甲状腺病妊娠和中药保胎.ppt

一、概述,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加，TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加,妊娠期母体TH产生和代谢的变化,血清TSH治疗目标是：T1期0125mIu/LT2期0230mIU/L，T3期0330mIUL。,甲亢诊断标准。血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症(SGH)后，,T1期血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症(SGH)后，甲亢诊断可以成立,血清TSH妊娠期参考值的上限(975th)，血清FT410mIUL，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理,妊娠期甲亢的危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡、足月小样儿、新生儿甲亢,342例甲亢患者妊娠结果,未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低,DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.,妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限(975th)（百分位点），血清FT4在参考值范围之内(25th975th)低甲状腺素血症血清FT4水平低于妊娠期特异参考值，血清TSH正常可以诊断为低甲状腺素血症。,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.,临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大。妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。不良妊娠结局风险升高23倍。但有认为亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一。,单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐LT4治疗。妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。,二、甲亢与妊娠,生育期妇女甲亢的患病率约为0.020.2%。近年来，随着甲亢患病率的增加而有增加趋势。妊娠期甲亢绝大多数由Graves病所致，约占95%。包括甲亢患者妊娠与妊娠初发甲亢妊娠合并甲亢多表现为孕早期甲亢加重，中晚期病情缓解，产后甲亢易复发的特征。,妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）又称妊娠甲亢综合症(sGH)，妊娠期hCG浓度增高妊娠剧吐一过性甲亢多胎妊娠一过性甲亢：妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,常在妊娠前三个月发生无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性，不需治疗,KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993,妊娠期ATD的比较,丙硫氧嘧啶甲巯咪唑先天畸形发生率3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管-食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物（指南：控制妊娠期甲亢，Tl期优先选择PTU，MMl为二线选择。T2、T3期优先选择MMl。缺乏证据）,甲亢的病人最好等甲亢痊逾后再妊娠，下列特殊情况下如：1)甲亢年龄偏大2)甲亢反复复发需长期小量抗甲状腺药物维持治疗的患者例外。,如果是Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，当在妊娠2428周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助。,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌,妊娠时抗甲状腺药物的应用,治疗原则是既要控制甲亢的发展，又要确保胎儿的正常发育及母亲妊娠与分娩的安全。妊娠期甲亢优先选择PTU治疗，甲巯咪唑和卡比马唑可作为第2线药物。TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标，控制目标是FT4接近或轻度高于参考值上限。,已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。131碘治疗的甲亢患者至少需要612个月后怀孕。,ATD的联合使用药物,ATD与LT4联合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4。受体阻断剂的应用普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用,手术适应证及时机,手术适应证对抗甲状腺药物过敏抗甲状腺药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD心理负担重，过度担心药物副作用手术时机：妊娠4-6个月较合适,ATD与哺乳,研究表明，PTU在乳汁中含量甚微，母亲服PTU200mg后4h测乳汁中的PTU浓度为0.025%，是血清PTU浓度的10%。哺乳的甲亢患者，选择PTU比MMI更安全。指南：哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，2030mg/d是安全的，PTU为二线药物。,甲亢孕妇在妊娠后期已停用ATD者，分娩后与正常产妇一样可哺乳。产后甲亢复发，ATD治疗者需哺乳者建议：PTU剂量应不超过200450mg/d;服药前先哺乳，且下一次哺乳与母亲服药的间隔至少要3h，,三、甲减与妊娠,美国妊娠期临床甲减的患病率是0305；国内报告的患病率是10。,诊断,妊娠期甲减的诊断临床甲减：TSH升高，TT4/FT4降低亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血症：TSH正常，TT4/FT4降低妊娠伴甲减的分类妊娠前确诊甲减妊娠期初诊甲减,妊娠伴甲减的治疗,治疗越早越好，最好在妊娠前个月先纠正甲减，FT3、FT4、TSH正常后再妊娠。妊娠早期发现甲减，有认为应天给予最终剂量的倍T4，使循环T4水平尽快正常。,（3）如果超过TSH最高值，确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到治疗目标。（4）L-T4为首选替代治疗药物,（6）L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕L-T4剂量较非妊娠时增加25%-30%。有称增加30%-50%。分娩后口服L-T4应减少到孕前水平，产后6周检测TSH浓度。,如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠812周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4,MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.,筛查,对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一主张者：AACE鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害反对者：ATA鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果,ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.,预防,一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查甲减的高危人群包括有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者,ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.JClinEndocrinMetab.2007,四、自身免疫性甲状腺病与妊娠,1、甲状腺自身抗体在妊娠妇女中比同年龄段非妊娠妇女有所升高，上升610%。2、甲状腺自身抗体升高，增加了流产的危险性。增加发生甲减的危险。发生产后甲状腺炎的机会多。3、有人认为妊前3个月筛查TPO抗体阳性的孕妇容易在产后发生甲减和甲亢。,2、在妊娠的各个阶段，抗甲状腺药物的剂量不同。3、监测甲功对妊娠妇女尤为重要。4、TPO抗体阳性对母亲所生孩子的智力检查实验组与对照组无差别，PTU与甲巯咪唑之间无差别。,5、亚临床甲减妊娠妇女TPOAb阴性的，既不予反对，也不予推荐LT4治疗。6、对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予LT4治疗,五、中药保胎,病机,许多报道论述中药对内分泌因素，免疫因素、母儿血型不合及原因不明的早期流产。中医药学认为有“胎寒不安”、“胎热不安”、“胎虚不安”、“血瘀不安”称。,中药作用机理,通过中药复方来提高内分泌激素水平、缓解症状、增强体质、改善盆腔内环境、促进宫体和胚胎的供血供氧，从保胎优生方面，明显优于黄体酮。是一种顺应人体内在生理机