肾脏功能障碍的监测与支持ppt学习课件.ppt

肾脏功能障碍的监测与支持,1急性肾衰竭的定义、诊断和病理生理学,ARF的RIFLE分期,1急性肾衰竭的定义、诊断和病理生理学,2ARF早期诊断标记物在ICU近50%ARF由全身性感染引起，单纯ARF病死率45%，而全身性感染合并ARF病死率高达70%反映GFR降低的生物学标记物半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，其血清水平可比肌酐早12d预测ARF的发生。激素可增加其基因转录，甲状腺素亦使其增高，动脉粥样硬化和主动脉瘤使其水平降低pro-ANP，对预测ICU危重症ARF患者的预后有良好前景反映肾小管损伤的生物标记物尿酶、Na+/H+交换体3、中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白、肾损伤分子-1、白细胞介素-18,2ARF的监测与预防,1非药物性肾保护策略充分水化：液体不足和使用Lasix都会增加高危患者造影剂肾病的风险维持肾脏灌注（CO、MAP-IAP）：NE应在充分扩容后应用，MAP65mmHg，高血压病史或肾血管病史MAP80mmHg；同时通过膀胱内压测定IAP20需紧急处理，必要时外科手术减压肾毒性药物：氨基糖苷类抗生素（每日1次给药）、AmB（改用脂质类）、造影剂肾病（选用等渗、非离子造影剂、低剂量，辅以水化）,2ARF的监测与预防,2药物性肾保护策略袢利尿剂：改善容量负荷过重，并不能预防ARF，可能有害甘露醇、小剂量多巴胺、非诺多泮：不推荐利钠肽、茶碱：待RCT评价NAC：高危患者使用NAC预防造影剂肾病3目前不推荐预防性血滤来预防造影剂肾病4小结充分的容量支持，适宜的MAP和减少肾毒性药物的暴露，是预防ARF最为有效的策略,3肾脏替代治疗,肾脏替代治疗是抢救ARF的最有效措施，也是FDA的推荐目前ARF的RRT方式主要有IHD、CRRT、HRRT、PD、BAK，ICU中50%ARF需透析，CRRT最常用CRRT的模式ICU中最常用的是CVVH肾性适应证：ARF合并心衰/脑水肿/高分解代谢/MODS；ARF/CRF合并以下情况：血流动力学不稳定，需TPN的患者；肾移植非肾性适应证：SIRS或脓毒症、ARDS、SAP、泵衰竭或CHF失代偿、严重电解质紊乱、药物/食物中毒、挤压综合征、肝性脑病或肝移植术后、心肺分流术、各种原因所致顽固性水肿、乳酸酸中毒、控制体温、肿瘤溶解综合征,3肾脏替代治疗,CRRT时机：通常将尿素氮35.7mmol/L合并严重代酸、药物难以控制的高血钾、对利尿剂拮抗的高容量负荷和肺水肿及出现精神症状、UGH等尿毒症并发症作为CRRT指征。2005AKIN会议：是否存在AKI也可作为CRRT的重要指征。血管通路：首选中心静脉留置导管，当患者继续依赖透析的可能性很大时，若可能应避免选择锁骨下静脉（血管狭窄率很高）。11Fr，若导管需留置34周可选择柔软的硅胶导管。目前公认聚氨基甲酸酯和硅胶导管首选。抗生素涂层导管尚存争议。置换液选择：kaplan配方：仅适于CVVHRCA（局部枸橼酸抗凝）：最大优点为在体外循环抗凝效果确切，适于有出血的急危重患者；但需重要低钙血症、高纳血症、代碱置换液途径通常采用后稀释法，特殊情况用前稀释法入RCA,3肾脏替代治疗,关于抗凝的推荐意见：出现以下情况不建议抗凝：INR22.5；APTT60s；PLT60*109/L；高危险出血；当病人接受活化蛋白C治疗对凝血功能正常、BPC正常且无出血危险的患者，可使用UFH或LMWH须每日监测PLT建议使用UFH，抗凝后6h检查APTT，目标值为11.4倍，但需注意，APTT并不是总能反映UFH的抗凝效果ACT是不精确的，不推荐用于危重病时用以监测凝血状态当使用LMWH时，应制定个体化药物使用原则，但长期使用，推荐监测抗-Xa的水平（目标0.250.35U/ml）目前没有证据表明新型肝素替代物优于UFH/LMWHRCA应制定严格的治疗方案若有高出血风险，前列腺素也是有效的抗凝剂前稀释可作为抗凝的辅助手段，并强烈推荐若不用抗凝时选择前稀释，为保护滤过效率，超滤液量需要相应增加,3肾脏替代治疗,CRRT治疗剂量的选择尿素清除率常用于衡量慢性透析剂量，并不适于ARF患者。在CRRT中尿素通过透析膜快速平衡，尿素清除率基本上等同于透析液流量CRRT的药物剂量负荷剂量不需调整须结合PK/PD调整药物剂量充分考虑基础功能对药物清除的影响监测血药浓度,3肾脏替代治疗,并发症大量的置换液体和血液流经体外的循环管路时，可以导致热量的丢失和临床上显著的体温过低滤器的凝血会导致滤器和管