麻醉手术期间超敏反应与类过敏反应医学PPT课件.ppt

麻醉、手术期间超敏反应与类过敏反应,.,超敏反应和类过敏样反应是麻醉期间发生率较低，而一旦发生却对病人的生命有严重威胁的并发症。据报告，近些年随着麻醉学科的不断发展及许多新的药物在临床的应用，麻醉药物超敏反应和类过敏样反应的发生率增加了15倍之多，男女为13，因此反应而致死病人数约占麻醉意外死亡的4.3%。因此,对麻醉期间可能发生的超敏反应和类过敏样反应应予以充分重视,最大限度地减少发生,保障病人的生命安全。,.,超敏反应（型超敏反应）,类过敏反应（非免役学）,麻醉、手术中超敏反应,Stoeling根据机制分为四种类型,传统途径（型超敏反应）,替代途径（型超敏反应）,.,一、超敏反应,型超敏反应，又称速发型超敏反应，由IgE介导，为临床最为常见超敏反应,常见药物致敏源：普鲁卡因、青霉素、琥珀胆碱等,发生过程,致敏阶段,激发阶段,效应阶段,变应原进入机体刺激抗体产生IgE，IgE与肥大细胞、嗜酸性粒细胞等结合并致敏细胞,机体再次接触变应原，变应原与IgE结合，激活致敏细胞，释放活性介质,毛细血管通透性增加、血管扩展、平滑肌收缩等,活性介质：组胺、PGD2、PGF2、PAF、缓激肽、趋化因子等,.,临床表现,过敏性休克1.药物过敏性休克（最严重）2.血清过敏性休克,皮肤超敏反应皮肤荨麻疹、湿疹和血管水肿,消化道超敏反应恶心、呕吐、腹痛和腹泻,呼吸道超敏反应支气管哮喘、过敏性鼻炎,.,二、传统途径,型超敏反应，又称细胞毒性超敏反应，由IgG、IgM介导，这种超敏反应可在药物第一次接触时就发生。,常见致敏源：ABO血型抗原、青霉素等,发生机制,ABO血型抗原、Rh抗原、自身抗原、药物抗原等,身体,抗原-抗体结合,激活补体经典途径细胞溶解,抗原-抗体结合物与吞噬细胞受体结合被吞噬,NK细胞、巨噬细胞、中性粒细胞的细胞毒作用杀伤靶细胞,.,临床表现,输血反应：多发生于ABO血型不合的输血，引起受体溶血反应,药物过敏：如药物过敏性血细胞减少症,自身抗原：如自身免疫性溶血性贫血,刺激型：如甲状腺功能亢进,.,三、替代途径,型超敏反应，又称血管炎性超敏反应，这种超敏反应可在药物第一次接触时就发生。,机制特点,体内不存在某种药物特异性抗体的情况下,药物进入机体,直接激活C3,C3a引起肥大细胞、嗜碱性细胞脱颗粒,释放化学介质,血管炎性反应组织损伤,.,非免役学机制，由药物直接刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，不属型超敏反应,四、类过敏反应,临床表现,与超敏反应或经补体系统激活的超敏反应无区别，但不需事先致敏或有特异抗体存在,易发生类过敏反应的因素,遗传：如慢性特应性、补体系统不正常,药物：琥珀胆碱、阿曲库胺、筒箭毒碱等,.,类超敏反应中药物输注剂量、速度与组胺释放量关系,组胺释放量,注药剂量,注药速度,.,麻醉、手术中超敏反应的药物与物品,.,局部麻醉药,此类药物引起超敏反应的发生率,不超过局麻药不良反应的1%，多数与组胺释放有关,对疑有局麻药过敏的患者应仔细询问病史、发病表现，如患者有荨麻疹、呼吸困难，可能为超敏反应,酯类局部麻醉药比酰胺类更易引发超敏反应,酯类局麻药及其代谢产物对氨基苯甲酸（PABA）可与免疫球蛋白E结合形成半抗原引发型超敏反应并引起组胺释放,酯类局麻药内含有保存剂对羟基甲酸甲酯，结构与PABA类似，可与免疫球蛋白E结合形成半抗原引发型超敏反应并引起组胺释放,局麻药内含抗氧化剂亚硫酸氢盐或次亚硫酸氢盐进入体内亦可形成半抗原,NO.1,.,酰胺类局麻药也会发生超敏反应,这类局麻药内亦含有保存剂对羟基甲酸甲酯，结构与PABA类似,局麻药内也含抗氧化剂亚硫酸氢盐或次亚硫酸氢盐,酯类局部麻醉药与酰胺类局麻药可发生交叉超敏反应,.,.,NO.2,静脉麻醉药,巴比妥类药物,硫喷妥纳,硫喷妥纳静脉注射超敏反应与类过敏反应发生率均较低,大多数发生患者均为慢性特应性病史者,慢性特应性病史,多次应用硫喷妥钠患者,静脉应用或口服过其他巴比妥类药物如异戊巴比妥者,有其他药物过敏史、过敏性疾病者,.,依托咪酯,不引起组胺释放,Fazackertey报道1例依托咪酯引起荨麻疹和严重支气管痉挛，致心跳骤停病例,Sold报道1例依托咪酯引起荨麻疹、心动过速和低血压病例,自贵章报道1例34岁女性患者，行卵巢囊肿切除术，硬膜外麻醉效果不佳，依托咪酯3ml缓慢静注后患者出现胸腹部荨麻疹、阵发性惊厥，经抗过敏、镇静等治疗后上述症状消失,认为较使用于有特应性和有麻醉药类过敏反应史的高危患者,.,笨二氮卓类药物,静脉注射不引起组胺释放,早期有超敏反应报道，与早期溶剂聚氧乙基蓖麻油溶液有关,现为Glycoferolalcohol-benzoicacid作为溶剂，国内未见超敏反应报道,较适用于超敏反应的高危人群,.,丙泊酚,致超敏反应的发生率约1：4500060000,早期制剂为聚氧乙基蓖麻油溶液,现在制剂为含大豆油、卵磷脂水溶剂,两种制剂均可引起IgE介导的型超敏反应,Laxenaire研究表明：许多药物尤其是肌松剂含有苯环和异丙基团，可诱导机体产生IgE，丙泊酚的苯环和异丙基团可与这些IgE作用，引起超敏反应，故有药物过敏史的患者使用丙泊酚应注意或避免使用,研究表明：肌松药季铵基的抗体,能识别异丙酚脂性溶剂中的卵磷脂,所以抗季铵基的IgE是其危险因素，凡对阿曲库铵有反应的病人不应并用异丙酚,另有研究表明：异丙酚在高浓度下,还可激发特异性病人的碱性粒细胞释放组胺。应用异丙酚稀释液和缓慢静脉内注射,.,2003年Anesthesiology发表的一篇文章AnaphylaticandanaphylactiodreactionoccurringduringanesthesiainFrancein1999-2000报道,咪唑安定-16.6%,在法国进行的一个静脉全麻药物引起超敏反应和类过敏样反应的大样本调查中表明,丙泊酚-66.7%,硫喷妥钠-16.7%,琥珀胆碱（仅占肌松剂市场份额6.7%）,-22.6%（所有肌松剂引起超敏或类过敏反应的）,.,氯胺酮,Marthieu报道1例：,3岁男孩，曾使用5次氯胺酮无异常，肌注氯胺酮后出现全身性斑疹，无低血压、气管痉挛，被动实验阴性，提示类过敏反应而非超敏反应,郑庆红报道1例：,10岁女孩，23Kg，肌注氯胺酮100mg，3mins出现抽搐，逐渐加重至惊厥，意识丧失，颈部、胸部红班，眼睑潮红水肿，肌注氯胺酮处出现红晕，双肺可闻及哮鸣音，提示气道痉挛，考虑超敏反应,.,麻醉性镇痛药,吗啡,可直接诱发肥大和碱性粒细胞释放组胺,而引起类过敏反应。如吗啡静脉内给药,引起沿静脉走向红线,血管扩张乃至体位性低血压。,吗啡引起超敏反应者罕见,哌替啶,哌替啶用药后,可出现荨麻疹,支气管痉挛、发绀和低血压;Levy报道一例2.5岁女孩，无过敏史，仅使用过一次可待因，静脉注射哌替啶25mg后1分钟出现上述症状，经免疫学检查,血浆中有哌替啶特异性IgE抗体，证实为超敏反应,.,芬太尼,不引起组胺释放，及少引起超敏反应,Bennett报道1例患者静脉注射芬太尼出现低血压、循环衰竭和呼吸困难，后经皮内实验证实为超敏反应,Zucker报道1例二次剖腹产患者硬膜外注入芬太尼后出现超敏反应，经芬太尼皮内实验证实,可引起类过敏反应，但缓慢注射可不引起组胺释放，如舒芬太尼15ug/kg,60ug/min注射可不引起组胺释放,舒芬太尼和阿芬太尼,.,NO.3,肌松剂（NMBAs）,肌松剂是麻醉期间超敏反应、类过敏样反应的首发诱因,发生率为1/6500。流行病资料表明,围手术期肌松剂超敏反应发生率占总超敏反应发生率的62%81%，其中琥珀胆碱的发生率最高。,.,NMBAs都是季铵化合物,无需与大分子结合或半抗原化,而是与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE直接交联,诱导细胞释放介质,对一种肌松药过敏患者，80%对其他一种或两种肌松药有交叉反应，约20%患者对所有肌松药有交叉反应,肌松药致敏的抗体可持续存在长达30年之久,10%-15%对肌松药过敏患者，对吗啡、新斯的明、抗组胺药等有相似季铵基结构的药物有交叉反应,可与有相似季铵基结构的一些食物、化妆品、工业原料等有交叉反应，故85%患者第一次接触肌松剂即可过敏,.,琥珀胆碱,可释放组胺，第一次应用可使患者致敏，第二次应用可引起组胺大量释放。可引起超敏反应和类过敏反应,Assem报道1例病例，其唯一表现为支气管痉挛，既往无支气管哮喘和药物过敏史，经白细胞组胺释放试验证实为类过敏反应,大多数琥珀胆碱超敏反应表现为低血压、气管痉挛，伴有或不伴有全身红斑,琥珀胆碱发生过敏性休克的危险仅在多次使用后才增加，故琥珀胆碱仍被临床广泛使用,.,.,非去机化类肌松剂,几乎所有非去机化类肌松剂都会引起组胺释放，引起类过敏反应，尤其是首次较大剂量快速静脉注射时更易发生，以阿曲库铵最为明显,阿曲库铵临床剂量0.3-0.6mg/kg，较少引起组胺释放，增大剂量至0.8mg/kg，患者血中组胺浓度可明显增加，可出现皮疹、红斑、低血压和心动过速,掌握适当剂量,控制注药速度,维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、潘库溴铵等也可引起超敏反应,.,.,注意！,全麻诱导中如麻醉过浅、肌松剂起效时间不够，气管内插管本身可引起支气管痉挛，气道阻力增高,应注意避免此种情况出现应注意鉴别是否为药物过敏,.,NO.4,阿托品,发生超敏反应者极少,1例报道：38岁女性，腰麻中注射阿托品出现荨麻疹、面部水肿、心动过速和循环衰竭，经试验证明血浆中存在特异性IgE抗体，为超敏反应,NO.5,皮质激素,皮质激素用于超敏反应治疗，当其本身亦有引起超敏反应的报道，随发生率低，但在临床麻醉工作中值得警惕,.,.,NO.6,呋塞米（速尿）,呋塞米为磺胺化合物，与噻嗪类和磺胺类抗菌药有关,有报道表明：对磺胺类药物过敏的患者对呋塞米过敏的危险性将明显增加,NO.7,乳胶制品,由于乳剂制品(如橡胶手套、引流管和粘合剂等)在医学和其它领域的广泛应用,乳剂过敏反应日趋增多,成为继NMBAs发生过敏反应的第二大物质,据报道,乳剂所致的超敏反应占整个手术期间超敏反应的20%,天然橡胶含有低分子量水溶性蛋白,可导致IgE介导的反应,先天性脊柱裂儿童(Salter报道发生率可达34%),多次接触乳胶制品患者(多次手术患者过敏率达7%),高敏人群,.,NO.8,血液制品,红细胞悬液、全血、冷冻血浆、血小板、冷沉淀和纤维蛋白原复合物,都含有各种抗原和血浆抗体,输正确定型和交叉配型的血时约3%患者可发生超敏反应在输血制品的不良反应中：超敏反应占90%,非溶血性输血反应,供血者白细胞、血小板和血浆抗体与受血者抗体,受血者白细胞、血小板和血浆抗体与供血者抗体,抗原-抗体反应,有输血超敏史者可使用洗涤红细胞或洗涤血小板，以清除大部分变应原性蛋白质,.,NO.9,血浆扩容剂,近年来血浆代用品在临床上的应用日趋广泛，常用的人工胶体主要有羟乙基淀粉(HES)，右旋糖酐(Dextran)和琥泊酰明胶溶液(Galetin),有研究观察了19593例病人应用各类胶体后不良反应的发生率和严重程度，根据所用胶体的种类不同,超敏反应和类过敏样反应的发生率差别很大,明胶类为0.345%,右旋糖酐为0.273%,白蛋白为0.099%,HES为0.058%,过敏反应和类过敏样反应的发生,所使用血浆代用品的种类,输注速度,患者的特异性体质,明胶发生超敏反应机率最大,亦可直接作用于肥大细胞和嗜碱性细胞释放组胺,引起类过敏样反应。在一些病人中,对明胶制剂的免疫敏感性起着重要作用,特别是风湿性疾病患者体内已经发现存在抗胶原抗体，这些抗体与明胶类过敏样反应间可能存在某些关系,但目前还未得到进一步证实,.,NO.10,鱼精蛋白,鱼精蛋白为低分子多肽,临床上应用于肝素中和，其成分为异体蛋白,又可直接刺激细胞释放组胺,故发生超敏反应和类过敏样反应的机率较高,Charles将鱼精蛋白引起的不良反应分为3种类型,型为快速给药反应型(循环抑制型),最常见,当注射鱼精蛋白速度过快时易引起心肌抑制,外周血管阻力下降导致低血压,型为过敏反应型,临床表现为皮肤潮红,粘膜和内脏水肿,支气管痉挛,外周血管阻力下降和血压下降,型为严重肺血管收缩型,除血压下降外,尚有肺血管收缩、肺动脉压力升高、右室膨胀、呼吸道阻力上升,临床较为罕见,一旦发生预后较差,目前多主张慢速度给药,也有报道鱼精蛋白稀释后给予可减少过敏的发生,.,NO.11,抑肽酶,抑肽酶是一种非特异性的丝氨酸蛋白酶抑制剂,能抑制激肽释放酶,显著减少术中与术后出血，保护血小板，减轻机体炎性反应,过敏反应发生率为0.5%6%,症状出现快慢不等,轻者为全身皮肤红斑(A型),抑肽酶的不良反应,重者为不明原因的呼吸循环不稳定(B型),Jaquiss等报告,在865例小儿心胸手术中,首次应用的过敏反应发生率为1.0%(7/681例),二次应用的发生率为1.3%(2/150例),三次以上应用者为2.9%(1/34例),抑肽酶应用的次数越多,过敏反应的危险越大,.,超敏反应的临床表现和诊断,.,临床表现,.,超敏反应与类过敏反应严重程度分级,.,诊断,麻醉期间过敏反应和类过敏样反应的诊断依据是病史结合各种实验室检查。术前详细了解过敏史有助于过敏反应的诊断和预防,但准确可靠的诊断,仍需借助实验室检查,常用的诊断试验,皮肤试验,lgE抑制试验,放射免疫测定,放射变应原吸收试验,.,皮肤试验,最常用活体诊断方法，证实与药物起作用特异性IgE抗体的存在,方法：应用可疑药物11000及110000的药物稀释液施行，注入前臂内侧皮内，以刺激超敏反应,阳性：15分钟内出现边界清晰疹块，直径大于10mm，持续大于30分钟，周围有红班、瘙痒,lgE抑制试验,是特异性体质病人对多种变应原敏感的定性测定,将超敏患者血浆与所怀疑药物一起孵育，如IgE下降，说明存在药物特异性抗体,.,放射免疫测定,可以定量测定血清中IgE存在,是确诊过敏反应的主要试验,可代替皮内试验和其它体外试验,对过敏物质检测97%,放射变应原吸收试验,通过测定血浆的组胺浓度和血清的类胰蛋白酶浓度,对过敏反应和类过敏样反应进行鉴定,但其对多种过敏物质的分辨率差,.,超敏反应的预防和治疗,.,预防,过敏反应和类过敏样反应的发生虽然不可能绝对避免,但如果麻醉前给予足够的重视,并给予适当的预防措施,则可以尽可能地降低其发生率,询问过敏史,加强观察和监测,正确使用药物,术前准备,.,询问过敏史,手术前详细询问对药物，食物或其它物品的过敏史是减少麻醉期间过敏反应和类过敏样反应的重要步骤,术前准备,对可疑的过敏病人,术前可进行药物的皮肤试验、IgE抑制试验,以确定过敏药物。术前给予皮质激素或抗组胺类药物,.,正确使用药物,尽量选用过敏反应小,使用较为安全的药物,对于有过敏反应和异常症状产生的药