鼻咽癌靶区勾画PPT课件.pptx

安徽省合肥市解放军第105医院桂东2017.04,鼻咽癌调强放疗靶区勾画,.,1,一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点,二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备,三、相关解剖,四、示例,.,2,一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点,.,3,北京,GTV临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）,.,4,福州,鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴引流区）,.,5,广州,鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝包括临床触及和/或影像学观察到的肿大淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区，还须超出12个阴性淋巴结引流区,.,6,香港,鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结,.,7,台湾,鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结,.,8,二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备,.,9,一、解剖：从颅底鼻咽口咽喉咽到胸廓入口,二、肿瘤特点：病史、病理、分期、转移途径,记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置,.,10,向前正侧后鼻孔、鼻中隔以及翼突,向前上方筛窦、眼眶及球后,向上方蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦,向外侧茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等,向后外方动脉鞘区,向后上方枕骨斜坡后颅窝,肿块,肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：,向下软硬腭、悬雍垂、扁桃体,.,11,三、相关解剖,.,12,鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其下方则承接口咽成人鼻咽部的大小：上下高约4cm，左右宽约4cm，而前后径约3cm，其上所覆盖的粘膜表面积50cm2前段近鼻腔之处属假复层纤毛柱状上皮，由第五对颅神经（三叉）控制后段近口咽部则为鳞状上皮细胞，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉，而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动,鼻咽,鼻咽解剖,.,13,前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦后壁紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能引起颈部不适或运动异常上壁即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经血管症状下壁其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出现吞咽或发生异常侧壁主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径而侵犯与鼻咽有一墙之隔的咽旁间隙，其中包含重要的颈A、颈V及第九、十、十一、十二等四对颅神经,鼻咽周围结构,鼻咽侧壁及后壁相交处有一咽隐窝，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之破裂孔、卵圆孔、颈动脉管、颞骨岩尖等结构则因受波及而呈现各种相关症状,.,14,横断（上部）咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝腭帆张肌、腭帆提肌翼外肌、颞肌、咬肌、椎前肌,正常鼻咽腔,.,15,正常鼻咽腔,横断（下部）咽旁间隙（边界清楚，内有咽静脉）翼内肌软腭、上颌骨牙槽嵴,.,16,正常鼻咽腔,矢状（正中）顶壁（粘膜）：2-3mm、平直、均匀后壁厚（咽缩肌）：3-4mm形态：平直或微凹向鼻咽腔突出属于异常,T1WI,T1WIC,.,17,正常鼻咽腔,冠状（中部）：标志是咽鼓管圆枕NP顶的翼板下的粘膜卵圆孔咽旁间隙（颅底颌下腺）,.,18,正常鼻咽腔,冠状（中部）：咽鼓管圆枕卵圆孔,.,19,翼腭窝：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，由上颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞下窝围成。上部较宽广,下部逐渐狭窄,移行于翼腭管前：上颌骨的颞下面后：蝶骨翼突根部及大翼前面的下部上：蝶骨体的下面内：腭骨垂直板、眶突及蝶突通连：经8个通道与周围相交通前：眶下裂-眼眶后内：翼管-破裂孔后上：圆孔-颅中窝后下：腭咽管-鼻咽内：蝶腭孔-鼻腔外：翼上颌裂-颞下窝下：翼腭管-腭大、小孔-口腔,翼腭窝与颅底,.,20,下颌骨冠突,下颌骨髁突颈部,乳突,枕髁,翼上颌裂,翼腭窝,翼突,翼板,茎突,Image1,.,21,下颌骨髁突,乳突,枕髁,翼突,翼板,茎突,Image2,翼上颌裂,翼腭窝,.,22,乳突,枕骨（基底部和枕髁）,翼突,翼板,茎突,Image3,翼腭窝,（左）蝶棘,颧骨,枕乳缝,.,23,茎突基底部,枕骨基底部（后斜坡）,翼突,翼板,舌下神经管,翼腭窝,蝶棘,颧弓,Image4,枕鳞,蝶骨大翼,蝶腭孔,颧面孔,枕乳缝,斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45角倾斜上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构与垂体、脑干、第38对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切,.,24,鼓乳裂,枕骨基底部（后斜坡）,卵圆孔,舌下神经管,翼腭窝,蝶棘,枕鳞,蝶骨大翼,蝶腭孔,枕乳缝,Image5,棘孔,眶下裂,蝶鳞缝,颞骨（鼓部和岩部）,.,25,斜坡（枕骨段）,卵圆孔,舌下神经管,翼腭窝,蝶腭孔,棘孔,眶下裂,颈动脉管外口,破裂孔,Image6,颈静脉孔,岩枕裂,岩蝶裂,翼管,蝶骨体,鳞部,岩部,鼓部,.,26,卵圆孔,枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）,翼腭窝,蝶骨大翼,棘孔,眶下裂,蝶鳞缝,颈动脉管,破裂孔,Image7,颈静脉孔衍化为乙状窦,枕鳞,岩枕裂,岩蝶裂,斜坡,鼓鳞裂,.,27,圆孔,枕骨颈静脉结节,蝶鳞缝,颈动脉管,下颌窝（顶）,Image8,岩枕裂,颧蝶缝,鼓鳞裂,中耳,眶下裂,.,28,颈动脉管,耳蜗基底转,Image9,中耳,眶上裂和眶下裂移行处,.,29,耳蜗,Image10,中耳,眶上裂和眶下裂移行处,内听道,.,30,耳蜗（含外半规管）,Image11,眶上裂,内听道,视神经管：位于眶尖的眶上裂内侧的蝶骨小翼骨管内，其中包括视神经、眼动脉和交感神经,中耳,.,31,耳蜗（含后半规管）,Image12,眶上裂,.,32,（外）卵圆孔,翼腭窝,（外）棘孔,（外）颈动脉管外口,（内）破裂孔,（外）颈静脉孔,（后）岩枕裂,（前）岩蝶裂,翼管,蝶骨体,颞骨岩尖,岩尖综合征（Gradenigo综合征）：颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退，脑膜炎症状、体征,.,33,海绵窦（鞍旁结构）,海绵窦（Cavernoussinus）以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自1734年Winslou对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，Parkinson称其为“解剖学的珠宝箱”近年也有学者主张其应被称作鞍旁结构（Laternasellarcompartmen,LSC）海绵窦是眼眶到蝶骨细长神经轴硬膜外结构局部扩张的一段，位于蝶窦、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至颞骨岩尖前方，是一前后狭长的不规则六面体上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜构成，前壁为眶上裂神经血管鞘,.,34,内部结构动脉：颈内动脉是海绵窦内的重要结构静脉：静脉丛颅神经：在前床突根部平面，动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支、上颌支,海绵窦（鞍旁结构）,.,35,颅神经,.,36,颅神经综合征,眶上裂综合征眶上裂是III、IV、V1、VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛眶尖综合征肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降复视失明，表现为患侧眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即II、III、IV、V1、VI颅神经麻痹及头痛垂体蝶窦综合征肿瘤侵及蝶窦、后筛窦，III、IV、VI颅神经先受累，继而V1和II颅神经损伤致失明,.,37,岩蝶综合征又名海绵窦综合征或破裂孔综合征。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现V3.2.1、III、IV、II颅神经麻痹颈静脉孔综合征肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现IX、X、XI颅神经麻痹症状，包括软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛舌下神经孔症状肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹，舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧,.,38,1咽后间隙（retropharyngealspace）位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中2咽旁间隙（parapharyngealspace）位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状上界为颅底下达舌骨大角处后壁为椎前筋膜内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌，茎突后间隙（亦称颈动脉鞘区）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群,咽后间隙和咽旁间隙,.,39,咽旁/后间隙,咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙,.,40,咽旁/后间隙,咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙,.,41,咽后淋巴结区:上至颅底,下达舌骨顶端,前为咽粘膜下筋膜,后为椎前肌前缘,外为颈内动脉内侧缘的一个蝴蝶形区域,咽后淋巴结,.,42,咽颅底筋膜,致密结缔组织膜横断面：起于：翼内板后缘包绕：腭帆提肌（后内方）绕行：咽鼓管软骨向后：颈动脉孔前方向内：咽后壁、椎前肌前方,.,43,咽颅底筋膜,咽颅底筋膜,.,44,RTOG标准,GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-236,统一规定，方便临床交流合作为颈部靶区的勾画提供参考,.,45,.,46,IA上界颏舌骨肌下界颈阔肌前界颏联合后界舌骨体内界二腹肌前腹内侧缘之间外界二腹肌前腹内侧缘,.,47,IB上界下颌下腺上极或茎突内侧下极下界颈阔肌前界颏联合后界下颌下腺后缘内界二腹肌前腹外侧缘外界下颌骨基部、颈阔肌,.,48,IIA上界C1下下界舌骨体下前界下颌下腺后缘后界颈内静脉后方内界颈内动脉内缘外界胸锁乳突肌内缘,.,49,IIB上界C1下下界舌骨体下前界颈内静脉后方后界胸锁乳突肌后缘内界椎旁肩胛提肌外缘外界胸锁乳突肌内缘,.,50,III上界舌骨下下界环状软骨下前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸锁乳突肌后缘内界颈动脉、斜角肌内缘外界胸锁乳突肌内缘,.,51,IV上界环状软骨下下界锁骨上缘前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸锁乳突肌后缘内界颈动脉、斜角肌内缘外界胸锁乳突肌内缘,.,52,VA上界颅底下界舌骨前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤,.,53,VB上界舌骨下界环状软骨下前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤,.,54,VB上界舌骨下界环状软骨下前界胸锁乳突肌后缘后界斜方肌斜角肌前缘内界肩胛提肌头夹肌外界颈阔肌皮肤,.,55,VI上界环状软骨下下界锁骨水平前界胸骨舌骨肌后外缘后界胸骨舌骨肌后外缘内界二腹肌前腹内侧缘之间外界颈总动脉内缘胸锁乳突肌前内缘,.,56,咽后淋巴结上界颅底下界舌骨体上前界腭帆提肌后界椎前肌（头长肌、颈长肌）内界中线外界颈内动脉内缘,.,57,淋巴引流区,II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）,.,58,淋巴引流区,II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）,IIA,IIB,.,59,四、示例(来源福州肿瘤医院),.,60,IMRT目的,IMRT目的之一是降低正常组织的高剂量区，,应该尽可能地缩小照射范围,减少并发症，降低急慢性副反应发生率,SJLin,IJROBP,2009,.,61,注意!临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大PTV来解决临床不明因素。不同治疗单位的误差不同，同一单位不同机器、体位固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致系误差不同。,.,62,处方剂量规定,95%的PTV接受的最低吸收剂量PTV接受105%的处方剂量的体积应110%的处方剂量,.,63,RTOG0225靶区定义CTV-70：包括MRI所见的GTVCTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻腔上颌窦后1/3GTV-n：任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。CTVCTV70GTVCTV59.4高危淋巴引流区CTV50.4低危淋巴引流区,.,64,RTOG0225关键器官勾画关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、皮肤、部分舌、下颌骨、眼睛、晶体、脑、声门。脊髓：勾画扩边5mm脑干视交叉：勾画扩边1mm,.,65,RTOG0225危险器官限量,.,66,RTOG0225低级别危险器官限量,.,67,GTV勾画结合CT/MRI图象融合,.,68,GTV、CTV1定义,GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。,CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）,.,69,CTV2定义范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm后界：1/3颈椎或斜坡上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔、卵园孔下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。,如病变超过以上结构则定义为GTV+10mm,.,70,T2患者8个层面图示,筛窦海绵窦颅底鼻咽顶部鼻咽中上部鼻咽中部鼻咽中下部鼻咽底部,.,71,图一筛窦层面,前界后鼻孔前5mm,后界筛窦后壁,侧界筛窦外侧壁,.,72,图二海绵窦层面,前界后鼻孔前5mm,后界蝶窦后壁,侧界海绵窦外侧，,后部包进颈,内动脉,.,73,图三,颅底层面,前界后鼻孔前5mm后界斜坡前部1/3侧界翼腭窝外侧沿翼板、卵圆孔外侧、破裂孔后方到斜坡,.,74,图四鼻咽顶部层面前界后鼻孔5mm后界斜坡或C1,前部1/3,侧界翼腭窝外侧沿,翼外板到茎,突，沿后内侧方到斜坡或C1,.,75,图五鼻咽中上层面前界翼突前方后界斜坡或C1,前部1/3,侧界翼外板到茎,突，沿后内侧方到斜坡或C1,.,76,图六鼻咽中部层面前界软腭中部到,翼突前方,后界C1前部1/3侧界翼外板到茎,突，沿后内侧到C1,.,77,图七鼻咽中下层面,前界悬雍垂中间,后界C2前部1/3,侧界翼内肌内侧,、茎突内侧,.,78,图八鼻咽底部层面,前界悬雍垂中间,后界C2前部1/3,侧界翼内肌内侧,.,79,T3患者,健侧遵循上述定义患侧GTV+10mm=CTV2,.,80,图1,图2,.,81,图3,图4,.,82,图5,图6,.,83,图7,图8,.,84,图9,图10,.,85,图11,图12,.,86,图13,图14,.,87,.,88,.,89,.,90,.,91,T4患者,健侧遵循上述定义患侧GTV+10mm=CTV2,.,92,图1,图2,.,93,图3,图4,.,94