脑梗塞溶栓治疗兼容PPT课件.ppt

脑卒中溶栓治疗,病例分析,1,.,脑卒中,2,病例基本信息,3,中心缺血区与缺血半暗带,起病后1小时,缺血与时间的关系,溶栓：唯一真正的直接再通治疗,4,缺血半暗带，溶栓治疗的基础,起病后3小时,溶栓：唯一真正的直接再通治疗,5,溶栓：唯一真正的直接再通治疗,小时内恢复正常脑血流，受损脑组织有逆转可能,超早期溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带,6,1.建议给能在缺血性卒中发病3h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，A级）。2.指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容。适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60分钟内（I类，A级）。（新建议）,急性缺血性卒中的早期治疗指南（2013版）,静脉溶栓依然是主旋律,7,2019/12/11,表5.急诊室处理,8,2019/12/11,发病3小时内接受tPA治疗的结局,/workfiles/VDA-for-TPA.pdf,严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22%。,9,在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生3h。年龄18岁相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作后遗留神经功能缺损。最近14天内大手术或严重创伤。最近21天内胃肠道或尿道出血。最近3个月内心肌梗死。,10,指南新建议,可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：1.卒中症状轻微2.卒中症状快速缓解3.近3个月内接受大手术、近期心肌梗死。主要要权衡潜在增加的风险和预期获益（b类，证据水平C）这些情况需要进一步研究。,11,排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。症状提示蛛网膜下腔出血。最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。有颅内出血史。颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg）。活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数100000/mm3100109/L。最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；INR1.5或PT15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定）血糖浓度50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多脑叶梗死（低密度范围1/3大脑半球）。,在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,12,在发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,13,静脉使用rtPA治疗急性缺血性卒中,1.rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg），60分钟输完。先将10%剂量用1min团注。2.收入重症监护室或卒中单元监护。3.如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药（如果仍在给予rtPA），急诊查CT。4.定时测量血压，最初2h每15min一次，随后的6h每30min一次，最后每小时一次直至rtPA治疗后24h。5.如果收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。6.推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管。7.静脉使用rtPA后24h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT或MRI。,14,超过溶栓时间窗的患者怎么办？,北京协和医院彭斌教授指出,15,2019/12/11,再通,16,动脉溶栓,1.如果患者适于静脉rtPA治疗，应给予静脉rtPA，即使正在考虑动脉溶栓（类，A级）。（与以前的指南相同）2.动脉内溶栓可以用于仔细选择的患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程6h，某些方面不适于静脉rtPA治疗（I类，B级）。动脉内溶栓的最佳剂量尚不确定，FDA尚未批准rtPA用于动脉溶栓。（对以前的指南有修订）3.如同静脉溶栓那样，动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好。应当尽量减少用药前的延误（I类，B级）。（新建议）4.动脉溶栓要求患者处于经验丰富的卒中中心，中心能够快速完成脑血管造影并有训练有素的介入医师。应当强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉再通操作的人（I类，C级）。（对以前的指南有修订）,17,溶栓方式的选择,18,目前现状,首都医科大学附属天坛医院神经内科教授王拥军,我国符合时间窗溶栓率仅9%，调查显示，我国仅有16%的急性缺血性卒中患者在发病3小时内被送到医院。,原因1.除CT检查以外，在进行其他检查时延误了时间，如凝血项目的检查等。2.医患沟通不顺畅，签署知情同意时耗费了时间。由于使用rtPA存在出血风险，因此治疗前必须由家属签署知情同意，如果家属拒绝，那么治疗就无法进行。3.一部分患者因为家属的原因而失去治疗的机会。,19,该患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，溶栓时应注意哪些？,建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I类，证据水平A级）。（对以前的指南有修订）,20,该患者有糖尿病病史，溶栓时又应注意哪些？,有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖（140mg/dL）7.8mmol/L提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在140180mg/dL（7.810.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖，是合理的（IIa类，C级）。（对以前的指南有修订）,21,若该患者高血病史明确，溶栓时应注意哪些？,1.如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rtPA治疗前，医生应当评价血压的稳定性（类，B级）。（与以前的指南相同）2.除了血压升高外，其他方面都适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒张压110mmHg（I类，B级）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA之后至少最初24h内维持血压低于180/105mmHg。（与以前的指南相同）3.对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg才使用降压药（I类，C级）。（对以前的指南有修订）,22,2019/12/11,等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理办法,23,溶栓剂分代,第一代尿激酶（UK）：能与纤溶酶原结合形成复合物，使其转变为纤溶酶，从而溶解纤维蛋白。链激酶（SK）：直接激活纤溶酶原形成纤溶酶。共性：溶栓力强但缺乏溶栓特异性。第二代t-PA:能在血栓局部激活纤溶酶原而产生选择性溶栓作用，对全身凝血与纤溶系统影响小。rt-PA：用重组DNA技术制成的支链t-PA共性：具有溶栓特异性，从而避免了全身血液系统的纤溶效应。第三代瑞替普酶：t-PA突变体。真正意义上的渗透性溶栓药物（快速进入血栓内部以快速瓦解血栓）,24,溶栓药物治疗方法,阿替普酶（t-PA）:剂量：0.9mg/kg,最大剂量90mg给药途径：先静脉注射10%（1min）其余连续静脉滴注（60min）,该患者体重60kg理论剂量0.9*60=54mg实际剂量：50mg(防出血、费用)给药：5mg(t-PA)+10ml0.9%生理盐水静脉注射45mg(t-PA)+90ml0