肝血管瘤PPT课件.ppt

护理查房,肝血管瘤,1,.,内容简介,相关知识回顾,2,肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。体表投影：上界：右锁骨中线平第5肋、前正中线平胸骨体与剑突结合处、左锁骨中线平第5肋间隙下界：与肝的前缘一致，右侧与右肋弓一致、中部超出剑突下约3cm、左侧被肋弓掩盖,肝脏解剖,3,4,5,6,肝脏血液供应：25%30%来自肝动脉，70%75%来自门静脉。肝动脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的40%60%。门静脉主要汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝的神经：交感神经和副交感神经,7,肝脏的生理功能：1.代谢功能2.分泌作用3.解毒作用4.灭活作用5.免疫功能6.肝的储备和再生,8,肝血管瘤肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性疾病，分为肝海绵状血管瘤，毛细血管瘤，血管内皮细胞瘤。,9,病因1发育异常学说目前普遍认为在胚胎发育过程中，由于血管发育异常，引起肿瘤样增生而形成血管瘤，有些在出生时即存在或在出生后不久即能看到，亦说明为先天发育异常2其他学说毛细血管组织感染后变形，导致毛细血管扩张;肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状。其周围血管充血扩张;肝内区域性血循环停滞，致使血管形成海绵状扩张;肝内出血后,血肿机化，血管在通后形成血管扩张。,10,病理生理,肝海绵状血管瘤一般边界清楚，最小者直径仅为数毫米，大者可超过20cm，常为单发，以肝右叶居多，少数为多发，可占据整个肝脏，又称为肝血管瘤病，肉眼观肝海绵状血管瘤为紫红色或蓝紫色。可呈不规则分叶状，质地柔软，有囊性感。亦可坚实较硬，一般位于肝包膜下，也可居于肝实质内。此时肝表面可呈凹陷或隆起。,11,与周围肝实质分界明显，肝海绵状血管瘤一般不伴有肝硬化，切面呈蜂窝状，内充满血液，显微镜下可见大小不等的囊状血窦，血窦壁内衬有一层成熟内皮细胞，血窦内常充满红细胞。有时有血栓形成，血窦之间为纤维组织分隔。偶见被压缩的细胞索。大的纤维分隔内有小血管和小胆管，纤维分隔和官腔可发生钙化或静脉石。,12,婴儿血管内皮瘤多数病变呈结节型，病变除累及肝脏，还常及累及其他器官，如皮肤，肺，淋巴结和骨等。25%病例由于瘤组织内有动静脉吻合，形成多数短路，致患儿出现心衰症状毛细血管瘤血管狭窄，间隔纤维组织丰富,13,病理区别,肝海绵状血管瘤：囊状血窦，血窦内壁衬有一层成熟内壁细胞婴儿血管内皮瘤：血管内皮增生毛细血管瘤：毛细血管增生，间隔纤维组织丰富,14,临床表现,（1）腹部包块：包块有囊性感，无压痛，表面光滑或不光滑，在包块部听诊有时可听到传导的血管杂音；（2）胃肠道症状：可出现右上腹隐痛和不适，以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等；,15,（3）压迫症状：巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫食管下端，可出现吞咽困难；压迫肝外胆道，可出现阻塞性黄疸和胆囊积液；压迫门静脉系统，可出现脾大和腹水；压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张；压迫胃和十二指肠，可出现消化道症状等；（4）肝血管瘤破裂出血，可出现上腹部剧痛，以及出血和休克症状，是最严重的并发症之一,16,（5）Kasabach-Merritt综合征，为血管瘤同时伴有血小板减少、大量凝血因子消耗引起的凝血异常。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留，大量消耗红细胞、血小板、凝血因子、V、和纤维蛋白原，引起凝血机制异常，可进一步发展成DIC；,17,（6）其它：游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时，可发生坏死，出现腹部剧痛、发热和虚脱。也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉瘘形成，导致回心血量增多和加重心脏负担，导致心力衰竭而死亡。另也有罕见的胆道出血者。,18,检查,B超CT血管造影,19,处理原则,手术治疗（1）肝动脉结扎术及肝动脉栓塞术（2）血管瘤捆扎术（3）肝叶切除术（4)肝移植术,20,非手术治疗,微波固化治疗冷冻疗法放射治疗硬化剂治疗,21,22,一般情况,患者，周乔英，女，4岁，主诉右上腹隐痛不适天，于2012.9:0入住我院，神清，精神可.,23,现病史,患者于天前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适。未发热，不伴有黄疸。,24,体格检查,查体:腹壁平坦，腹壁见约10cm长手术瘢痕，脐部正常，上腹压痛(+)，无反跳痛，无肌紧张，肝脏肋下未触及，脾脏未触及。生命体征平稳:T:37.5P:84次/分R:21次/分BP:140/84mmHg,25,2012.7.6血常规：血小板(PLT)：82109红细胞(RBC)：3.031012血红蛋白(HGB)：96血凝常规：凝血酶原时间（PT）,26,2012.7.6B超示：肝右后叶血管瘤右前叶囊肿CT示：肝右叶巨大海绵状血管瘤肝右叶小囊肿,27,诊断,根据各项检查，诊断为肝血管瘤,28,病情动态,患者于2012.7.5入院，积极完善各项检查。患者于2012.7.1109:00在全麻下行腹腔镜右半肝切除术，术后转入ICU监护，有肝上、肝下引流管各一根，导尿管1根，胃肠减压管根，伤口敷料干燥无渗出.,29,2012.7.1215:45术后第一天，患者转回病房。主诉恶心，伤口疼痛不适，肝下引流出420ml血性液体，肝上引流出30血性液体，胃管引流出100ml褐色液体。20:00测T:38.5，予以温水擦浴后降至37.8,30,2012.7.131）遵医嘱予以血浆195ml输入2）肝下引流出300ml血性液体，肝上引流出50血性液体，胃管引流出400ml褐色液体。20:00测T:38.2，予以温水擦浴后降至37.93）遵医嘱予以抗炎，保肝，止血，化痰等对症处理,31,2012.7.14血生化：总蛋白59g/L（6084）ALT(谷丙)691U/L(055）AST(谷草)269U/L(040)胆碱酯酶3234U/L(370013000)血凝常规：PT16.1s(1114.5),32,血常规白细胞20.9109中性粒细胞百分比83.6%红细胞3.111012血红蛋白99血小板68109,33,肝下引流出200ml血性液体，肝上引流出10血性液体，胃管引流出200ml褐色液体。20:00测T:38.2，予以温水擦浴后降至37.5,34,2012.7.15肝下引流出50ml血性液体，肝上无明显液体引出，胃管已拔除,35,2012.7.16血生化：总蛋白66.8g/L（6084）ALT(谷丙)254U/L(055）AST(谷草)54U/L(040)血钾3.3mmol/L(3.55.5)血凝常规：PT17s(1114.5),36,血常规白细胞17.9109中性粒细胞百分比81.2%红细胞3.111012血红蛋白97血小板36109,37,护理诊断,P1疼痛与手术切口有关P2清理呼吸道低效与术后伤口疼痛，咳嗽无力有关P3体温过高与术后炎症介质的吸收有关P4焦虑与罹患疾病，担心疾病发展程度，接受麻醉和手术有关P5排尿方式改变与留置导尿有关P6睡眠型态紊乱与疼痛有关,38,P7有引流低效的可能与引流管扭曲，受压，堵塞有关P8知识缺乏缺乏疾病及手术的相关知识P9营养失调：低于机体需要量与长期禁食及疾病消耗有关P10有皮肤完整性破损的危险与营养低下及长期卧床有关P11活动无耐力与术后体弱乏力有关P12潜在病发症：出血P13潜在病发症：感染,39,护理措施,2012.7.1216:00P1疼痛与手术切口有关I1.耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理.I2.向病人提供相对安静的休息环境,治疗护理工作尽量集中进行,以减少刺激I3.保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程度，必要时遵医嘱给予强痛定镇痛。I4.指导患者分散注意力的方法,如看书.听音乐等O:2012.7.1308:00患者主诉疼痛有所缓解,40,2012.7.1308:00P2清理呼吸道低效与术后伤口疼痛致咳嗽无力有关I1：吸氧，雾化，密切观察SPO2值I2：鼓励病人床上活动，定时翻身拍背。I3:指导并鼓励患者深呼吸，有效咳嗽I4:遵医嘱给予化痰药和抗生素应用I5:做好口腔护理O:2012.7.1609:00患者掌握咳嗽排痰技巧，呼吸道通畅。,41,2012.7.1220:00P3体温过高:38.5与术后炎症介质的吸收有关I1：给予物理降温，如温水擦浴I2：补充营养和水分I3：密切观察病情变化I4：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣被I5：心理护理O：2012.7.1224:00复测体温37.8,42,2012.7.1010：00P4焦虑与罹患疾病，担心疾病发展程度，接受麻醉和手术有关I1.向病人介绍疾病相关知识及手术的必要性与安全性，做好术前宣教I2.例举成功病历，增加患者信心，缓解焦虑情绪I3.多与病人交流，尽量满足其合理要求I4.向病人家属解释，共同鼓励病人，树立战胜疾病信心，建立良好心态O:2012.08:00患者情绪稳定，送入手术室,43,2012.14：00P5排尿方式改变与留置导尿有关I1：妥善固定，以免滑脱I2：保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠I3：注意引流尿液的色.质.量,并做好记录I4：每日会阴擦洗2次/日O：2012.09：00尿管拔除，小便自解。,44,2012.20：00P6睡眠型态紊乱与疼痛有关I1:改善病房环境，保持室内安静。I2:尽量集中护理操作.I3:必要时遵医嘱给予强痛定，减轻疼痛I4.采取利于睡眠的措施，如放些舒缓音乐O:2012.02:00病人安静入睡,45,2012.7.1408:00P7有引流低效的可能与引流管扭曲，受压，堵塞有关I1:保持引流管通畅,防止扭曲.受压.折叠I2:每日及时倾倒引流液并挤压引流管,保持引流通畅I3:向患者及家属介绍引流管的意义及重要性,防止自行拔除,翻身活动时避免滑脱I4:每周更换引流袋两次,注意无菌操作I5.注意观察引流液的量.色.质O:2012.7.1809：00肝上和肝下引流管通畅,46,2012.14：00P8知识缺乏缺乏疾病及手术相关的知识I1:介绍肝血管瘤的相关知识，I2:让病人了解手术的相关知识，做好术前准备I3:饮食指导O:2012.1016:00患者对疾病及手术的相关知识有所了解,47,2012.7.1416：00P9营养失调：低于机体需要量与长期禁食及疾病的消耗有关I1:静脉补充营养：如氨基酸，脂肪乳，输血浆I2:鼓励患者早期活动，促进肠蠕动，恢复饮食I3:复查血生化，监测营养状况O:2012.09：00停胃肠减压,给予流质饮食并给予饮食指导,48,2012.7.1315：00P10有皮肤完整性受损的危险与营养低下及长期卧床有关I1：保持皮肤清洁干燥，床单位整洁，衣物松软，勤剪指甲I2:定时床上翻身，早期床上活动I3:密切观察皮肤情况。I4：做好生活护理O：2012.816:00患者皮肤完整,49,2012.15:00P11活动无耐力与贫血及术后体弱乏力有关I1：嘱患者多卧床休息I2：指导患者早期床上活动I3：根据病情或病人的需要协助其日常生活活动I4：鼓励病人功能锻炼和生活训练，使其早日恢复自主能力。O：2012.18：00患者能够在床上自由活动,50,2012.1：00P12潜在病发症：出血I1:床旁心电监护，严密监测生命体征。I2:保持引流管通畅,密切观察并记录腹腔引