急诊心律失常的处理.ppt

急诊心律失常的处理,华中科技大学协和医院陈志坚,急诊心律失常的应对要求,关注诱发因素和心脏病基础关注血流动力学异常要求医护人员有应急反应的意识和能力权衡获益与风险是治疗决策的永恒主题,遇到急诊心律失常应回答以下问题,是哪一类心律失常？有无血流动力学障碍？诱发因素是什么？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？,诱发因素，重点确定是否存在以下诱因？-电解质紊乱？低血钾？-血气和酸碱平衡紊乱？-医源性因素？(致心律失常的药物，致QT延长的因素等）,病史采集和体检要点情况紧急时，没有充足时间询问病史和体检，边抢救边询问病史采集和体检，要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检的重点是判定有无血流动力学障碍：血压、意识、胸痛、心衰,急诊心律失常的处理方案,基础疾病和诱因的处理终止心律失常：-有些心律失常可造成严重的血流动力学障碍，立即终止心律失常是首要任务-有些心律失常，如室上性心动过速，唯一治疗目标就是使其终止改善血流动力学状态：-有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑处理与心律失常有关的问题,基础疾病和诱因与心律失常处理的关系凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病的严重程度，决定处理的顺序,急性处理的二个重要原则有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍-判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程-处理措施要快，对快速性心律失常多采用直流电复律,无或轻微血流动力学障碍有充分时间进行较为详细的诊断处理余地较大，可选措施较多，如药物、食管调搏、电复律,急性处理的二个重要原则有无血流动力学障碍,急性处理的二个重要原则权衡风险与获益,对危及生命的心律失常重点考虑对患者的主要获益维持生命采用较为积极的措施，比如选择能够立即终止心律失常的强效药物对相对稳定的心律失常更多考虑风险，药物的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,国内外指南,目前有关心律失常急诊处理的指南2019年ACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指南2019年胺碘酮抗心律失常应用指南中国2019年欧洲心肺复苏理事会复苏指南2019年欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南2019年AHA心肺复苏和心血管急救指南2019年心房颤动：目前的认识和治疗建议中国2019年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南2019心房颤动抗凝治疗中国专家共识,房颤的急诊处理,2019ESC指南房颤的急诊处理策略,目的：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能根据症状，确定室率或节律控制1.恢复窦律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制心室率（对于大多数患者）,急诊房颤的血栓栓塞预防,什么患者，需要考虑急诊抗凝？考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制心室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者,血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用,普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予，每12小时皮下注射一次那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重葵达肝素：每次100IU/kg体重,除非发作时间48小时、CHARD2评分60kg,1mg稀释后，在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg；体重40%）的持续性房颤患者，与目标静息心率110次/分的宽松治疗策略相比，目标静息心率80次/分或6分钟步行试验心率150次/分很快的窦速，心电图P波可以看不清楚，与室上速易混淆特点：开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后P波可明确显现,窦性心动过速,临床意义常见生理性活动、吸烟、饮酒、情绪激动病理性发热、贫血、休克、心衰、用药治疗一般不需治疗针对病因,去除诱因，必要时阻滞剂,窦性心动过速,常见类型-房室结折返性心动过速-房室折返性心动过速控制急性发作刺激迷走神经药物首选药物腺苷和维拉帕米直流电复律食管心房调搏,阵发性室上性心动过速,急性室性心律失常的处理,急性室性心律失常的处理,1、非持续性室性心律失常室性早搏非持续性室速（短阵室速）一定要把室早消灭吗？,室性早搏,非持续性室性心动过速,室早与短阵室速,基础疾病和诱因的处理，应放在首位心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早，若无血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理基础疾病处理后，仍有较多、复杂的室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药物胺碘酮,急性室性心律失常的处理,2、宽QRS心动过速室性心动过速室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑/房颤伴预激（按房扑/房颤伴预激处理）紧急时，怎样对宽QRS心动过速进行鉴别诊断和处理？,宽QRS心动过速的诊断与处理,在急诊情况下的诊断:病史：既往发作情况，是否与此次发作相同，以往的诊断考虑12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据不要求作出十分精准的诊断，如有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可,心电图和食管心电图室房分离,若病史或其他检查方法，能够明确为室上性心动过速，按室上速处理若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理,宽QRS心动过速的诊断与处理,有症状的持续性单形室性心动过速，可首先考虑同步电复律与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）,宽QRS心动过速的诊断与处理,可首先用抗心律失常药胺碘酮胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入需要时，10-15分钟后，可重复150mg静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18时第一个24小时内用药，一般为1200mg最高不超过2000mg不建议使用利多卡因,宽QRS心动过速的诊断与处理,3、形态不规整宽QRS心动过速尖端扭转性室速多形性室速尖端扭转性室速是靠发作时的图形来判断吗？,急性室性心律失常的处理,多形性室速,血流动力学一般不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者，应按室颤处理血流动力学稳定者，应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）Tdp发作常有“短-长-短”现象不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,QT和QTc,在心电图T波清楚的导联测量QT间期是从QRS起始到T波的结束QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算：QTc=QT（秒）/RR（秒）,QT=0.40秒,QTc=0.40/0.8=0.45,QTc正常值：男：0.47秒女：0.48秒,QTc=0.74,长QT引起的尖端扭转性室速的发作,QT延长的原因先天性QT延长综合征为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素,长QT引起的尖端扭转性室速,获得性长QT的危险因素,老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心衰心室周期延长：完全心脏阻滞、严重心动过缓性心律失常、突然发生长间歇代谢性：电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）其他疾病：颅内高压（脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤）、可卡因或有机磷化合物中毒、酗酒、甲状腺功能低下、感染性疾病和肿瘤等,引起QT延长的药物,引起QT延长的药物,长QT引起的尖端扭转性室速,停用可引起QT延长的药物：病史、医嘱穷追不舍静脉补镁：1-2克硫酸镁，5%GS10ml稀释，快速静注；以后2克/100-250ml液体静注，可持续静滴静脉补钾：最好补到4.5-5.0mmol/L心动过缓者，可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时，可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药，属于禁忌,多形性室速,多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等没有QT延长，没有“短长短”的特征多存在窦速往往是一个早搏后，直接诱发多形性室速,多形性室速,多形性室速的治疗病因治疗可使用-阻滞剂、胺碘酮等血流动力学不稳定时，及时电转复,多形性室速,急性室性心律失常的处理,4、室颤和无脉搏室速发生室颤后，药物治疗的地位如何？,心脏骤停,心脏骤停有4种类型心室颤动无脉搏室速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤；其他ACLS和复苏后管理措施，目前尚无证据,心脏骤停的抢救流程,心脏骤停的药物治疗评价,心脏骤停时，及时的心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的虽有报道，早用抗心律失常药，可增加短期复苏成功率，但尚未能改善存活率外周静脉用药后，应给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环,抗心律失常药，首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用硫酸镁；非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁,心脏骤停的药物治疗评价,2019AHA指南推荐：胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药,心脏骤停，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实，且易出现心脏停搏治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速，利多卡因疗效不及胺碘酮指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因,2019AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2019;122;S640-S933,可达龙显著提高电除颤患者存活率,KudenchukPJ,etal.Amiodaroneforresuscitationafterout-of-hospitalcardiacarrestduetoventricularfibrillation.NEnglJMed2019;341:871-878,可达龙提高电除颤患者入院存活率，显著优于利多卡因,DorianP,etal.Amiodaroneascomparedwithlidocaineforshock-resistantventricularfibrillation.NEnglJMed2019;346:884-90,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,室颤：胺碘酮vs肾上腺素,肾上腺素是心肺复苏最常用的辅助用药胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率何时用肾上腺素？何时用胺碘酮？,抗心律失常的联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗，十分重要电转复之前，一般只用一种抗心律失常药，不主张序贯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,抗心律失常的联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常，往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔长期口服，联合胺碘酮和阻滞剂很常用,快速心律失常的急诊评估,是否室颤？（是！心肺复苏）有无大动脉搏动？（没有！心肺复苏）血流动力学状态如何？（不稳定考虑电复律）宽或窄QRS波？（紧急情况下，宽者按VT处理！）宽QRS波：单形还是多形？多形宽QRS波，是否TDP？是否LQTS？有无“短长短”？心功能如何？有无心肌缺血和心肌损伤？有无其它背景或诱因？考虑用药（纠正重要的背景、诱因，AAD）,缓慢性心律失常的处理,心动过缓时一定要提高心率吗？,缓慢性心律失常的病因和诱因,器质性心脏病：急性心肌梗死合并窦缓、房室阻滞等内环境紊乱：酸中毒、高血钾医源性心动过缓：药物：地高辛、抗心律失常药，特别是联合应用手术损伤：心脏外科手术、射频消融原发传导系统病变：比较常见,缓慢性心律失常的评估,需要紧急处理的缓慢心律失常，较少见常见可引起血流动力学障碍的有：严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、II度及III度房室阻滞等注意：有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏