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第十二章消化系统,第一节胃炎第二节消化性溃疡第三节病毒性肝炎第四节肝硬化第五节消化系统常见肿瘤,Normalgastricmucosa,固有腺:胃底腺、贲门腺、幽门腺胃底腺主细胞、壁细胞、颈粘液细胞、内分泌细胞主细胞胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原壁细胞泌酸细胞，分泌盐酸和内因子,第十二章消化系统第一节胃炎,胃炎,慢性胃炎,急性胃炎,反复发作,慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,第十二章消化系统第一节胃炎,一、慢性浅表性胃炎病变表浅胃镜观察：粘膜深红色，表面有灰白色或灰黄色分泌物；光镜下：病变仅限于粘膜浅层，固有腺体保持完整。,Chronicsuperficialgastritis,镜下：粘膜炎细胞浸润，固有腺保持完整。3、分级（Grading）:轻，中，重三级,Chronicsuperficialgastritis,第一节胃炎二、慢性萎缩性胃炎,病因及发病机理,长期慢性刺激十二指肠液返流致胃粘膜屏障破坏自身免疫功能失调细菌感染：幽门螺旋杆菌,第一节胃炎二、慢性萎缩性胃炎,病变特点：1、胃粘膜固有腺体萎缩；2、常伴有肠上皮化生。,第一节胃炎二、慢性萎缩性胃炎,光镜：在粘膜全层内有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润。胃固有腺体萎缩，腺体数量减少，可见囊性扩张。常出现上皮化生。,第一节胃炎二、慢性萎缩性胃炎,慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,第十二章消化系统第二节消化性溃疡（pepticulcer）,一、病因及发病机制二、病理变化三、结局及合并症,第十二章消化系统第二节消化性溃疡（pepticulcer）消化性溃疡，发病率为10%左右，发病年龄20-50之间，男性多于女性临床表现为周期性上腹痛、嗳气、返酸等症状，反复发作。十二指肠溃疡约70，胃溃疡约25，两者并存的复合性溃疡约5。,第二节消化性溃疡一、病因及发病机制,损害因素：幽门螺旋杆菌的感染；长期服用非类固醇类抗炎药：阿司匹林等；胃酸分泌增加：迷走神经功能紊乱，吸烟；应激和心理因素：精神紧张、焦虑或情绪波动。,第二节消化性溃疡二、病理变化,以胃溃疡为例：多位于胃窦小弯侧；大体：圆形或椭圆形，直径1年。轻度慢性肝炎肝小叶结构完整；点状坏死；汇管区周围纤维组织轻度增生。中度慢性肝炎特征性病变：桥接坏死；肝细胞坏死明显灶状、带状、碎片状坏死；肝小叶内纤维组织增生。重度慢性肝炎重度碎片状坏死、大范围桥接坏死；肝细胞不规则再生；纤维组织增生更加明显，分割肝小叶。*毛玻璃样肝细胞,三、临床病理类型3重型病毒性肝炎,（1）急性重型肝炎：肝细胞严重大块坏死；肝窦明显扩张充血并出血；Kupffer细胞增生肥大；残留的肝细胞很少有再生现象。肉眼观：急性黄色肝萎缩。发展迅猛，病死率极高。多在短期内死亡。,重型病毒性肝炎,急性重型肝炎M：弥漫性大片坏死（2/3肝实质）；肝窦显著扩张、充血、出血，Kupffer细胞、肥大、吞噬（+）；炎细胞浸润；肝细胞再生不明显。G：肝显著缩小，质软，被膜皱缩，切面黄或红褐色。,3重型病毒性肝炎（1）急性重型肝炎,临床病理联系：黄疸；出血倾向：DIC肝功能衰竭：肝性脑病肝肾综合征。,重型病毒性肝炎,急性重型肝炎临床：肝细胞性黄疸；出血倾向；肝功能衰竭；肾功能衰竭（肝肾综合征）。结局：肝功能衰竭（肝昏迷）；消化道大出血；急性肾功能衰竭；DIC；亚急性重型肝炎。,3重型病毒性肝炎,（2）亚急性重型肝炎：亚大块的肝细胞坏死与肝细胞结节状再生并存；网状纤维支架塌陷；小叶内外有明显的炎细胞浸润；肉眼：亚急性黄色肝萎缩。,重型病毒性肝炎,亚急性重型肝炎M：*大片的肝细胞坏死+肝细胞结节状再生；明显炎细胞浸润；小胆管增生、淤胆、胆栓。G：肝缩小，黄绿色，大小不等的结节，质略硬。,第十七章消化系统第四节肝硬化（livercirrhosis）,肝硬化:肝细胞广泛变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被破坏改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬化。病理学基础是肝进行性纤维化。,多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死纤维组织增生肝细胞的结节状再生这三种改变反复交错进行肝小叶结构改建、肝内血液循环紊乱肝脏变形、变硬门脉高压，肝功能障碍，叫肝硬变。,分类,据病变形态：小结节型大结节型混合型不完全分隔型据病因：病毒肝炎性肝硬变酒精性肝硬变胆汁性肝硬变隐源性肝硬变我国结合病因、病变及临床表现：门脉性肝硬变坏死后性肝硬变胆汁性肝硬变淤血性肝硬变寄生虫性肝硬变色素性肝硬变,第十七章消化系统第四节肝硬化,一、门脉性肝硬化二、其它类型肝硬化,第四节肝硬化一、门脉性肝硬化,（一）病因和发病机制（二）病理变化（三）临床病理联系（四）结局,第四节肝硬化一、门脉性肝硬化,（一）病因和发病机制：1病毒性肝炎：我国最常见原因。2慢性酒精中毒：欧美国家最常见原因。3营养缺乏：蛋氨酸缺乏。4.中毒：四氯化碳、黄磷等。,发病机制,*关键环节：肝进行性纤维化致病因素肝细胞反复发生变性、坏死、结节状再生假小叶形成，肝结构改建，纤维组织增生肝硬变,胶原合成及沉着机制,炎细胞释放的细胞因子（如，TNF-、TNF-、Il-1）；受损伤的肝内细胞产生的细胞因子（cytokine）；细胞外基质的破坏；毒素对贮脂细胞的直接作用。,第四节肝硬化一、门脉性肝硬化,肝硬化形成基本过程：,肝细胞变性、坏死,胶原纤维增生,网状纤维支架塌陷,纤维化,纤维间隔互相连接,肝小叶结构改建,血液循环改建,肝硬化,细胞结节状再生,第四节肝硬化一、门脉性肝硬化,（二）病理变化：大体：早期和中期，肝脏体积正常或稍增大，质地稍硬；晚期，肝脏体积缩小，重量减轻，表面及切面见弥漫性分布的小结节，大小相近，肝包膜明显增厚。,假小叶（pseudolobule）,概念：正常的肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分隔包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。假小叶与肝小叶的区别：假小叶内：肝细胞索排列紊乱；肝细胞有不同程度的病变；小叶中央静脉+/-或2个；汇管区+/-；假小叶外：纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润；细小胆管内淤胆及假胆管形成。,病理变化（LM）,假小叶特点：小，大小一致，形状较规则；假小叶内肝细胞病变轻。纤维间隔：窄，宽窄较一致，有一定量的淋巴细胞和单核细胞浸润细小胆管及假胆管形成。,第四节肝硬化一、门脉性肝硬化,（三）临床病理联系：1门脉高压症2肝功能不全,门脉高压,标准：门静脉高压时300mmH2O。原因：正常肝内血液循环：肝A肝小叶间A肝窦中央V小叶下V肝V下腔V门V肝小叶间V窦性阻塞：肝窦闭锁、窦周纤维化；窦后性阻塞：小叶下V受压；窦前阻性塞：肝A、门V分支间异常吻合支。,一、门脉性肝硬化（三）临床病理联系,1门脉高压症：发生机制：窦后阻塞窦内阻塞肝内血管网减少肝动脉和门静脉之间形成异常的吻合支,（三）临床病理联系1门脉高压症,临床表现：（）脾肿大，脾功能亢进（）胃肠淤血（）腹水（）侧支循环形成,（三）临床病理联系1门脉高压症,腹水形成的原因：肠壁、肠系膜毛细血管内血浆成份漏出窦内压升高，液体漏出血浆胶体渗透压降低醛固酮、抗利尿激素水平升高,（三）临床病理联系1门脉高压症,侧支循环常见途径：食管下端静脉丛：静脉丛曲张破裂可引起上消化道大出血，是肝硬化患者常见的死亡原因之一。直肠静脉丛：可便血脐周静脉丛：海蛇头,（三）临床病理联系1门脉高压症,（三）临床病理联系2肝功能不全,2肝功能不全（）睾丸萎缩、男性乳腺发育（）蜘蛛状血管痣（）出血倾向（）肝内胆色素代谢障碍（）肝性脑病,临床病理联系,肝功能障碍：白蛋白合成减少内分泌紊乱，蜘蛛痣（图）出血倾向黄疸（图）肝性脑病,一、门脉性肝硬化（四）结局,早期：由于肝脏有较强的代偿功能，及时治疗可使疾病在相当时期内处于相对稳定状态。晚期，肝功能衰竭时，患者可因肝昏迷、消化道大出血或合并肝癌及感染而死亡。,第四节肝硬化二、其它类型肝硬化,(一)坏死后性肝硬化(二)胆汁性肝硬化(三)淤血性肝硬化（四）色素性肝硬化（五）寄生虫性肝硬化,第十七章消化系统第五节消化系统常见肿瘤,一、食管癌二、胃癌三、原发性肝癌,一、食管癌概述,源于食管粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤。我国食管癌发病率居世界首位（60%）。40岁，尤6064岁居多。男女，2:1。地区性，太行山区。病因饮食因素：饮食习惯、亚硝胺、真菌。HPV感染吸烟环境因素：钼硝酸盐亚硝胺。遗传因素,第五节消化系统常见肿瘤一、食管癌,（一）病因（二）病理变化（三）扩散与转移,第五节消化系统常见肿瘤一、食管癌,（一）病因：饮食因素在本病的病因中较为重要，如亚硝胺、真菌污染，钼等微量元素缺乏等；饮酒、吸烟及食用过热饮食也可能是危险因素。,第五节消化系统常见肿瘤一、食管癌,（二）病理变化：食管癌以食管中段最多见，下段次之,早期癌,中晚期癌,食管癌,病理变化,好发部位：中段（50%）下段（30%）上段（20%）。早期癌：多为原位癌或粘膜内癌，预后好。中晚期癌G：髓质型（图）缩窄型（图）蕈伞型（图）溃疡型（图）M：鳞癌（图）腺癌（图）小细胞癌腺鳞癌腺癌与Barrett食管有关。当食管粘膜下段的鳞状上皮被胃粘膜的柱状上皮所取代时，称为Barrett食管。,第五节消化系统常见肿瘤一、食管癌,1、早期癌：病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移。此期临床上尚无明显症状，如及时手术，预后较好。,第五节消化系统常见肿瘤一、食管癌,2、中晚期癌：肉眼分四型：（1）髓质型；（2）蕈伞型；（3）溃疡型；（4）缩窄型。,第五节消化系统常见肿瘤一、食管癌,2、中晚期癌：组织学分型：（1）鳞状细胞癌（最多见）；（2）腺癌；（3）小细胞癌；（4）腺鳞癌。,第五节消化系统常见肿瘤一、食管癌,（三）扩散与转移：1直接蔓延2淋巴道转移3血道转移,临床病理联系,早期：无明显症状或轻微不适。中晚期：典型症状：进行性吞咽困难，恶病质。合并症症状。,第五节消化系统常见肿瘤二、胃癌,胃癌：好发年龄为40-60岁。男女。好发部位：胃窦部小弯侧。临床表现为食欲不振、胃酸缺乏、贫血以及上腹部肿块等。,第五节消化系统常见肿瘤二、胃癌,(一)病因HP与胃癌的关系HP硝酸盐还原成亚硝酸盐致癌HP活化乙醇脱氢酶乙醛生成细胞恶性转化率、基因突变。环境因素饮食习惯高盐、熏制品、黄曲霉毒素污染、亚硝酸盐基因变化癌基因c-myc、c-erbB-2过表达肿瘤抑制基因p53、K-ras和APC突变或缺失,组织发生,粘膜上皮或腺上皮不典型增生胃粘膜息肉（伴肠化者）、腺瘤（尤乳头状者）胃溃疡萎缩性胃炎时肠上皮化生：大肠型化生与肠型胃癌有移行关系。恶性贫血残胃,第五节消化系统常见肿瘤二、胃癌,（二）病理变化：,胃癌,早期胃癌,进展期胃癌,第五节消化系统常见肿瘤二、胃癌,1早期胃癌：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层。早期手术切除治疗，预后好。,病变,早期胃癌（earlygastriccarcinoma）概念：癌组织仅限于粘膜层和粘膜下层。粘膜内癌：限于固有膜内。粘膜下癌：限于粘膜下层。微小癌：直径乳头状腺癌印戒细胞癌未分化癌,第五节消化系统常见肿瘤二、胃癌,1早期胃癌肉眼：（1）隆起型；（2）表浅型；（3）凹陷型。,第五节消化系统常见肿瘤二、胃癌,1早期胃癌组织学：（1）管状腺癌：最多见（2）乳头状腺癌；（3）未分化癌：最少。,第五节消化系统常见肿瘤二、胃癌,2进展期胃癌：浸润到粘膜下层以下肉眼：（1）息肉型；（2）溃疡型：注意与良性溃疡的大体区别。（3）浸润型：革囊胃。,病变,中晚期（进展期）胃癌G：息肉型（蕈伞型）溃疡型：中央癌组织坏死、脱落形成溃疡。浸润型：全胃受累时，胃壁增厚、变硬，胃腔缩小，粘膜皱襞消失，似皮革制成的囊袋，故叫“革囊胃”(linitisplastica)。,溃疡型胃癌G,大小：大；外形：不规整，边缘不整齐；周边：隆起，火山口状；深度：较浅；底部：凹凸不平，常伴出血、坏死；周围粘膜：皱襞中断，终止在溃疡周围，呈结节状肥厚。,第五节消化系统常见肿瘤二、胃癌,2.进展期胃癌：组织学：）腺癌：最常见，可分为：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌。）腺鳞癌；）鳞状细胞癌；）未分化癌。,胃癌组织学类型,常见类型：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。少见类型；腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌。Lauren分型：肠型胃癌：发生于肠化基础上（尤大肠化生）胃型胃癌：弥漫性分布，由非肠化上皮发生,第五节消化系统常见肿瘤二、胃癌,（三）扩散与转移：1直接蔓延：肝、胰、大网膜等。2淋巴道转移：如左锁骨上淋巴结转移。3血道转移：肝、肺、骨、脑等。4、种植性转移：Krukenberg瘤。,临床病理联系,上腹部疼痛，呕吐，食欲不振。呕血、便血贫血，急性大出血休克。恶病质及转移病灶症状（晚期发生）。,第五节消化系统常见肿瘤三、大肠癌,大肠癌：发病率较少。此癌如能早期发现并及时治疗，其术后5年存活率可达90%。患者常有贫血、消瘦、大便规律及性状改变，并有粘液血便。有时出现腹部肿块与肠梗阻症状。,概述,概念：源于大肠粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤。发病率高。老年人。有年轻化趋势。临床：贫血、消瘦、排便习惯及粪便性状改变、腹部包块、肠梗阻。,第五节消化系统常见肿瘤三、大肠癌,（一）病因（二）病理变化（三）扩散与转移,第五节消化系统常见肿瘤三、大肠癌,（一）病因：遗传：家族性腺瘤性息肉病；遗传性非息肉病性结、直肠癌等。环境：高脂肪饮食等。,病因,是环境因素和遗传因素共同作用的结果遗传性大肠癌家族性腺瘤型息肉病（FAP）癌变：先天性丢失APC遗传性非息肉性大肠癌（HNPCC）：错配修复基因hMSH2和hMSH1非遗传性大肠癌/散发性大肠癌环境因素高营养食物、纤维含量低的饮食高脂肪饮食分子机制：多种癌基因和肿瘤抑制基因参与,大肠癌的多步骤发生机制,DNA甲基化异常DCC丢失其他突变正常粘膜增生早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌转移癌APC突变ras突变p53突变,第五节消化系统常见肿瘤三、大肠癌,（二）病理变化：直肠为最多，其次为乙状结肠；,早期大肠癌,大肠癌,进展期大肠癌,隆起型,溃疡型,浸润型,胶样型,第五节消化系统常见肿瘤三、大肠癌,组织学分型,腺癌（多数）,鳞状细胞癌（少数）,乳头状腺癌,管状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,腺鳞癌,第五节消化系统常见肿瘤三、大肠癌,修改的Dukes大肠癌分期及预后,管状腺癌,乳头状腺癌,第五节消化系统常见肿瘤三、大肠癌,（三）扩散与转移：1蔓延2淋巴道转移3血道转移,临床病理联系,排便习惯及粪便性状改变，以便血最常见。腹痛肠梗阻症状：晚期出现，常见于左半结肠癌。腹部包块全身症状：常见于右半结肠癌。,第五节消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,原发性肝癌：肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生发病年龄多在中年以上，男:女约为7.7: