏障,局部肠粘膜营养作用:促进肠粘膜上皮细胞生长与功能；促进胃肠激素分泌：促肠粘膜细胞生长激素，类胰岛素作用Incretin刺激胃肠液分泌：唾液、胰液和小肠液-肠腔内体液免疫系统供养保护性菌群或从外界补充益生菌(probiotics)，刺激其生长，保护肠粘膜屏障。-手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗(抗生素及化疗药等)、缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少。,38,肠粘膜屏障,机械屏障结构和功能完整的肠黏膜上皮及细胞间的紧密联接构成免疫屏障肠系膜淋巴结和肝脏Kupper细胞及浆细胞分泌性抗体(sIgA)构成生物屏障肠道内正常菌群对外袭菌的定植抗力及菌群聚集构成化学屏障肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道寄生菌产生的抑菌物质共同构成,39,肠内营养的优点,肠粘膜屏障的保护作用增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率避免了PN相关并发症,减少医疗费用(导管性脓毒症、肠粘膜屏障损害),40,肠内营养的优越性(ENvs.PN),更符合生理减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖）保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持肠屏障功能和完整性降低肠通透性及肠道细菌移位，维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。降低并发症、住院时间、医疗费用。,41,肠内营养制剂分类,家庭匀浆膳制剂标准聚合物制剂（整蛋白型）要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）特殊疾病型制剂,42,肠内营养的分类与选择,-均衡、不均衡、特殊（治疗型）肠内营养,43,均衡的肠内营养(BalancedEN),1.非要素肠内营养(Non-elementalEN)(1)匀浆肠内营养(HomogenizedEN)天然食品，价格低廉，种/量可变；易污染、沉淀。(2)整蛋白为氮源的肠内营养(Intactprotein-baseEN)安素(Ensure,AbbottLaboratories,USA):-酪蛋白为氮源基础。能全力(500ml/瓶):（Nutricia)能量密度0.75,1.0,1.5Kcal/ml;整蛋白+六种膳食纤维;较低渗透压180mOsm/L.,44,2.要素肠内营养(ElementalEN)(1)氨基酸为氮源的肠内营养(Aminoacids-baseEN):不需消化、直接吸收。适用于胃肠消化功能障碍者。如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、晚期肿瘤不全肠梗阻等。Elental爱伦多(AjinomotoInc.Japan)Vivonex维沃(Nestle,USA)低脂配方.（2）水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-baseEN)：稍加消化、即可吸收。适用于胃肠消化功能不全者。Pepti-2000LF百普素(Nutricia,Holland),410mosm/L.百普力(500ml/瓶)400mosm/L,短肽和游离氨基酸，低脂配方(50%MCT,50%LCT),45,特殊疾病的肠内营养制剂,1.先天性代谢缺陷病用肠内营养:无苯丙氨酸；低BCAA；无组氨酸。2.肝功能衰竭用肠内营养:Hepatic-Aid,14种AA,BCAA含量高,苯AA、蛋AA低。3.肾功能衰竭用肠内营养:Amin-Aid.,8种必需氨基酸及组氨酸。,46,4.创伤感染用肠内营养:Traumacal,Traum-AidHBC,Stresson(士强),GLN-supplemented.5.呼吸功能衰竭用肠内营养:Pulmocare（益菲奥）液体：低糖、高脂肪。6.糖尿病用肠内营养:Glucerna（益力佳),Fresubindiabetes(瑞代),Diason(康全力）7.免疫营养用肠内营养:Impact(印沛),Supportan(瑞能)。8.老年痴呆症用肠内营养,47,(二)肠内营养支持的途径,1.经口/鼻胃途径;2.经鼻十二指肠;3.经鼻空肠;4.胃造口置管;5.空肠造口置管/穿刺置管6.经皮内窥镜下胃穿刺置管（PEG，PercutaneousEndoscopicGastrostomy),48,肠内营养管饲途径分两大类,无创的置管技术:主要是指经鼻胃途径放置导管，（根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中）有创的置管技术:根据创伤大小，分为：1.微创（内镜协助，如PEG）2.外科手术下的各类造口技术,49,喂养途径：经口/经鼻管饲/造口管饲,经鼻管饲,造口管饲,50,肠内营养支持的管理与监测-评价疗效降低并发症,导管位置,避免感染、堵塞、脱出肠内营养输注系统及泵的监护体液平衡等监测:每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测必要时氮平衡监测。必要时腹部肝胆超声检测。,51,肠内营养支持的并发症,胃肠功能障碍：食道返流、胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘，肠扭转或肠梗阻感染性并发症：误吸性肺炎、导管相关感染代谢性并发症：高血糖、电解质紊乱、淤胆机械性并发症：PEG穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘、导管移位、堵塞、脱出,52,肠内营养常见并发症的处理,浓度:稀释达渗透压;速度:控制输注泵速率(鼻）胃营养管50-120ml/hr（鼻）空肠营养管20-80ml/hr温度:30-40oC洁净度:洗手、器具卫生定时冲洗管道和营养袋避免抗菌素过度使用适应度:根据病情及胃肠功能,选择合适剂型,注意事项-把握度:,53,腹泻或便秘的处理,先除外机械性肠梗阻、严重低蛋白血症调整合适剂型（整蛋白、短肽或氨基酸型）-特殊剂型：糖尿病型、老年痴呆型3.控制输注泵速率、管道温度4.添加药物：膳食纤维、谷氨酰胺、益生菌、胃肠动力药、通便药，消化酶（胰酶）5.水、电解质、消化液回输,54,肠内营养输注泵的优点,避免肠内营养液输注过快或过慢;避免血糖过高或过低,影响营养物质吸收利用.有效减少胃和食管不适发生;为吸收能力受限病人提供最大程度的营养支持.显著增加安全性，降低肠内营养输注并发症:腹泻,低血糖,恶心,呕吐,返流,吸入性肺炎,导管堵塞,55,四.围手术期肠内营养研究-序贯治疗优化手术后早期肠内营养EarlyEnteralNutritionOptimizedbyParenteralandEnteralNutritionwithSequetialTherapy,56,围手术期肠内营养治疗存在分歧,-应用必要性Why？-时机与耐受性When？-途径与方法Route?-营养制剂What?-临床疗效ClinicalEffect?-社会效益Costeffect?,57,PatientswithbenifitsfromNutritionsupporttherapy循证医学：营养支持治疗使营养不良病人获益EvidencebasedonClinicalandresearchfor30years,肠外营养(PN)-严重胃肠功能障碍病人主要治疗手段增加肠道通透性、炎症反应、血糖、代谢相关并发症及医药费用肠内营养(EN)：1.维持肠黏膜细胞结构与功能的完整：减低肠通透性增高及细菌移位预防肠道菌群失调，减少感染等并发症2.促进术后胃肠功能恢复：降低炎症应激反应增加蛋白质合成3.降低医药费和住院费用,58,于健春1韦军民2段学宁3张忠涛4唐云5韩少梅6康维明1肖刚2赵建新3葛志成4吴欣5许彤6马志强1柳欣欣11中国医科学院北京协和医院普外科2卫生部北京医院普外科3北京大学医学院第一附属医院普外科4首都医科大学附属北京友谊医院普外科5解放军总医院(301)普外科6中国协和医科大学基础所统计教研室,Multiple-CenterRandomizedClinicalTrial（RCT)多中心、随机、开放、平行对照临床研究:,围手术期肠内营养支持对胃肠手术病人血糖及营养状况的影响TheEffectandSafetyofPerioperativeEnteralNutritiononGlycemiaandNutritionStatuesofthegastrointestinalsurgerypatients,59,研究目的,围手术期肠内营养TPF-DM与TPF对胃肠手术病人(n=240)血糖、营养状况、并发症；安全性及耐受性,60,营养支持方案,61,多中心研究结论:,手术创伤引起血糖升高,与年龄相关;围手术期肠内营养(含膳食纤维、单不饱和脂肪酸)1.减轻胃肠手术病人应激性高血糖，不需胰岛素治疗;2.促进蛋白合成效率、维持营养状况,不需血制品输入；3.80%病人围手术期肠内营养耐受性良好；术后第5天达全量;4.安全、有效、经济、可行。,62,整蛋白型肠内营养20%病人术后不耐受？,63,手术后早期肠内营养(EEN)临床研究,胃肠手术后早期可降低胃动力及胃肠激素分泌1低剂量肠内营养加上肠外营养可获益2少量低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠粘膜完整性32009ESPEN报告长期低热卡增加危重病人死亡率ESPEN指南建议：1.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN（A）2.危重病患者EN不能达到营养需要量，应考虑PN支持或肠内外营养联合应用（ENPN）（B）危重病患者急性应激期营养热量目标20-25kcal/kg.d应激与代谢状态稳定，能量适当增加25-30kcal/kg.d（D）,张群于健春等肠内肠外营养对胃大部切除术后患者胃肠激素及胃动力的影响中华外科杂志2006；44（11）：728-7322.SaxHC,IlligKA,RyanCK,etal.Low-doseenteralfeedingisbeneficialduringtotalparenteralnutrition.AmJSurg1996171,587590.3.OmuraK,HiranoK,KanehiraE,etal.Smallamountoflow-residuedietwithparenteralnutritioncanpreventdecreasesinintestinalmucosalintegrity.AnnSurg2000231,112118,64,胃肠手术后肠内营养序贯疗法,提出：北京协和医院外科多年临床经验与研究凝练肠外肠内营养序贯治疗优化术后早期肠内营养于健春手术后早期肠内营养序贯疗法中华临床营养杂志2011；June,19(3)：146-149目标：适应胃肠道手术后早期胃肠功能特点，增加胃肠手术后肠内营养耐受性及效果，减少浪费内容:术后肠外营养3天+早期肠内营养（术后第1天开始）1.术后1-3天氨基酸为氮源的肠内营养制剂（逐天增速、增量）2.术后第4天短肽为氮源的肠内营养制剂；（术后1-4天肠内营养提供热量不足部分由肠外营养补充）3.术后5-7天完全整蛋白型肠内营养制剂，（停用肠外营养）,65,序贯疗法（sequentialtherapy，SAT）,最早是20世纪80年代抗菌药物的新型治疗用药模式对急性或中、重度感染住院的病人，先胃肠外给药（多为静脉给药），待到临床症状或体征有明显改善后（一般需35天）,及时改为口服给药的治疗方法。抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，或同级抗菌药不同药物间转换。序贯疗法又称为转换疗法（switchtherapy）下行疗法（stepdowntherapy）后继疗法（follow-ontherapy）近年来出现胃幽门螺杆菌的序贯治疗,66,前瞻、随机、对照、多中心临床研究胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与肠外营养支持对照的临床研究EffectsofEarlyenteralnutritionalsequentialtherapycomparedwithparenteralnutritioninpostoperativepatientsundergoinggastrointestinalsurgery:aprospective,randomized,controlled,multicentertrial(RCT),北京协和医院1301解放军总医院2北京大学人民医院3北京医院4中国医科院肿瘤医院5北京军区总医院6中日友好医院7北京安贞医院8北京307医院9北京空军总医院10中国医学科学院基础所统计教研室11于健春1唐云2梁斌3肖刚4吴健雄5于波6王文跃7梁杰雄8蔚承泽9黄蓉蓉10康维明1杨华4郑朝旭5王岩7张树琦8马志强1葛军娜1韩少梅11北京医学会肠外内专业营养委员会PanrenteralandEnteralNutritionCommitee,BeijingMedicalSociety(2009-2010年度临床多中心研究）,67,研究目的,1.优化围手术期肠内营养序贯治疗方案:评价应用的时间、方法与营养制剂选择、临床疗效、安全性、卫生经济学指标2.评价胃肠手术后早期肠内营养+肠外营养较肠外营养(EEN+PNvsPN)安全性、可行性及优效性,68,围手术期肠外肠内营养序贯治疗方案对照组：传统肠外营养7天（等氮，等热卡）,于健春中华临床营养杂志2011;19(3):140-143康维明于健春中华临床营养杂志2011;19(3):146-149,69,PNPN+ENENEN+流食半流食普食氨基酸制剂(维沃1袋/80g+化水300ml/d泵输注20-30ml/hr)短肽制剂(百普力500-1000ml/d,泵输注30-50ml/hr)整蛋白制剂(能全力500-1500ml/d,泵输注50-80ml/hr),序贯疗法优化手术后早期肠内营养,于健春中华临床营养杂志2011;19(3):146-149,70,经空肠穿刺置管进行术后早期肠内营养,71,胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与肠外营养支持对照的临床研究-前瞻、随机、对照、多中心临床研究,胃肠手术后早期肠内营养序贯治疗(n=303)：减轻机体应激状况、胰岛素抵抗；控制血糖、减少胰岛素用量保护肝功能及免疫功能促进蛋白质合成，胃肠功能恢复减少术后并发症及医疗费用胃肠手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯治疗97%病人耐受性好，安全，可行。于健春中华临床营养杂志2011;19(3):146-149康维明于健春等中华临床营养杂志2011;19(3):155-160,72,73,鼻空肠营养管(营养素+胃肠液双泵回输)-胃癌术后胃瘫,胃管减压引流+TEN,74,M,51y,上消化道大出血(十二指肠溃疡)急诊十二指肠切开缝扎止血术造口管:胃造口管2经空肠-十二指肠内引流3.空肠营养管：水+肠内营养素+消化液回输4.腹腔引流管5.盆腔引流管,75,76,胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗病例分析,77,胃癌患者术前营养风险筛查,78,老年病人营养风险发生率,P=0.0004,49/57=86.0%,44/91=48.4%,*,P0.05*,79,胃癌患者术前营养风险筛查与手术前营养干预结果,胃癌患者营养风险发生率高，老年患者营养风险发生率更高有营养风险患者，医疗花费和住院时间增高，高风险患者尤著；术前营养支持不增加医疗费用；有营养风险患者尤其老年患者、高风险患者，术前营养支持可减少住院时间和医疗花费结论：术前营养支持能使有营养风险患者受益，尤其使高风险和老年患者受益！,80,2011-4病史：进食后腹胀，1-2小时后缓解，伴食欲下降、纳差；体重下降10kg，发热2周外院住院治疗：半流食+PN+抗菌素仍发热，无法手术，转来我院。,2011-06-17当地医院就诊胃镜提示：胃窦远端环幽门可见巨大不规则隆起溃疡型肿物，底覆污秽苔并凹凸不平，周围粘膜呈围堤状隆起，幽门显示不清，胃镜不能通过，取活检5块，质脆病理：胃窦中分化腺癌,病例1.男，70岁，农民主诉：进食后腹胀3月余，呕吐1月，发热2周,81,胃窦形态异常，可符合恶性病变表现，浆膜面受累可能，窦周围脂肪密度增高，后方肿大淋巴结影，下缘小淋巴结影，部分层面胆囊壁与其紧邻。胆囊结石，十二指肠降段憩室。,82,身高160cm,体重45.5kg,BMI17.5kg/m2入院诊断：1.胃窦癌2.发热待查胃窦感染不除外3.肺间质性病变肺大泡4.腹外疝5.中度营养不良,83,营养风险筛查2002(NRS2002),NRS-2002是ESPEN所推荐的一种针对所有住院病人的通用营养不良筛查工具。体重下降，摄食量，体重指数（13分）；疾病严重程度(13分)；病人年龄（1分）。,KondrupJ,RasmussenHH,HambergO,StangaZ.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinicalNutrition2003;22:321-36,84,第一步：首次营养监测,1BMI20.5是否2患者在过去3个月有体重下降吗？是否3患者在过去1周内有摄食减少吗？是否4患者有严重疾病吗？（如ICU治疗？）是否如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。,85,第二步:最终筛查,J.KONDRUP,S.P.ALLISON,M.ELIA,B.VELLAS,M.PLAUTH,ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002,ClinicalNutrition(2003)22(4):415421,86,营养风险(NRS)总评分:6分1-2分低营养不良风险3-7分有中到重度营养不良风险,87,肠外营养支持幽门梗阻+术前准备2w途径选择：外周静脉或PICC(使用时间2w?血管条件?化疗?)肠外营养制剂选择：能量9101200kcal/d(2025kcal/kg/d)葡萄糖24g/kg.d，脂肪11.5g/kg.d，氨基酸0.61.5g/kg.d,88,8月16日,2011-8-8全麻下行剖腹探查、胃癌根治术、胃空肠R-Y吻合、空肠穿刺置管术,89,术后营养治疗,90,营养评分与营养治疗计划,91,出院情况：,可进半流食配合肠内营养自主下地活动,92,病例2.,男性，73岁主诉：右上腹痛2月，胃镜发现胃窦占位半月腹部增强+胃三维重建胃窦及胃小弯侧占位性病变，恶性可能性大，请结合临床；腹膜后及胃周多发淋巴结；入院诊断：胃癌,93,2010-12-14于全麻下行胃癌根治术+空肠穿刺置管术术后恶心，反酸，胃瘫,94,男，73岁，胃中低分化腺癌胃大部切除，毕式吻合术，术中置空肠营养管术后出现胃瘫；经鼻胃管引流-消化液经空肠营养管回输+EN顺利康复出院,95,禁食水、静脉营养支持治疗中,病例3王*M/56入院日期：2011年11月25日外院肠梗阻术后多发肠瘘4月，高热1月,96,既往史,2003年-右下腹“疝修补手术”；2003年-“右侧肾上腺区腹膜后巨大占位切除术”2006年-“粘连松解，阑尾切除，肠切除肠吻合术”,2011年