多脏器功能障碍综合征讲诉.ppt

2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,1,多脏器功能障碍综合征（MODS）,山西医科大学第一临床医学院冀兵,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,2,2011-10-31世界70亿人口日,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,3,神八送吻,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,4,一概念及新观点,MODS（multipleorgandysfunctionsysdrome）MOF(multipleorganfailure)脓毒症(sepsis)1973:Tilney:多脏器衰竭（MOF）1991：ACCPandSCCM:多脏器功能障碍综合征（MODS）1994：Beal:SIRS(全身性炎症反应综合征,systemicinflammatoryresponsesysdrome)1996:Bone:CARS(代偿性抗炎反应综合征),2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,5,一战期间：创伤、失血二战以后：休克肾越战期间：休克肺70年代以后：70年代综合症、MOF90年代：MODS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,6,认识变化,70年代：损伤-感染-脓毒症-MOF90年代：损伤-应激反应-SIRS-MODS-MOF,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,7,MODS定义,指机体在遭受休克、创伤、感染等重大打击24小时后出现两个或两个以上器官的序贯样或同时发生的功能障碍或衰竭,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,8,注意点,MODS往往由较严重的发病原因触发致病因素并非直接导致器官损伤，通过体内某个过程的介导，在特定的病理环境下发展而来原发伤病属急性，而继发损伤的器官往往在远隔部位致病与发生MODS通常有一定时间间隔,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,9,机体器官功能原本正常，功能受损属可逆性，一旦发病机制、进展过程被阻断，功能可望恢复正常发病24H之内死亡者，归为复苏失败慢性疾病的终末期器官衰竭不属于MODS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,10,SIRS,SIRS指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，并且具备以下2项或2项以上体征:体温38或90min；呼吸频率20,min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)12X10L或010。,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,11,SIRS诊断要点,T38C或T90次/分呼吸频率20次/分，PaCO212109/L或0.1以上四项具备两项或两项以上可诊断,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,12,脓毒血症,脓毒症(sepsis)是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(),其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等临床表现：1.寒战，高热，或低热，起病急发展快；2.神智淡漠或烦躁，昏迷；3.心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难；4肝脾大；5.休克，G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。中性粒细胞、淋巴细胞及单核巨噬细胞系统的激活及其释放的内源性介质在创伤后脓毒症病理生理机制中起关键作用,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,13,严重sepsis,指sepsis引起组织低灌注或器官功能障碍Sepsis引起的低血压血乳酸正常参考值高限尽管适当的液体复苏，尿量2.0mgdL(1768m0LL)胆红素2mgdL(342m0LL)血小板计数15),2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,14,二病因,1严重创伤：多发伤、复合伤、大面积烧伤、侵袭性大手术、重度颅脑外伤、挤压伤。“创伤综合症”休克：创伤性休克、感染性休克引起灌注不足，组织缺血缺氧，毒物蓄积严重感染：败血症及局部感染病灶最易诱发MODS，如腹腔感染、脓肿,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,15,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,16,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,17,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,18,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,19,病因,复苏后综合症(PRS)心跳呼吸骤停复苏后的再灌注损伤,以SIRS和凝血功能紊乱5中毒：严重中毒、过敏，输液输血及药物使用不当造成严重代谢障碍诊断治疗失误：误诊导致药物使用、手术处理不当，不恰当的创伤性检查等,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,20,防御因子,治疗因子,侵袭因子,发病机制宏观机制,MODS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,21,发病机制,二次打击,组织缺血再灌注损伤,基因调控,细菌毒素,炎症反应失控,肠道屏障功能破坏,MODS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,22,发病机制,同源性发病机理-低灌注和缺氧学说-代谢障碍学说-内毒素学说-免疫学说-微血栓学说-液体介质学说-再灌注损伤学说,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,23,三发病机制,SIRS（systemicinflammationresponsesyndrome）与免疫失衡在致病因素作用下免疫细胞和白细胞系统释放细胞因子和炎症介质诱发的全身炎症反应（1）.SIRS是感染和非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特征。内源性介质是引起损伤的基本因素。炎症介质、毒素不仅导致“瀑布效应”，也带来“二次打击”，进行性发展形成MODS甚至MOF。这些因子有：儿茶酚胺、血管加压素、血小板活化因子（PAF）、白介素（IL-1，IL-6，IL-10）、肿瘤坏死因子（TNF）。,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,24,内、外源性炎症介质上调细胞膜（血管内皮）整合素受体，导致白细胞、血小板活化（黏附、聚集、释放），微血栓形成，微循环障碍，组织细胞严重缺血缺氧，发生凋亡、坏死，器官功能受损。免疫系统功能受损，增加了机体的感染易感性而出现新的SIRS，“多米诺”效应造成恶性循环，使MODS发展到MOF。各器官的损害因素是多源性的，各器官功能改变相互联系、相互影响,发病机制-SIRS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,25,炎症介质与细胞因子,发病机制-SIRS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,26,炎症介质,炎症介质是指在炎症过程中由细胞开释或由体液产生、禁止或引发炎症意见的化学物质。按其作用可分为血管活性物，趋化剂等。按其来源可分为细胞源性炎症介质和血浆原性炎症介质。炎症介质是炎症过程中形成或释放、并参与炎症反应的活性物质,发病机制-SIRS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,27,炎症介质,（1）血管活性与平滑肌收缩介质有组胺、腺苷、PAF、花生四烯酸产物。（2）酶类介质有胰蛋白酶等。（3）趋化因子有细胞因子、PAF、补体产物、LTB4。（4）蛋白聚糖有肝素。,发病机制-SIRS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,28,细胞因子,细胞因子（cytokines,CK）是一类能在细胞间传递信息、具有免疫调节和效应功能的蛋白质或小分子多肽。为了维持机体的生理平衡，抵抗病原微生物的侵袭，防止肿瘤发生，机体的许多细胞，特别是免疫细胞合成和分泌许多种微量的多肽类因子。它们在细胞之间传递信息，调节细胞的生理过程，提高机体的免疫力，在异常情况下也有可能引起发烧、炎症、休克等病理过程。,发病机制-SIRS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,29,细胞因子,这样一大类因子已发现的有上百种，统称为细胞因子，包括淋巴细胞产生的淋巴因子、单核细胞产生的单核因子、各种生长因子等。许多细胞因子是根据它们的功能命名的，如白细胞介素（IL）、干扰素（IFN）、集落刺激因子（CSF）、肿瘤坏死因子(TNF)、红细胞生成素（EPO）,发病机制-SIRS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,30,细胞因子,细胞因子研究具有非常重要的理论和实用意义，它有助于阐明分子水平的免疫调节机理，有助于疾病的预防、诊断和治疗，特别是利用基因工程技术生产的重组细胞因子已用于治疗肿瘤、感染、炎症、造血功能障碍等，并收到良好疗效，具有非常广阔的应用前景。,发病机制-SIRS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,31,早期起关键作用的是细胞因子，在内毒素刺激下，单核细胞产生炎症因子如肿瘤坏死因子(TNF)和白介素-1(IL-1)，这些炎症因子能促进中性粒细胞与内皮细胞粘附，激活凝血系统，释放大量的炎性介质，包括其它细胞因子、白三烯及蛋白酶等，同时也产生抗炎性介质如IL-6、IL-10等。IL-1和TNF二者有协同作用，具许多相同的生物学效应。,发病机制-SIRS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,32,对脓毒血症动物模型研究表明，抑制IL-1和TNF可以改善器官功能并能提高存活率。IL-8能够趋化中性粒细胞，导致炎症迁延不愈。IL-6和IL-10可能起负性调控作用，抑制TNF的产生，增强急性时相反应物质和免疫球蛋白的作用，抑制T淋巴细胞和巨噬细胞的功能,发病机制-SIRS,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,33,MODS的五个阶段,（2）SIRS的五个阶段机体抵御外侵的适应性生理反应，进一步的发展会造成机体损伤1局限性炎症反应2有限的早期全身炎症反应3SIRS或炎症反应失控4过度的免疫抑制（CARS）代偿性抗炎反应综合征5免疫失衡,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,34,发病机制,缺血再灌注损伤（I/R）ischemia/reperfusioninjury在一定条件下恢复血液再灌注后，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，这种血液再灌注后缺血性损伤进一步加重的现象称为缺血再灌注损伤（1）氧自由基增多（2）钙（Ca+）内流,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,35,四临床表现,早期临床表现常为严重原发病掩盖，不易识别速发型：原发急症发病24H后很快出现两个或多个器官的功能障碍迟发型：某一器官功能障碍发生后，经过一段近似稳定的维持时间，再发生更多的器官问题,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,36,心、肺、肾、脑等脏器衰竭的发生率比较高，肝、胃肠道、血液系统要到重症期才有明显的表现死亡率高：一个器官受累-30%两个器官受累-50-60%三个器官受累-85%四个器官受累-100%,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,37,诊断标准,37,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,38,五诊断标准,诊断评分（1）轻、中度（2）重度心血管功能衰竭（1）周围组织灌注不良，收缩压低于80mmHg，持续1H，需用升压药维持才能达到100mmHg。（2）充血性心力衰竭或发生心肌梗塞。心脏指数CI30次/分，严重低氧血症，需呼吸机辅助呼吸（2）胸片示非心源性肺水肿，需用呼气末正压通气（PEEP），肺动脉压增高。,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,39,ARDS与MODS,肺脏是首要靶器官，ALI、ARDSMODS引起ARDS相似的局限性损伤，如毛细血管通透性增高肺的局限性损伤（创伤、误吸、中毒等）继发弥漫性损伤（SARS）MODS引起炎症级联和免疫反应，导致ARDS、MOF的发生,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,40,肾功能衰竭（1）Cr177mol/L，连续6小时尿量177mol/L且始终尿量75ml/h，尿钠20mmol/L（2）需行血液净化治疗（血透、血滤、腹透等）肝功能衰竭（1）血胆红素34.2mol/L五天以上，血清谷丙转氨酶（SGPT）2倍于正常，凝血酶原时间20秒（2）肝性昏迷,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,41,胃肠道功能衰竭（1）不能耐受饮料和食物，胃肠蠕动消失；应激性溃疡或无结石性胆囊炎（2）应激性溃疡出血需在24H内输血2U或伴有穿孔、坏死性肠炎、急性胰腺炎、自发性胆囊穿孔血液系统衰竭（1）血小板30109/L（2）DIC,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,42,代谢功能衰竭（1）不能为机体提供能量，糖耐受性降低，需加用胰岛素（2）骨骼肌（包括呼吸肌）呈肌无力症免疫系统功能衰竭（2）机体出乎意料地发生感染，且难以控制中枢神经系统衰竭（1）GCS评分7（2）GCS评分=3（脑死亡）,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,43,六治疗原则,影响治疗的因素年龄基础疾病原发病程度健康及营养状况是否合并感染受累器官多少,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,44,治疗,1积极有效治疗原发病关键环节！,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,45,治疗原发病,明确感染病灶，有效治疗脓毒症（SEPSIS)妥善处理原发伤：清创、止血，积极恰当的手术处理有效控制原发病：心、肝、肺、肾疾患，糖尿病、高血压的控制及危重期处理解毒剂清洁灌肠，清除毒物、细菌,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,46,治疗,2阻断和减轻炎症反应（1）炎性细胞因子拮抗剂山莨菪碱、地塞米松、乌司他丁（2）血液净化疗法：精确处理水、电、酸碱平衡，清除毒素（3）改善微循环改善供氧，防止微血栓形成应用钙通道阻滞剂如异博定,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,47,治疗,3器官功能保护与支持呼吸管理，肾衰防治，心脏负荷，肝脏血供等,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,48,循环功能支持：补液、血管活性药物，监测CVP、MAP、尿量呼吸功能支持：吸氧、机械通气（有创、无创），监测血气、离子环境消化道功能支持防治DIC,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,49,肾功能衰竭治疗原则,病因治疗肾前性、肾性、肾后性液体治疗量出为入纠正高钾血症及酸中毒血液净化治疗脱水、清除毒素、纠正电解质紊乱及酸碱平衡营养支持,2019/12/11,山西医科大学第一医院急诊科,50,治疗,4营养支持治疗（1）足够的葡萄糖供应5mg/Kgmin（2）补充脂肪35-40Kcal/Kgd，监测甘油三酯（3）蛋白供应3-4g/d可达正氮平缬氨酸、亮氨酸、异亮氨