综合医院抑郁诊疗浅析ppt课件.ppt

综合医院抑郁障碍诊疗浅析,.,2,目前社会疾病模式的变化,随着社会的发展和进步，人类疾病的模式发生了相应的变化：20世纪50年代是以呼吸道疾病和急性传染病为人口死亡的首位病因；自70年代起，肿瘤和心脑血管疾病的死亡率一直高居首位；进入90年代以后，精神与心理疾病的发病率有逐年增高的势头。2008年抑郁症已上升为世界第二大疾病。,3,现状全球约有3.4亿人，中国约有3600万人。50%80%的抑郁症患者不寻求治疗，15%25%的抑郁症患者最终死于自杀。全国地市级以上综合医院对抑郁症的识别率还不到20%，抑郁症的误诊率高达50%，只有不到10%的人接受了相关药物治疗。,4,易引起抑郁障碍的常见躯体疾病,吴文源，季建林，综合医院精神卫生，2001,.,.,7,8,抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式,遗传易感性,早期负性生活事件,易损性表型,CRH系统功能过高NE系统功能不足遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑,内分泌功能紊乱,免疫功能紊乱,中枢神经系统神经递质改变,FromC.B.Nemeroff,2000,LifeEvents,生命早期,成年,9,抑郁的发病机制单胺类平衡失调5-羟色胺（5-HT）去甲肾上腺素（NA）多巴胺（DA）此外，还与-氨基丁酸（GABA）、cAMP和磷脂酰肌醇系统（PI）不平衡有关,抑郁障碍的临床表现,11,抑郁的典型表现,核心症状群心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降生物症状群以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的病情节律等,12,抑郁与焦虑症状共存,1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):1013,过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑症状,睡眠障碍食欲改变心血管系统消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退,抑郁症状,抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念,13,综合医院的抑郁障碍,最多的躯体不适诉说依次为：胸闷(58.1%)、心慌(54.8%)、肢体乏力(45.4%)、头昏(38.7%)、尿频(38.7%)、头痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。,14,四、识别和诊断,临床症状识别测试量表,15,痛苦表情,在诉说病史过程中眼含泪水、掩面而泣、严重者痛哭流涕、悲痛欲绝。提示：情绪低落、无欲、绝望、自责、可有自杀念头，部分患者已有过一次以上的自杀未遂事件。,16,沉默不语,面无表情，问话不答，或仅有简单的回应，再问不答。提示：心境恶劣，丧失兴趣和愉快感，有思维迟滞，工作能力减退，无欲状态，有自杀风险。,17,滔滔不绝,反复叙述躯体症状，强调本人痛苦的严重程度，全身各个系统均感不适。提示：中、重度焦虑、情绪不稳定。,18,反复询问,反复询问医生，34次以上的进出诊室，医生的答复不能使其满意。提示：广泛性焦虑，躯体形式障碍、疑病。,19,条理清晰,携带打印或书写的历年的自身感受以及多种检查结果就诊，甚至画出解剖图谱，怀疑自己患了诊断不出来的疑难怪病。提示：疑病症、躯体形式障碍。,20,请告诉神经科医生：诊断就是这么简单！,四句话就能初步诊断！,21,常用诊断量表,1、患者自评量表Zungs抑郁量表、SCL-90症状量表GDS老年抑郁量表2、医师评估量表HAMD抑郁量表,22,23,24,鉴别诊断,是否抑郁？是否合并焦虑？是否为躯体形式障碍与躯体疾病的关系,25,抑郁障碍的治疗,治疗的目标治疗原则治疗方法药物,26,综合医院的抑郁症病人，何时需要会诊或转诊有自杀企图或病史有过自杀行为者，或家族中有自杀史按抗抑郁治疗4-8周，症状未获改善者。多次反复发作性抑郁伴有精神病性症状的抑郁伴着燥狂/轻燥狂的抑郁症难治性抑郁症,27,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发，减少复燃/复发的危险性,28,治疗原则,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%80%治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,29,治疗过程,全程治疗急性期巩固治疗期维持治疗期,30,抗抑郁药物,抗焦虑药物,五、常用治疗药物,抗精神病药物,31,SSRIS,三环类,SNRI,NaSSA,阿戈美拉汀,32,（一）常用抗抑郁药物,1、三环类（TCAs）:阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麦普替林,33,（1）阿米替林（Amitriptyline）,对5-HT再摄取的抑制作用强，对NA抑制作用稍差，有较强的镇静和抗ACh作用。开始剂量每日50mg（分2次服），逐渐增加至每日维持量50150mg，日极量150300mg。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；可出现口干、困倦、视物模糊和便秘；长期服用可使10左右患者出现EKG心脏传导异常。,34,（2）多塞平（Doxepin）,抑制NA和5-HT的再摄取作用弱，有较强的镇静和抗ACh作用，用于抗抑郁和抗焦虑，也可用于其他类型的神经症。开始剂量2550mg每日13次口服，逐渐增加至每日150250mg，分3次口服。常见的不良反应为嗜睡、口干、便秘等；肝功能不全、青光眼、癫痫及严重心血管疾病患者慎用。,35,2、新型抗抑郁药,SSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰艾司西酞普兰,SNRIs万拉法新度洛西汀NaSSA米氮平,36,疗效与TCA相似，主要作用于5-HT抗胆碱作用小，依从性增高不良反应轻，对心脏传导影响小安全性高不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖半衰期长，服用方便缺点：因抑制5-HT回收，可出现食欲下降，恶心，焦虑和失眠。,SSRIs,37,（1）氟西汀（Fluoxetine),可选择性抑制脑内5-HT的再摄取，延长和增加其作用，口服生物利用度达100，代谢产物为去甲氟西汀。t1/2为70h,去甲氟西汀为330h。口服20mg,每日晨起顿服，必要时增加至40mg，34周后发挥抗抑郁作用。不良反应有上腹不适、恶心、焦虑、失眠。,38,（2）舍曲林（Sertraline）,化学及药理性质上与三环类、四环类及其它SSRIs有所不同，选择性强，对ACh、NA和组织胺等其它受体无直接作用。血浓度峰值时间为68h,，t1/2为26h。每晚50100mg一次口服，用药2周后显效。不良反应有恶心、食欲减退、性功能障碍等。,39,（3）帕罗西汀（Paroxetine）,口服后肝脏首过效应为50，蛋白结合率95，血浆浓度达峰为38h，714天可达到稳态血药浓度。开始剂量为20mg，每日晨起顿服，3周后如疗效不明显，可每周增加10mg，至每日3040mg。常见的不良反应有口干、头痛、思睡。,40,（4）氟伏沙明（Fluvoxamine）,为唯一单环结构的SSRI药物，对多巴胺和去甲肾上腺素摄取无影响，在体内无活性代谢产物，对细胞色素P450无抑制作用。口服吸收率为94%，生物利用度50%，服药后28h血药浓度达峰值，蛋白结合率77%，t1/215h。开始剂量50mg每晚1次口服，其后根据患者病情适当增加至每日100300mg，分2次口服。不良反应有恶心、呕吐、头痛、焦虑、腹痛、震颤和偏头痛等。,41,（5）氢溴酸西酞普兰（Citalopram）,对5-HT受体重摄取位点亲和力较高，清除半衰期中等的SSRI类药物，对肝脏代谢酶无明显抑制作用。口服后经胃肠吸收，血浆蛋白结合率80%，t1/2为36h。常规剂量20mg每日晨起1次口服，根据患者病情可适当增加至每日40或60mg。不良反应有恶心、出汗、口干、头痛、困倦、腹泻等。,42,（6）草酸艾司西酞普兰（Cipralex）,具有双重位点作用的SSRI，能特异性地与5HT再摄取过程中5HT转运体蛋白的基本位点和异构位点结合，作用更持久。成人常用剂量10mg/d，每日1次，可与食物同服。老年人、肝肾功能障碍患者适当减量。不良反应：恶心、口干、头晕、失眠、直立性低血压等。停用本品时建议在12周内逐渐减量后停药，以避免发生撤药反应。,43,SNRI药物1.万拉法新（Venlafaxine）,对5-HT和NA的再摄取均有较强的抑制作用，抗抑郁疗效与TCA持平甚至超过后者，没有抗胆碱和抗组织胺的作用，不出现口干、镇静和低血压等不良反应。口服后12h血药浓度达峰，蛋白结合率27%，90%经由肾脏排泄，t1/24.9h。开始剂量每日50mg口服，逐渐在1周之内增加至每日200300mg。,44,2、盐酸度洛西汀（Duloxetine）,为平衡的5HT/NA再摄取抑制剂，能快速、广泛地解除抑郁症的情绪和躯体疼痛症状。口服生物利用度介于32%80%。给药至开始吸收的时间间隔约为2h，达峰时间约为6h，食物对峰值浓度无影响，但可降低AUC，并延长达峰时间610h。治疗剂量3060mg，每日1次。药物相互作用：对CYP2D6有中度抑制作用。不良反应有胃肠不适。,45,NaSSA类药物米氮平（Mirtazapine）,有力地直接拮抗2-NA能自受体和异受体，以及5-HT2和5-HT3受体，增加了NA能和由5-HT1介导的5-HT能的神经传递。增加NA能神经传递：抗焦虑；增加5-HT能神经传递：抗焦虑、抗抑郁；阻断5-HT2：抗焦虑、改善睡眠；防止激动、躁动、性功能异常；阻断5-HT3受体：防止恶心、头痛、呕吐。口服：每晚15-30mg,46,其他抗抑郁药物,褪黑素受体激动剂：阿戈美拉汀，商品名维度新优点：无胃肠道反应对体重无影响,47,黛力新【临床应用】1、神经科：神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性疾病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛；2、内科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴发的抑郁及焦虑状态，如:消化性溃疡、糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎；,48,【临床应用】3、外科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁，性病恐惧症；4、妇产科：更年期综合征，经前期综合征，妇产科术前焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁；5、五官科：伴情绪改变的口腔溃疡；6、精神科：多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒精中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶劣。,49,【用量与用法】（起效时间：3-5天）成人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服老年患者：每天1片，早晨口服维持剂量：每天1片，早晨口服,50,（二）常用抗焦虑药物,苯二氮卓类抗焦虑药物(19511961)第三代抗焦虑药物坦度螺酮（1996）,51,（1）氯硝西泮（Clonazepam）,具有较强的镇静和抗癫痫作用，其中抗惊厥作用比地西泮和硝西泮强5倍。口服后3060分钟发挥作用，12小时血药浓度达峰值，作用可持续68小时，半衰期1018小时。口服开始剂量每次0.25mg，每日34次，每23天增加0.51mg，直至成人有效剂量每日48mg，最大剂量可达每日12mg。,52,（2）劳拉西泮（Lorazepam）,抗焦虑作用较地西泮强，血浆蛋白结合率85%，半衰期1018小时。抗焦虑：每次0.51mg，每日3次口服；治疗失眠：24mg每晚睡前口服。,53,（3）阿普唑仑（Alprazolam）,抗焦虑作用比地西泮强10倍。口服吸收快而完全，12小时血药浓度即达峰值，老年妇女比青年人吸收快。经肝脏代谢，自肾脏排除体外，血浆半衰期青年人平均1012小时，老年人19小时。镇静：每次0.25mg，每天3次口服；催眠：每次0.40.8mg，睡前顿服；抗焦虑：每次0.40.8mg，每日0.81.6mg分次口服，最大剂量每日4mg。,54,5-HT能抗焦虑药物-坦度螺酮,5-HT1A受体激动剂高浓度分布在边缘系统作用在突触后膜5-HT1A受体，抑制亢进的5-HT能神经活动，发挥抗焦虑作用；作用在突触前膜5-HT1A自身受体，使受体密度下调，发挥抗抑郁作用。,55,坦度螺酮,突触前5HT1A自身受体,突触后5HT1A受体,剂量：10mg3次/日起效：24周不良反应：恶心、头晕,56,（三）非典型抗精神病药物,非典型抗精神病药物利培酮、奥氮平和喹硫平均可作用在单胺类神经元，迅速缓解精神症状，锥体外系不良反应明显减少，还可作为躯体疾病合并精神和心理障碍的辅助药物，改善抑郁情绪、改变疼痛阈值和躯体化强迫观念。抗抑郁剂加增效剂,57,1、利培酮（Risperidone）,本品为苯并异恶唑衍生物，低剂量可阻断中枢5-HT2受体，高剂量阻断多巴胺D2受体。口服吸收迅速，血药浓度1h达峰，主要通过肾脏排泄，t1/2为24h。口服开始剂量0.51mg/d，分2次口服，逐渐增加剂量达到48mg/d。不良反应：焦虑、头晕、恶心、便秘、皮疹等，长期服用可有体重增加，部分患者可发生EPS。,58,2、奥氮平(Olanzapine),本品是对多巴胺D1、D2、D4受体、5-HT2A受体和M1受体具有拮抗作用的非典型抗精神病药物，与H1受体的亲和力相对较低。开始剂量2.55mg/