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肾病综合征（二）,.,肾病综合症的治疗西医篇,NS治疗的三个组成部分,一、蛋白尿的治疗二、针对本病全身病理生理改变的对症治疗三、保护残余肾功能,蛋白尿的治疗,本征的主要病理、生理环节是由于肾小球滤过膜病变所致的大量蛋白尿，因此，降尿蛋白自然成为本征治疗的核心环节。降尿蛋白的药物：糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙等）细胞毒类（环磷酰胺）免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、来氟米特等）注：其他可能的降尿蛋白的措施不能作为NS的基本治疗或主要治疗（雷公藤、非固醇类消炎药等）,NS病理生理改变的对症治疗,1、病因治疗：有继发性原因者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗，包括手术或化疗治疗肿瘤、停用相关药物、进行积极有效的抗肝炎病毒治疗、治疗感染性疾病、有效控制自身免疫疾病等。,NS病理生理改变的对症治疗,2、一般治疗：（1）、休息：有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。病情稳定者应适当活动，以防止血栓形成。（2）、饮食：易消化、清淡、半流质饮食热量要充分（3050kcal/kgd）。钠盐的摄入：在严重水肿或高血压时，摄入钠为23g/d。蛋白质摄入：早期、极期1.01.5g/（kgd）慢性、非极期0.71.0g/（kgd）严重低蛋白血症时1.21.5g/（kgd），脂肪摄入：少油、低胆固醇饮食。微量元素的补充,注意：,NS患者尽管从尿液中丢失大量蛋白，但高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出，加速肾小球硬化，促进肾脏病变进展，故目前不主张应用。,（3）、水肿的治疗：治疗的目标应该是缓慢的减轻水肿。针对不同的情况（低充盈、过度充盈）采取不同的治疗方案，受限应判断患者的血容量状态：1、血容量呈过度充盈的患者，限盐是治疗的基本措施：重度水肿患者每日盐入量为1.72.3g（建议使用袢利尿剂）轻、中度水肿患者每日盐入量为2.32.8g（可加用噻嗪类和/或保钾利尿剂）2、患者处于低充盈状态时，应用利尿剂治疗水肿是困难的而且危险的。此时可考虑应用白蛋白静脉点滴，同时加用呋塞米治疗。但是不应将血浆制品作为营养品及利尿药物而频繁使用，因为在输注后2428小时内即全部由尿液排出体外。3、当应用糖皮质激素时，常于降低尿蛋白欠出现其增加肾小球滤过的作用，而起利尿效果。对于利尿剂抵抗的患者也可使用单纯超滤脱水治疗水肿。,利尿剂的分类：噻嗪类利尿剂：服用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂合用，剂量一般为5080mg/d分次口服。潴钾利尿剂：适用于有低钾血症的患者。需防止高钾血症。常与排钾利尿剂合用，剂量一般为2040mg，23次/d口服。袢利尿剂：应用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂、渗透性利尿剂合用，剂量一般为2080mg/d，分次口服。渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐通过一过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿（尿量400ml/d）者应慎用，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。,低充盈机制大量尿蛋白低蛋白血症胶体渗透压有效动脉血容量RAAS，交感N激活ANP分泌AVPNa+及水潴留,过度充盈机制肾脏潴Na+*血浆容量*肾功能正常病人,低蛋白血症,渗透压,水肿形成,水肿形成,水肿病理生理,（4）降压的治疗,NS患者血压的靶目标值应低于130/80mmHg血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在NS严重水肿，存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾前性急性肾衰竭。,（5）糖皮质激素的应用原则：,1、起始足量：强的松1.01.5mg/kgd，最大剂量不超过80mg/d2、缓解后逐渐递减药物：足量治疗后每12周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易复发，应更加缓慢减量。3、长疗程：激素治疗的总量呈一般在6-12个月4、长期小剂量维持：以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至一年或更长。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服。有肝功能损害时可更换为泼尼松龙（等剂量）口服。,糖皮质激素副作用：,患者易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松、上消化道出血等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死。因此需严密观察，加强监测，及时处理。,激素疗效的评价,激素敏感型(指用药812周内缓解)激素依赖型(指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型(指激素治疗1216周无效),（6）免疫抑制剂的治疗,1、环磷酰胺：一般剂量为2mg/kgd，口服2-3个月，或每次0.5-0.75g/平方米，静脉滴注，每月1次。常见副作用：骨髓抑制、肝功能损害、性腺抑制、脱发、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反应,2、环孢素适应症：作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。用法：5mg/(kgd)，分两次口服，监测并维持其血药浓度为100200ng/ml，23个月后缓慢减量（停药后易复发）3、吗替麦考酚酯常用量为1.52g/d,分12次口服,共用36月,减量维持半年。该药对部分难治性NS有效。4、他克莫司,（7）、降脂的治疗,高脂血症可以加速肾小球硬化，而且可以增加心血管并发症风险，HMCCoA还原酶抑制剂（他汀类药物）是NS降脂治疗中首选药物。,（8）、抗凝治疗：,成人NS的血栓并发症发病率很高，特别是膜性肾病的患者，NS患者易发生血栓栓塞性并发症的情况：肾病综合症的严重程度（一般认为血浆白蛋白2025g/L）基础的肾脏疾病（如SLE性肾炎伴抗磷脂抗体综合症）既往出现过血栓栓塞事件（如深静脉血栓）家族中存在血栓栓塞性患者同时存在其他血栓形成的因素（充血性心衰、病态肥胖、长期不能活动、骨科及腹部手术术后）,预防性用药选择口服抗凝药华法林，应监测凝血酶原时间，国际标准化比值要控制在1.82.0之间。对于已有血栓并发症的患者治疗目标是：使血栓不再发展，不形成新血栓、不产生栓子脱落。采用低分子肝素、或华法林维持治疗，强度为国际标准化比率INR23，持续半年至12年。,抗凝的常用药物：普通肝素、低分子肝素双香豆素抗血小板粘附药：阿司匹林磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫,3、保护肾功能：以上降尿蛋白、降压、降脂等治疗均有助于保护肾功能，另外中药中的黄芪、当归具有对NS的肾脏保护作用。,肾病综合症的治疗原则,对患者全面治疗的观点：既要重视消除或减少尿蛋白，又不能只追求尿蛋白的消减，应注意全面治疗，纠正病生理紊乱，减少并发症、保护肾功能；,NS时肾活检的适应症,1、不能排除继发性肾病综合症2、伴血尿、高血压及肾功能损害3、中老年患者4、单纯性肾病综合症激素依赖型激素抵抗型5、出现急性肾功能衰竭,4、其它治疗：短期血液超滤脱水：用于顽固性水肿，上述治疗无效者。腹水体外浓缩后自身静脉回输：用于严重腹水患者，必须严格无菌操作。对肾病综合征患者利尿的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。,根据病理类型制定治疗方案：1、微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎：用激素（初治者可单用激素治疗）或合用细胞毒药物（疗效差或反复发作者），力争达到完全缓解。2、膜性肾病：早期用激素及细胞毒药物积极治疗；钉突形成后，若用激素及细胞毒药物，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减撤药。单用激素无效，必需激素联合烷化剂，若肾功能严重恶化或肾活检示有严重间质纤维化则不应上述治疗；,局灶节段性肾小球硬化：循证医学表明部分患者30-50%激素治疗有效，但显效较慢，建议足量激素治疗应延长至3-4个月；上述足量激素用至6个月后无效，才称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用CSA。系膜毛细血管性肾小球肾炎：长期足量激素治疗可延缓部分儿童肾功能恶化。对成年人，目前没有激素和细胞药物治疗有效的证据。,3、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、重度系膜增生性肾小球肾炎：已有肾功能不全者，不再用激素及细胞毒药物，按慢性肾功能不全处理；肾功能正常者，先给足量激素及细胞毒药物，疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。如此治疗后，少数病例可能缓解，多数患者虽未缓解，但仍有可能延缓肾功能减退。,肾病综合症的治疗中医篇,水肿的中医药治疗：（1）风水相搏证：治法：疏风解表、宣肺利水方药：越婢加术汤加减（2）湿毒浸淫证：治法：宣肺解毒，利湿消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮（3）水湿浸渍证：治法：健脾化湿，通阳利水方药：五皮饮合