精神病学躯体治疗医学PPT课件.ppt

躯体治疗,1,目的要求,1.掌握各类精神药物的适应症与常用药物的临床应用；2.熟悉各类精神药物的作用机制、常见副反应与处理；,2,概述,药物治疗物理治疗：电抽搐治疗（ECT)、经颅磁刺激治疗（TMS）,3,第一节抗精神药物的概念,精神药物的定义：作用为中枢神经系统，使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功能,4,精神药物的分类,根据主要适应症分为：抗精神病药（Antipsychotics）抗抑郁药（Antidepressants）抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanicdrugsormoodstabilizers）抗焦虑药（Antianxietydrugs，anxiolytics）精神兴奋剂（stimulants）,5,给患者与家属的治疗指导,药物早期的不良反应(如头晕、口干等)治疗起效与显效出现的时间（起效缓慢的情况）最早改善的症状常见的不良反应可能的严重不良反应服药的持续时间,6,第二节抗精神病药,药物：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性治疗精神分裂症、躁狂发作、和其他具有精神病性障碍的精神障碍不能称之为抗精神分裂症药物,7,一、分类,第一代抗精神病药物神经阻滞剂、传统抗精神病药物、典型抗精神病药物、D-R阻滞剂低效价：镇静作用强，对心血管及肝脏副反应大，EPS小，治疗剂量大，如氯丙嗪中效价：如奋乃静高效价：抗幻觉妄想作用强，镇静作用弱，对心血管及肝脏副反应小，EPS大，治疗剂量小如氟哌啶醇,8,第二代抗精神病药物,非传统抗精神病药物、非典型抗精神病药物、新型抗精神病药物5HTDA受体拮抗剂：利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮多受体作用药选择性DA（D2/D3）受体拮抗剂：氯氮平DA部分受体激动剂：阿立哌唑,9,二、作用机制,抗精神病作用（治疗作用，多巴胺受体拮抗剂）：消除幻觉、妄想、思维障碍等。镇静作用（拮抗NE受体，治疗作用与副作用兼而有之）：减少激越与精神运动性兴奋（镇静、嗜睡、影响认知活动）。不需要的作用（不良反应）：基底DA阻滞（EPS），抗胆碱能与肾上腺素拮抗作用。,10,第一代抗精神病药作用机制,阻滞多巴胺受体(D2)抗精神病作用(中脑边缘投射)典型药的临床效价与D2受体阻滞程度相关主要改善精神分裂症的阳性症状药源性阴性症状及抑郁(中脑皮质投射)锥体外系副作用(黑质纹状体投射)催乳素升高作用(结节漏斗投射),11,第一代抗精神病药作用机制,阻断5HT受体主要是5HT2a，5HT2c/D2,EPS及部分改善阴性症状阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、嗜睡等副作用阻滞组胺受体(H1)体重增加、嗜睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体(1)头晕、体位性低血压等副作用,12,第二代抗精神病药药理学（非典型）特点,D2的亲和力低5-HT和NA的亲和力相对较高D2/5-HT2A的比率较低（非典型特点）较少产生EPS，PRL仍有部分会升高。,13,三、临床应用,治疗作用抗精神病作用、非特意性镇静作用及预防疾病复发作用。适应症精神分裂症急性治疗期与预防复发维持治疗分裂情感性障碍躁狂的急性兴奋状态具有精神病性症状的器质性精神障碍,14,常用抗精神病药的分类,传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene）丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidol苯甲酰胺类：舒必利sulpiride非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)，齐拉西酮（ziprasidone），阿立哌唑（aripiprazole）,15,常用的传统抗精神病药,16,（二）用法与用量,低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量急性期治疗：6-8周稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量6个月维持期治疗：使用1/21/4的治疗剂量持续5年以上以预防复发儿童、老年、有器质性疾病的患者治疗剂量要低,17,四、不良反应与处理,锥体外系症状（EPS）急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象），（角弓反张）静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等较少引起EPS的药物:氯氮平，非典型抗精神病药,18,四、不良反应与处理,血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起)肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起)抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它药物较少引起),19,四、不良反应与处理,其他：ECG异常改变（QT间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹,阻塞性黄疸,转氨酶升高,癫痫发作与粒细胞缺乏症(后二者是氯氮平的严重不良反应)。.恶性综合征:一种罕见但严重的不良反应，表现有EPS加重,高热,心悸,大汗,血压明显波动,肌肉僵硬,WBC与血CPK明显升高,意识障碍,严重者因出现躯体并发症死亡。,20,四、不良反应与处理,过量中毒原因：症状支配、消极、意外等。表现：激越意识混浊肌张力障碍、抽搐及癫痫发作低血压、低体温及心律失常。处理：对症性的，促醒（毒扁豆碱解毒药）洗胃、大量补液促排、止痉、抗炎、升压（禁用肾上腺素）电解质平衡。血液透析作用有限。,21,第三节抗抑郁药,定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，但不提高正常人的情绪，不是精神兴奋剂,22,药物种类,SSRIs（选择性5HT再摄取抑制剂）SNRIss（5HT和NE再摄取抑制剂）SDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）NRIs（选择性NE再摄取抑制剂）SARIs（5HT阻滞和再摄取抑制剂）NaSSA（a2-NE受体阻滞剂或NE能及特异性5HT能）褪黑素能抗抑郁药TCAsMAOIs,23,一、新型抗抑郁药物,（一）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）SSRIs的优点(与TCAs比较):几乎无抗胆碱能不良反应抗组胺作用若，镇静作用少，不增加食欲无拮抗alpha1肾上腺受体的不良反应：很少引起体位性低血压、心悸、ECG异常、房室传导阻滞极少有药物过量的危险性每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便适用人群广泛,24,常用药物与适应症,氟西丁（Fluoxetine）:抑郁障碍,强迫症,神经性贪食症，T1/2长达715d，对CPY2D6作用强帕罗西汀（Paroxetine）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作,社交恐怖症，对CPY2D6作用强舍曲林（Sertraline）:抑郁障碍,强迫症,惊恐发作，对P450酶抑制弱。氟伏沙明（fluvoxamine）：抑郁障碍,强迫症,CPY1A2作用强西酞普兰（citaprolam）和艾司西肽普兰(escitalopram)：抑郁障碍,对对P450酶抑制最弱。,25,SSRIs的不良反应,消化道5-HT兴奋症状:恶心,呕吐,腹泻、口干CNS:神经质,激动,失眠,震颤,头痛性功能障碍:抑制性兴奋高5-HT综合征(SSRIs与MAOI或高剂量的TCAs合用时发生):激越,不安,肌阵挛，反射亢进，大量出汗，手抖，震颤，腹泻，腹痛，共济失调,惊厥,昏迷，甚至死亡,26,（二）非SNRIS得新型抗抑郁药,文拉法辛（venlafaxine），有普通型制剂（IR）及缓释剂（XR）两种。具有NE和5-HT双重摄取抑制作用，还有轻度的DA再摄取抑制作用，三种递质再摄取的抑制作用与药物剂量相关。低剂量时以5HT再摄取阻滞为主，中至高剂量等剂量以5-HT和NE再摄取阻滞，非常高剂量时有DA、5HT和NE阻滞。度洛西汀（duloxetine)：除了严重抑郁障碍外，能够改善慢性疼痛。,27,SDRIs（NE和DA再摄取抑制剂）,安非他酮（bupropion）：既有DA再摄取又有DA激动特性，长期使用可使肾上腺素受体下调。适用于双向抑郁、迟滞性抑郁、认知缓慢对5HT无效或不能耐受。不良反应：失眠、头痛、坐立不安、恶心。,28,选择性NE再摄取抑制剂（NRIs）,瑞波西汀（reboxitine）：主要抑制NE的再摄取与拮抗2自受体，升高突触间隙的NE浓度而发挥抗抑郁作用。对SSRIs治疗无效者可以选择。成人治疗抑郁症剂量为4mg，bid。一日高量不超过12mg。不良反应有：口干、便秘、出汗多、勃起困难、排尿困难、心动过速、静坐不能、眩晕或体位性低血压。老年人慎用。,29,NaSSA,米氮平（mirtazapine）：是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药，被称为NE和特异性5HT抗抑郁药（NaSSA）。米氮平在对NA和5-HT的调节方面不同于其他抗抑郁剂，不阻断神经递质的再摄取，其独特的抗抑郁机理在于阻断NA神经元突触末梢的肾上腺素2自受体和突触前5-HT神经元末梢有抑制作用的2异受体，可同时增加NA和5-HT的释放，使突触间隙中两种递质的浓度增高。,30,二、传统抗抑郁药,（一）三环类抗抑郁药（TCAs）TCAs：是临床治疗抑郁障碍的首选药之一，丙咪嗪于1957年第一个应用于临床，除了阻滞NE、5HT外，具有阻断M1、a1、H1受体，对心脏及肝脏毒性作用大，治疗指数狭窄，药物间相互作用较为突出适应症：各型抑郁障碍禁忌症：粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠前3月，癫痫及老年人慎用。,31,TCA的常用药物与适应症,阿米替林（Amitriptyline）:具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人丙米嗪（Imipramine）:较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药,32,（二）单胺氧化酶抑制剂(MAOIs),MAOIs只作为第二线抗抑郁药，因为：与药物和食物的相互作用引起高血压危象（酪胺效应），肝脏毒性分为不可逆性和可逆性的两种，可逆性的以吗氯贝胺为代表对功能返转性抑郁或焦虑抑郁混合状态疗效较好。,33,用法与用量,低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量急性期治疗有效剂量：150-300mg/d,口服4-8周稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量4-6周维持期治疗：使用1/2or1/4的治疗剂量持续6个月以上以预防复燃儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低,34,不良反应,抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系统自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼心血管系统:心悸、心律失常、低血压、ECG异常、房室传导阻滞神经系统:震颤,共济失调，癫痫发作其它少见的有：皮疹,黄疸,粒细胞减少,35,过量中毒,表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制、心脏骤停等处理：毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.51h重复给与12mg，洗胃、输液、控制癫痫发作、处理心律失常等对症治疗。,36,第四节心境稳定剂,定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑郁复发具有预防作用，不会引起躁狂与抑郁两种临床互相转变的药物。主要药物有：碳酸锂（Lithiumcarbonate）抗惊厥药，包括：卡马西平（Carbamazepine）丙戊酸盐（Valproatesodiumormagnesium)拉莫三嗪,37,适应症,治疗躁狂与轻躁狂与抗精神病药或苯二卓类药联合使用治疗急性躁狂兴奋预防双相障碍躁狂与抑郁的复发与抗抑郁药联合使用治疗双相抑郁，并预防抗抑郁药引起转躁,38,锂盐,适应症：躁狂症和双相情感障碍，分裂情感性精神病等。禁忌症：急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、低钠血症、重症肌无力、妊娠早期禁用，帕金森病、糖尿病、癫痫、甲低慎用。,39,锂盐的剂量与血锂浓度监测,锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。急性期治疗有效浓度范围为0.8-1.2mmol/L，预防复发的血锂浓度范围为0.5-0.8mmol/L，中毒血锂浓度为1.4mmol/L，服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。小孩与老年的剂量应低。,40,碳酸锂的不良反应,早期不良反应:口干,多饮,多尿,震颤，疲劳乏力后期不良反应:手细震颤(粗大震颤是锂中毒的先兆),多尿及肾浓缩功能减弱,甲状腺增大与甲低,记忆损害,ECG改变(T波低平,QRS增宽),41,碳酸锂的中毒症状,严重恶心,呕吐,腹泻手与肢体的粗大震颤共济失调,构音不清肌束震颤,反射亢进意识模糊,昏迷惊厥肾功能衰竭心功能紊乱,42,锂盐,临床应用:个体差异大治疗剂量：0.75-1.5/d有效血浓度：0.6-1.2mmol/L（治疗）0.4-0.8mmol/L（维持）,43,锂中毒的预防与治疗,原因：肾锂清除率下降，肾脏疾病，钠盐摄入减少、年老体弱、过量服药症状：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动言语不清和意识模糊、甚至昏迷、死亡。定期处理：一旦中毒，立即停用锂盐，补水补钠促进锂的排泄,严重病例进行透析，对症处理,44,卡马西平与丙戊酸盐,主要用于：锂盐治疗无效的双相患者快速循环的双相患者（对锂盐不敏感）不能耐受锂盐的患者丙戊酸盐的安全性相对比卡马西平高,45,不良反应,卡马西平:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、复视、粒细胞缺乏症丙戊酸盐:镇静,疲劳,震颤,消化道反应,46,拉莫三嗪(lamotrigine),对双相抑郁、快速循环、混合发作有效，对双相抑郁有预防复发作用，是唯一对双相抑郁相比躁狂或轻躁狂更为有效的心境稳定剂，并能增强锂盐的疗效，此外对精神分裂症难治性阳性症状治疗亦有一定的增效作用。方法：12W25mg/d，34W50mg/d，单药目标剂量200mg/d。不良反应：眩晕、头痛、复视、恶心、共济障碍、药疹（剥脱性皮炎和中毒性表皮坏死）。,47,第五节抗焦虑药,苯二氮卓类5HT1A受体部分激动剂：丁螺环酮、坦度螺酮肾上腺受体阻滞剂：普萘洛尔抗抑郁药部分抗精神病药（小剂量）,48,治疗焦虑的药物,基本抗焦虑药:苯二氮卓类药丁螺环酮、坦度螺酮其他具有抗焦虑作用的药物:TCAs,SSRI抗抑郁药受体拮抗剂（心得安等）,49,苯二氮卓类,药理作用：抗焦虑镇静催眠抗惊厥骨骼肌松弛作用,50,苯二氮卓类,适应症：神经症、失眠、各种躯体疾病伴发焦虑、抑郁障碍辅助治疗、癫痫治疗和酒精依赖替代治疗。禁忌症：严重心血管病、肾病、药物依赖、妊娠前3月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制剂使用时。老年、儿童、分娩前几分娩中慎用。,51,如何使用BZs,抗焦虑：短效作用(24hrs):安定（diazepam）,氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑仑（alprazolam）(bido