脑血管病精神障碍的处置.ppt

脑血管病性精神障碍的诊治,脑血管病性精神障碍的诊治,脑血管病性精神障碍的诊治,前言：现状为精神科医生不熟悉脑血管病的处理，神经科医生不熟悉精神症状的处理。探讨脑血管病与精神症状的综合协调处置,脑血管病性精神障碍的诊治,内容常见脑血管病性精神障碍脑血管病性精神障碍的处置,常见脑血管病性精神障碍,血管性抑郁血管性认知障碍（VCI+VD）,英国卒中指南-皇家医师学会,2019年第2版VS2019年第3版有何不同？,NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEdition,NationalClinicalGuidelinesforStroke:ThirdEdition,对卒中后认知和抑郁：更加重视,其他国际卒中指南的推荐,脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估二、卒中后的血压管理三、抗血小板凝集四、抗凝治疗五、其他心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高半胱氨酸血症的干预八、干预短暂性脑缺血发作九、卒中后血脂与血糖的管理十、健康宣教及行为危险因素的干预,唯独缺少关于抑郁和认知功能损害的防治,中国脑血管病防治指南,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2019,卒中相关的精神症状,DilleyM.AdvancesinPsychiatricTreatment(2019),vol.12.23-34.,常见脑血管病性精神障碍,血管性抑郁血管性认知障碍,血管性抑郁,1905年：Gaupp报45例“动脉硬化性抑郁”1962年：Post提出“脑血管病介导的抑郁”1980s：MRI见T2高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者2019年：Alexopoulos和Krishnan提出“血管性抑郁”的概念目前：多项临床试验开展,GeorgeS.Alexopoulos,MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人,血管性抑郁,Alexopoulos等把血管性抑郁定义为：“有血管性危险因子存在时，并伴有神经心理学缺陷和影像学上局灶性脑病理改变发生的抑郁”,黎佳思、丁素菊.中国神经疾病杂志2019第33卷第5期,血管性抑郁,Alexopoulos等提出一般将血管性抑郁分为3类1.卒中后抑郁，即卒中导致的抑郁；2.MRI定义的血管性抑郁，即临床无卒中表现，但MRI显示脑部白质高信号或无症状梗死的抑郁症3.无卒中病史，MRI也没有脑实质信号异常，但具有血管危险因素的抑郁症,血管性抑郁,卒中后抑郁（post-strokedepression,PSD）是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病,LauraGabaldn,etal.CerebrovascDis2019;24(suppl1):181188,血管性抑郁,各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率均较高发病率：卒中后1个月的累积发病率为21.6%,卒中后1年的累积发病率为38.7%(荷兰)患病率：卒中后3个月时,PSD患病率为54%，其中重度抑郁的患病率为23%;12个月时PSD患病率为55%，其中重度抑郁的患病率为14%（芬兰）,张长青等.中华神经科杂志2019年1月第39卷第1期:63-65,血管性抑郁,我国的一项前瞻性研究发现：PSD患病率在卒中后1月为39%、36个月为53%、1年为24%,张长青等.中华神经科杂志2019年1月第39卷第1期:63-65,血管性抑郁,临床表现诊断,血管性抑郁快速识别流程,血管性认知障碍,定义流行病学临床表现1.认知功能障碍2.精神病性症状,血管性认知障碍,概念：由血管因素造成或与血管因素有关的认知损害中国防治认知功能障碍专家共识Stroke.2019;37:2220-2241,血管性认知功能障碍卒中后认知功能障碍明显增高,人数百分比,100%,19.3%,71%,9.7%,64.3%,27.2%,8.4%,%,%,DemographicandCTscanfeaturesrelatedtocognitiveimpairmentinthefirstyearafterstrokeJNNP2019;75:1562-1567,4Died18Lost,5Died5Lost,9.7%,59.0%,31.2%,卒中后一年仍有69.8%的患者存在认知障碍,10%tomorethan70%,%,血管性认知障碍,临床表现认知功能损害：(痴呆症状群)常合并高级神经皮层功能损害精神病性的症状群,认知功能损害(痴呆症状群)常合并高级神经皮层功能损害A,初起时的表现工作效率下降、思维不敏捷、兴趣降低、行为怪僻、注意力不集中、逻辑思维及概括能力下降!随着年龄的增长老年人的行为能力一般都会有所减退,如自发行动消失不能处理日常事物等。,认知功能损害(痴呆症状群)常合并高级神经皮层功能损害B,另外,还有人格改变,一个原本善良、谦虚、温和的人也许会变得性急、易怒、多疑、夸张、不道德,一位原来做事井井有条的主妇可以变得不注意修饰,生活无条理,表现为智力的全面衰退,包括记忆、思维、理解、计算等能力的减退和人格改变。,认知功能损害(痴呆症状群)常合并高级神经皮层功能损害C,高级神经皮层功能损害语（命名运动感觉）读认用算写视空间,精神病性的症状群,病情进一步发展可出现：行为紊乱、幻觉、妄想(多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠、如责备自己的配偶是骗子，与想象中的人物谈话，可与镜子中的自我谈话）愚蠢性行为。发病后期则情感淡漠,辨认不出亲人,找不到家门,思想行为幼稚,甚至日常生活不能自理。,非遗忘型轻度认知功能损害,病史和体检危险因素识别神经心理学测查神经影像学检查其他辅助检查,认知功能正常,轻度认知功能损害,痴呆,阿尔茨海默病,血管性痴呆,混合性痴呆,其他痴呆,遗忘型轻度认知功能损害,随访、追踪、完善诊断,血管性认知功能障碍的诊断思路,中国防治认知功能障碍专家共识2019年10月26日,脑血管病性精神障碍的处置,抗抑郁治疗精神病性症状治疗改善认知治疗,联合治疗药物间的相互作用药物对血压血脂血糖的影响,卒中的预防,神经保护剂使用,脑血管病的治疗,精神症状治疗,A.脑血管病的治疗,卒中的二级预防神经保护剂的使用,脑血管病的处置卒中的二级预防,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2019）控制危险因素中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组,控制危险因素,要积极、严格地控制高血压、高血糖和脂质异常，并且要重视抗血小板和抗凝治疗。,中国防治认知功能障碍专家共识2019年10月26日,卒中的二级预防控制危险因素,高血压：在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到13080mmHg(II级推荐，B级证据)糖尿病：血糖控制的靶目标为HbAc6.5，血糖11.12.8mmoLL血糖过低可能带来危害增加病死率（级推荐A级证据),中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2019,卒中的二级预防控制危险因素,胆固醇水平升高的患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至259mmolL以下或使LDLC下降幅度达到30一40(I级推荐，A级证据),卒中的二级预防控制危险因素,4.对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I级推荐，A级证据)抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mgd)、阿司匹林(50325mgd)都可以作为首选药物(I级推荐，A级证据),脑血管病的处置神经保护剂的使用,兴奋性氨基酸受体拮抗剂及谷氨酸释放抑制剂自由基清除剂NOS抑制剂钙拮抗剂caspase抑制剂单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1)神经营养因子,钱海蓉，王鲁宁.缺血性卒中的神经保护剂研究进展.中国药物应用与监测2019年第1期,脑血管病的处置神经保护剂的使用,中国缺血性脑卒中诊治指南2019钙拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂神经节苷脂依达拉奉胞二磷胆碱吡拉西坦(I级推荐，B级证据),B.精神症状的处置,抗抑郁治疗精神病性症状治疗改善认知治疗,脑血管病性精神障碍的处置抗抑郁药物治疗,联合治疗:抗抑郁药物联合血管干预药物间的相互作用对血糖血压影响小,2019年循证医学证据,多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30mgtid对照组：氟西汀安慰剂使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访,IntPsychogeriatr.2019Sep;17(3):487-498,第一项抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究,尼莫地平有效改善血管性抑郁,尼莫地平氟西汀组,安慰剂氟西汀组,74%,53%,80%,40%,0,60%,20%,P=0.028NNT=5,运用HamiltonDepressionRatingScale(HDRS)判断疗效,IntPsychogeriatr.2019Sep;17(3):487-498,有效率,完全缓解率,54%,27%,P=0.006,关注国际最新研究,研究起始日期：2019年8月估计结束日期：2019年8月,美国国立精神卫生研究所（NIMH）,脑血管病性精神障碍的处置抗抑郁药物治疗,联合治疗药物间的相互作用对血糖血压影响小,冲动,突触后神经元,突触后神经元,小泡,突触间隙,受体,类型药物SSRIs氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普兰SNRI文拉法辛NaSSa米氮平TCAs阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明四环类马普替林，米安舍林，阿莫沙平NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮，奈法唑酮MAOIs吗氯贝胺5-HT噻奈替汀再摄取增强,脑血管病性精神障碍的处置抗抑郁药物治疗,脑血管病性精神障碍的处置抗抑郁药物治疗,中国抑郁障碍防治指南2019伴有躯体疾病的抑郁障碍的治疗应在治疗躯体疾病药物治疗同时选择不良反应小而且与药物相互作用少的抗抑郁药合并治疗。影响药物相互作用的因素:一为药物的血浆蛋白结合率，越低越不容易对其它药物产生相互作用;二为药物对肝脏P450酶的作用小，在选择抗抑郁药时尽量避免。,不同抗抑郁药蛋白结合率的比较,不同抗抑郁药对P450酶的抑制作用,西酞普兰,艾司西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,度洛西汀,文拉法辛XR,脑血管病性精神障碍的处置抗抑郁药物治疗,中国抑郁障碍防治指南2019药物间的相互作用选择蛋白结合率低、对P450抑制作用小的药物：文拉法辛、舎曲林、西酞普兰,脑血管病性精神障碍的处置抗抑郁药物治疗,联合治疗药物间的相互作用对血糖血压影响小,脑血管病性精神障碍的处置抗抑郁药物治疗,糖尿病抑郁障碍的治疗效果分析国际精神病学杂志第35卷第2期2019安非他酮、米氮平和文拉法辛是推荐糖尿病抑郁症治疗的一线用药。高血压病：谨慎使用SNRI,脑血管病性精神障碍的处置抗抑郁药物治疗,精神病学新进展2009卒中抑郁推荐药物治疗西酞普兰，去甲替林，舎曲林、氟西汀（1级证据）季建林抑郁障碍诊治进展精神病学新进展2009,脑血管病性精神障碍的处置抗抑郁药物治疗,联合治疗抗抑郁药联合血管药物如尼莫地平药物间的相互作用选择蛋白结合率低、对P450抑制作用小的药物：文拉法辛、舎曲林、西酞普兰对血糖影响小：文拉法辛、安非他酮、米氮平推荐使用：西酞普兰，去甲替林，舎曲林、氟西汀，（1级证据）,脑血管病性精神障碍的处置抗精神病药物,减少药物对血脂血糖的影响,脑血管病性精神障碍的处置抗精神病药物,目前常见抗精神病药物：第一代药物：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、氟奋乃静、异丁嗪、丙嗪、异丙嗪、三氟拉嗪、丙酰奋乃静、三氟噻吨、泰尔登、五氟利多、舒必利、泰必利、氯噻平第二代药物：氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、阿立哌唑、齐拉西酮,脑血管病性精神障碍的处置抗精神病药物,抗精神病性药物对血糖血脂影响的研究2019-2019年有多项大型回顾性研究提示非典型药物比传统抗精神病药物对发生型糖尿病的风险更大,龚坚钟海云.现代实用医学2019年.2月第17卷第2期,脑血管病性精神障碍的处置抗精神病药物,赵靖平精神病学新进展145,脑血管病性精神障碍的处置抗精神病药物,抗精神病性药物对血糖血脂影响的研究推荐第一代抗精神病药物齐拉西酮、阿立哌唑奎硫平、利培酮,脑血管病性精神障碍的处置抗精神病药物,原则：低剂量（1/4-1/3）控制激越症状为主,脑血管病性精神障碍的处置改善认知治疗,第一类具有循证医学证据的治疗包括：胆碱酯抑制剂、兴奋性