刘玲多发伤的监护要点及新进展.ppt

过渡页（设计好之后可以删掉这个文本框哦）,多发伤的监护要点及新进展,February业务学习内容2015,MultipleTraumaClinicalMonitorANDNewProgress,刘玲,关键词,多发伤,护理,进展,关键词,多发伤,搬迁入新大楼后，收治过了一例多发伤的患者。,MultipleTraumaClinicalMonitorANDNewprogress,皖南医学院第二附属医院,7床患者男性姓名：李洋患者颅骨损伤、下肢严重损伤行两次截肢手术、泌尿系损伤等。,什么叫多发伤？-定义,国际疾病分类第10次修订本（ICD-10)中称为“累及身体多个部位的损伤”。,多发伤是指机体在机械致伤因素作用下，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。,一、概述,二、易混淆的概念,Relation,Distinction,严重的多发伤后可并发MODS。,MultipleTrauma是指同一致病因素(常为机械性致伤因子）、MODS指多种致病因素所致结局不同：前者致命性的，后者可逆性。,MODS:多器官功能障碍综合征是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍。,伤情重,变化快,休克多,伤因复杂,范围广,应激反应重,感染率高,三、多发伤的特点,MODS发生率高,四、病因,高处坠落,矿井矿山,桥梁隧道坍塌压砸,交通事故,五、严重创伤患者死亡的三个高峰,数分钟内立即死亡,13小时内死亡：休克,24周死亡：脓毒症,六、三大死因,脓毒血症/MODS,七、创情初步评估,呼吸动作、频率,脉率、血压、末梢循环,神经系统,检查：肢体活动有无畸形,气道有无梗阻,B,A,C,D,E,八、抢救检查要点为了避免遗漏重要伤情，牢记“CRASHPLAN指导检查,spine脊柱脊髓,pelvis骨盆,abdomen腹部,head头颅,limb四肢,PLAN,CRASH,respiration呼吸,cardiac心脏,arteries动脉,nerves神经,九、伤情的再评估-创伤评分,1、创伤指数(traumaindex,TI),2、创伤记分(traumascore,TS),3、院前伤情评分(CRAMS),4、院内创伤严重度评分(InjurySeverityScore,ISS),5、ICU评分(APACHE),ISS评分16分者为重伤，25分为严重伤。,CRMAS评分与ISS评分与并发症的相关分析,十、多发伤的抢救程序-救治原则,Ventilation保持呼吸道通畅及充分通气,Infusion输液、输血扩充血容量及细胞外液,Pulsation对心、泵功能的监测,Controlbleeding多发伤抢救中紧急控制明显或隐秘性出血,V,I,P,C,十一、按损伤部位,1,5,2,3,4,6,十二、多发伤的监护要点,三、监护要点,1.头颈部的观察要点：对合并头部伤后躁动不安病人，可能提示为继发颅内血肿、脑疝的先兆。严重颅脑损伤术后注意引流液的量和色的观察、头部骨窗压力的动态变化。颈部有外伤的监护重点是血压、心率的改变，以及痛觉、温觉平面的变化、肌力的改变。尤其是体位改变以后。,2.面部的观察要点：神志、瞳孔、呼吸、充分给氧。喉和气管及局部血管的损伤。保护颈动脉，防止出血。重点是监测气道是否通畅。,3.胸部的观察要点：胸部损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、膈肌破裂等。监护重点：血压、心率、脉氧，胸廓是否对称，呼吸音是否对称，是否有皮下气肿，动态监测引流量，引流管是否通畅。使用呼吸机的患者，需注意气道阻力，PEEP设置是否合适，动态监测血气分析变化。,4.腹部的观察要点：腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。监护重点：血压、心率可初步反应血容量的变化。常规监测CVP，指导容量复苏。动态监测腹部体征，肠鸣音的改变，压痛，发跳痛。必要时提醒医生诊断性腹穿。注意有迟发性出血的可能。,5.四肢的观察要点：骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。骨盆骨折出血量极大，多合并有后腹膜血肿，患者常死于失血性休克。重点监护：患者意识、血压、提醒医生检查血常规，观察血红蛋白的改变。,6.体表的观察要点：四肢或全身广泛撕裂伤，皮肤於紫。重点监护：皮肤的感染，四肢末梢血供。注意手卫生，无菌操作。接触隔离，提醒医生做创面分泌物的培养。,多发伤的治疗护理新进展,MultipleTrauma,MultipleInjury,Treatment,Nurse,Develop,20152月业务学习内容,目前对于早期液体复苏是否有意存有争议,1.紧急救护措施：,若早期补液，则可造成转运时间延迟，易再出血，从而增加失血；若不进行早期补液，那么器官缺血，送达医院前就可因低血容量性休克而死亡。,冯丽洁，沈洪.创伤院前急救中的高级生命支持J.中国危重病急救医学，2003，15（4）：254256.,建议用桡动脉搏动来判断是否需补液，若桡动脉搏动可触及，则出血控制前暂不补液；桡动脉搏动缺失，可补250ml液体；若桡动脉搏动消失后又恢复，则建议在密切监视下暂停或推迟补液。对抗休克裤（PASG）技术，一系列研究未证实其有任何益处。,2.急救时间,传统意义上的黄金1h为创伤后1h。,“新的黄金1h”指在手术室里的创伤患者出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血障碍三联征之前的一段时间。,Biackweii对美国一人口620000的城市医疗急救系统的反应时间，即接到呼救电话到抵达现场的时间进行观察和统计学处理，发现若急救反应时间少于5min，则急救成功率远高于超过5min者。故伤后10min又被称为“白金10min”，比“黄金”更重要。“白金10min”期间若伤员出血被控制，窒息被有效预防，即可避免患者死亡。,BiackweiiTH，KaufmanJS.Responsetimeeffectiveness：comparisonofresponsetimeandsurvivaiinanurbanemergencymedicaiservicessystemJ.AcadEmergMed，1999，9（4）：288295.,3.容量复苏治疗进展,积极补液使血压回升后会增加伤口的压力差，冲掉血凝块，并稀释血液凝血因子而增加出血，从而可能增加病死率。,目前，在无颅脑创伤的多发创伤治疗时，多采取允许性低血压。但是，在复苏液体种类和配比方面仍然存有争议。,早期进行积极的液体复苏，使动脉血压维持在正常水平，以保证组织的充分氧供，是防治休克的通常策略。,有学者提出，延迟性液体复苏的概念或限制性液体复苏的概念。,总体趋势,创伤出血的2007年欧洲指南建议，控制收缩压在80100mmHg,在多发伤的复苏中，应该尽量减少或不应用血管收缩药物,展望创伤治疗的将来，也将会有很大进步，如血栓弹力图的应用，也许它将改变我们目前的治疗方式，从而达到凝血的目标治疗。,创伤出血的2007年欧洲指南推荐，早期应用晶体液治疗创伤出血患者，在各自允许的范围内增加使用胶体液,很多动物实验证实，对未控制的失血性休克采取低于平均动脉压6070mmHg作为液体复苏的目标效果更好,MartiniWZ，CortezDs，DubickMA，atallThromhelastographyisbetterthanPT，aPTT，andactivatedclottingtimeindetectingclinicallyrelevantclottingabnormalitiesafterhypothcrmia。hemorrhagicshockandresuscitationinpigsJJTmuma，2008，65(3)：535543,7.5%高渗盐水是晶体进行复苏的有效选择，它能提升血浆渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，较快时间内恢复有效循环血量。,4.多发伤患者应激性高血糖,研究显示，当入科血糖值高于10OmmolL时，病死率明显升高，因此，建议将入科血糖值10OmmolL作为对多发伤患者评估的危险值。,机理：机体遭遇严重创伤后出现的高分解代谢和胰岛素抵抗，属于机体应激反应即自身防御反应的一部分。但这一代谢平衡的打破会对机体造成直接危害其持续存在将放大全身炎症反应，诱发感染，影响组织修复，延迟脑功能恢复，导致免疫抑制等。增加器官功能不全的发生率和病死率。,万娜萨，何先弟.多发伤患者入科血糖与病情程度及预后的关系J中华护理杂志，2011,12,4.PDCA循环的应用,护士A(办公班护士)站在患者的头侧，外观预测，伤情评估。主要负责呼吸道管理，给氧、维持有效通气。,医师B站在患者的右侧。主要实施胸外按压，指导用药，及时除颤。,护士C(治疗班护士)站在患者的左侧。负责生命体征监测、输液输血，维持