心脏介入治疗并发症.ppt

冠脉介入治疗并发症,云南圣约翰心脏病医院杨锋,影响并发症发生的因素,年龄患者的健康状况使用的设备和器材选择的手术方式医生和其他人员的技术水平术后护理的质量,易患因素,女性老年左主干病变心绞痛发生6个月以上CABG史就医史偏心病变钙化病变糖尿病血管扭曲分叉病变,并发症类型,夹层穿孔冠脉痉挛血栓形成空气栓塞分支闭塞心律失常,并发症类型(续),低血压传导阻滞心包填塞主动脉左冠瓣穿孔冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗,并发症类型(续),晚期并发症再狭窄迟发血栓:双重抗血小板+延长时间动脉瘤非心源性并发症肺栓塞脑血管意外中风败血症或腹股沟感染造影剂过敏肾功能衰竭假性动脉瘤,当代心脏介入的特点,更多高龄患者更多复杂冠脉病变性能良好的导管,球囊,导丝及支架新的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高,并发症发生率更低,但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!,发生并发症的相关要素,术者的经验,合并的疾病,病变复杂性,术者的因素,决策与判断错误器械选择不当操作粗暴,ACC/AHA指南:心脏介入并发症分类,死亡(0.5-1.4%)心肌梗死(1-3%)CABG(包括择期/急诊/紧急)(0.2-3%)脑卒中(0.5%)血管穿刺部位并发症(1-3%)(出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏)造影剂肾病,ACC/AHAPCI指南2019,PCI时增加死亡风险的因素,高龄女性患者糖尿病既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左主干病变,或等同左主干病变多支血管病变,ACC/AHAPCI指南2019,导致心肌梗死的原因,急性血管闭塞边支血管闭塞No-reflow或远端血管栓塞亚急性支架血栓,NSTEMI发生率约5-10%STEMI发生率约1-3%,预防心肌梗死并发症,处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞保护边支血管,必要时置入支架充分的抗血小板治疗冠脉Denovo病变,IIb/IIIa抑制剂治疗静脉桥血管病变,远端保护装置,卒中并发症,发生率0.38%19902019年间,9662例患者,12407人次PCI,43例发生卒中高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症的独立预测因素卒中患者预后差院内死亡率为37.2%,一年死亡率为56.1%,FuchsShmueletal.Circulation.2019;106:86-91.,造影剂肾病的危险因素,慢性肾功能不全糖尿病高血压充血性心力衰竭高龄低血容量PCI相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂药物的相互影响(阿司匹林,ACEI等),造影剂肾病:Cr水平较术前升高25%或绝对值增加0.5mg/dl,90%的造影剂肾病出现于慢性肾功能不全患者,预防造影剂肾病的药物,静脉注射含盐溶液-水化治疗静脉注射优于口服等渗优于低渗碳酸氢钠术前6-12小时1ml/kg至术后12-24小时,根据心功能情况调整,必要时利尿剂低渗或等渗造影剂N乙酰半胱氨酸?呋塞米,ANP,钙通道阻滞剂等,AmJRoentgenol2019;183(6):1673-1689.,冠状动脉相关并发症,急性血管闭塞血管夹层冠状动脉穿孔血管痉挛Slow-Flow与No-Reflow气体栓塞,急性血管闭塞,急性血管闭塞:发生率2%,急性血管闭塞的临床因素：心源性休克多支病变高龄充血性心力衰竭肾功能不全女性糖尿病不稳定心绞痛急性心肌梗死,急性血管闭塞的病变因素:含血栓病变老化静脉桥分叉病变成角病变病变远端迂曲长病变,急性血管闭塞常见原因,血管夹层绝大多数为介入器械损伤所致处理含血栓病变冠状动脉痉挛但通常不是引起闭塞的直接原因,急性闭塞后患者死亡的决定因素,是否存在足够的侧支血管是否存在多支病变是否存在心功能低下Jeopardy积分显示大片心肌处于危险之中恢复冠脉前向血流所需的时间,CatheterCardiovascInterv2019;64:395401.,Jeopardy积分,积分越高,血管闭塞后死亡风险越大!,EllisSGetal.AmJCardiol1991;68:1447-1451.,急性血管闭塞的临床症状,胸痛心电图变化ST段抬高或压低低血压心律失常传导阻滞或室颤导致心性猝死,急性闭塞,冠脉内注射硝酸甘油100-200mcg,重复PTCA(球囊/动脉=1.0-1.1),再次造影,血管开通,观察10分钟管腔直径稳定,残余狭窄1.2)Amplazt导管,硬导丝等操作因素深置指引导管(deepseating)等,冠脉夹层:NHLBI分型,撕裂片位于血管内,很少或无造影剂滞留,可见真假腔少许或无造影剂滞留,造影剂渗至血管外并有造影剂滞留,螺旋型夹层,新出现的持续存在的充盈缺损,远端血流缓慢血管接近闭塞,CoronaryArteryangiographicchangesafterPTCA:ManualofOperationsNHBLIPTCARegistry1985-6:9.,置入支架后,远端血管夹层,后果:形成支架血栓,处理:重叠置入支架,JInvasiveCardio201915;2:89-92.,冠状动脉夹层可出现的临床表现,心绞痛ECG的ST段可出现动态变化严重心律失常低血压CardiovascularCollapse,不同类型NHBLI夹层急性闭塞发生率,CatheterCardiovascInterv2019;64:395401.,冠脉夹层的后果及处理,A与B型临床过程良好,一般不会对手术结果产生影响CF型夹层可增加患者死亡率首选治疗:确保导丝在血管真腔内,置入支架!,冠状动脉穿孔,冠状动脉穿孔危险因素,临床因素高龄、女性患者病变因素：钙化病变,迂曲病变,成角及分叉病变,CTO器械与操作因素：硬的亲水导丝,切割球囊,直径过大的球囊,或球囊破裂(特别是针孔样破裂)应用旋磨,旋切,激光等消除冠脉斑块器械,NairP,etal.Eurointerv.2019;2:363-370.,冠状动脉穿孔的发生率,不同介入方式冠脉穿孔发生率,MRA=机械旋磨DCA=定向旋切TEC=抽吸旋切ELCA=准分子激光成型术,Fejka,Metal.CardiovascRevRep2019;24(8):416-420.,PCI时冠状动脉穿孔原因分析,WitzkeCF，etal.JInvasiveCardiol.2019,16(6):297-301,2019-2019年间，12658例患者，39例发生冠状动脉穿孔,A.前降支近端支架再狭窄,B.3.25mm切割球囊8atm扩张后,C.4天后冠脉穿孔,D.3.0mm球囊4atm扩张20min后,切割球囊致迟发冠脉穿孔,C,D,MarouTetal.CathetCardiovascIntervent2019;57:529531.,冠脉穿孔:Ellis分型,管腔外龛影无造影剂外渗,心肌染色无造影剂外渗,造影剂直接外渗至心包,心室,冠状窦或其它解剖心腔IIICS型：穿孔破入解剖腔室如冠状窦等,EllisSG,etal.Circulation1994;90:2725-2730.,相关结果研究:III型穿孔后果最为严重,超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂,JInvasiveCardiol16(9):493-499,2019,穿孔后心包填塞时间与临床后果的关系,早期指在导管室,晚期指导管室外早期出现心包填塞者预后差!,Fejka,Metal.CardiovascRevRep24(8):416-420,2019.,冠脉穿孔的非外科手术处理,常规或灌注球囊延时（5-10min）扩张已使用抗凝和抗血小板药物患者的处理鱼精蛋白对抗肝素？低分子肝素？使用止血剂？应停用并考虑输注血小板或血液透析床旁超声与心包穿刺引流超声无回声区达57mm建议心包穿刺引流带膜支架栓塞疗法弹簧圈通过灌注导管注射凝胶条凝血酶,保持指引导管稳定和导引导丝在真腔对于非手术处理至关重要！,PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果,穿孔发生率为0.45%(49/10945),C.BriguorietalCirculation2000,带膜支架处理支架术后冠脉穿孔的局限性,常规备货困难、型号不全两层支架，贴壁不全、堵闭不严再狭窄率增高（31.6%）亚急性支架血栓发生率增高（5.7%）发生在术后770天，术后抗血小板至少6个月穿孔位于靶血管远段处理较为困难覆盖部位边支闭塞Profile大，柔顺性较差，通过钙化、扭曲等病变往往存在困难,带膜支架释放的技术要领,导引导丝必须位于远段血管真腔需要良好支撑需要大腔指引导管推荐采用7F指引导管，6F大腔（0.070）可行长度足以完全覆盖第一支架？1416atm持续30s释放,以保证其充分扩张,PTFE带膜支架的再狭窄率与SAT,总再狭窄率达31.6%（支架边缘29.8%，中央8.8%）SVG为33.3%，复杂病变为30.0%，ISR病变为38.5%即使常规使用联合抗血小板治疗（阿斯匹林抵克力得或氯吡格雷）一个月，亚急性支架血栓的发生率仍高达5.7%（4/78），发生在术后770天建议术后应用阿司匹林联合抵克力得或氯吡格雷6个月,GerckenU,etal.CathetCardiovascIntervent,2019,56:353-60.,栓塞疗法处理支架术后穿孔的适应证,血管远段穿孔（导引导丝穿孔）小血管（直径小于2mm或1.5mm？）接近完全闭塞病变支配较少存活心肌无外科手术条件,治疗冠脉穿孔的一些新技术,冠脉内注射聚乙烯醇冠脉内注射自身血形成的血栓冠脉内注射明胶海绵不同的弹簧圈(如金属铂制成的螺旋状弹簧圈等)患者自体静脉包被支架,EllisSG,HolmesDR.Editors.StrategicApproachesinCoronaryIntervention3EDp476,冠脉穿孔的外科手术治疗,大约有30-40%的冠状动脉穿孔需外科手术治疗穿孔比较大，伴有严重的心肌缺血或血流动力学不稳定或经过非手术处理后病情控制不佳者需外科手术治疗如果可能，使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急诊转往外科手术室老年患者出现心包填塞后外科手术的预后较差,NairP,etal.Eurointerv.2019;2:363-370.,支架术后冠脉穿孔的预防,支架术前病变准备充分预扩张？使用切割球囊，双导丝聚力球囊？重要血管、老年患者常规切割球囊？高危患者、高危病变避免长时间高压支架扩张？老年、女性、糖尿病扭曲病变、严重钙化病变、偏心病变、完全闭塞病变避免球囊直径过大、防止球囊破裂使用硬导丝、亲水导丝的操作应谨慎,冠脉穿孔,EllisI型,EllisII或III型1.立即心脏超声检查2.如果心包填塞则穿刺引流3.停用或逆转IIb/IIIa受体抑制剂,穿孔处普通球囊或灌注球囊扩张10-15分钟如果以III型为主，考虑CABG,穿孔仍存在,再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋白逆转肝素,穿孔仍存在,PTFE膜支架,采用弹簧圈或明胶海绵栓塞方法或外科手术结扎,紧急外科搭桥,在夹层及穿孔处置入支架,封闭夹层或穿孔,院内严密观察12-24小时内复查超声，防止迟发心包填塞,穿孔仍存在,血管直径2mm,血管直径2mm,冠状动脉痉挛,PCI器械相关冠脉痉挛指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率1-5%)旋磨及激光等消斑操作(发生率1.26-36%)远端心外膜血管痉挛冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效微血管床痉挛硝酸甘油无效,可导致No-reflowPCI术后冠状动脉痉挛术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约15-46%,RobertD.Safian,MD,MarkS.Freed,MDTheManualofInterventionalCardiology(3rdEdition)2019,冠脉痉挛处理,冠脉内注射硝酸甘油撤出相关介入器械但导丝必须留在血管内,如果病变远端血管痉挛,可部分或全部撤出导丝冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复球囊低压扩张,必要时置入支架抗胆碱能治疗必要时全身循环支持,RobertD.Safian,MD,MarkS.Freed,MDTheManualofInterventionalCardiology(3rdEdition)2019,PCI时冠脉痉挛,冠脉内注射硝酸甘油(须排除夹层与血栓),撤出PCI器械(导丝保留),钙拮抗剂(异搏定或合贝爽),重复PTCA,抗胆碱能治疗低血压或先动过缓时,使用阿托品,难治性痉挛,临床情况稳定痉挛血管较小,药物治疗,严重心绞痛,低血压中至大血管痉挛,置入支架,NO-Reflow与Slow-Flow,Slow-flow与No-Reflow的可能机制,严重的微血管痉挛纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌梗塞时,再灌注损伤白细胞的激活及其对血管的阻塞作用,Slow-flow的高危因素,大隐静脉桥血管血栓/急性心肌梗塞经皮冠脉旋磨术(PTCRA)弥漫病变,No-Reflow发生率,PCI0.3%准分子激光0.3%旋磨术7.7%血栓抽取旋切术4.5%定向旋切术1.7%,AbboKM,etal.AmJCardiol.2019;75:778-82.,No-Reflow对AMI患者长期生存率的影响,no-flow组=30Reflow组=90,心脏事件:心性死亡,再发心梗,恶性心律失常及充血性心力衰竭,No-Reflow:TIMI2级Reflow:TIMI=3级,Morishimaetal,JAmCollCardiol2000;36:12029.,SVG血管:No-Reflow的不良后果,SVG血管PCI时No-Reflow发生率高达15-30%!,Abbo,Safianetal;AmJCardiol2019,75:778-782.,Slow-flow与No-flow的处理,药物治疗冠脉内注射硝酸甘油溶栓药物扩张血管药(腺苷,异搏定,合贝爽及罂粟碱等)硝普钠冠脉Denovo病变,使用血小板IIb/IIIa抑制剂桥血管病变,置入远端保护装置必要时置入IABP,PCI后急诊冠脉搭桥:法国多中心注册,C.LoubeyreetalCathet.Cardiovasc.Intervent.2019;48:441448.,血管穿刺部位并发症,穿刺血管并发症,Sanbornetal.JACC1993;22:1273.Ernstetal.JACC1993;21:851.Cremanesietal.JInvasInvasCardiol2019;10:464.Kussmauletal.JACC2019;25:1685.StandBaimetal.Stand-IIAHA2019.Mannetal.JACC2019;32:572-6.Kiemeniejetal.JACC2019;29:1269-75.Ellisetal.Circ2019;100:I-513.,血管并发症的常见危险因素,假性动脉瘤,处理:化学方法超声引导下注射凝血酶2.物理方法超声引导下局部压迫3.介入方法置入弹簧圈4.外科手术修补,发生率:超声发现6.0%临床发现13%,凝血酶注射治疗假性动脉瘤,腹膜后血肿,发生率3%出现以下情况应考虑腹膜后血肿1.血液丢失、低血容量、低血压2.腹股沟上肿胀、触痛3.侧腹部疼痛避免穿刺过高尽量穿刺血管前壁血管闭合装置及IIb/IIIa抑制剂并不增加腹膜后血肿发生率,OmarFarouque,H.M.etal.JAmCollCardiol2019;4