急性缺血性脑卒中血管内治疗并发症的观察与护 理.doc

106例急性缺血性脑卒中血管内治疗并发症的观察与护理第三军医大学第三附属医院野战外科研究所神经内科 400042王英 郝利 马雪 赵秋菊 方淋【摘要】 总结我科2014年1月至2016年2月行血管内治疗的106例急性缺血性卒中患者相关并发症发生情况，探讨护理策略。护理重点：护士术后48h内应严格控制血压在设定范围内，密切观察NIHSS评分等神经体征变化，观察有无颅内高压早期征象，掌握病情变化。同时严密观察黏膜出血及动脉穿刺点情况，规范各项操作流程，减少并发症的发生。对并发症做到早防范、早发现、早处理。【关键词】急性缺血性卒中；血管内治疗；并发症；护理急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%80。目前时间窗内（发病3-4.5h）使用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue Plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓仍是AIS治疗的首选方法1，但对于大血管闭塞所致的重症脑卒中患者，血管内治疗表现出比静脉溶栓更明显的获益。从2014年12以来，MR CLEAN（Multi-center Randomized Clinical Trial of Endovascular treatment forAIS in the Netherland）、ESCAPE（Endovascular treatment for small core and proximal occulusion ischemic stroke）等研究也显示在发病6h内的AIS患者接受血管内治疗较单独应用静脉rt-PA获益更显著 2-6。但在血管内治疗过程中也会出现颅内出血、再灌注损伤等7-8严重并发症，影响患者的愈后，而针对介入患者术后并发症进行预见性观察与护理可明显提高临床疗效9。现将我科2014年1月-2016年2月行血管内治疗的106例急性缺血性脑卒中患者并发症的观察和护理报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2014年 1月至2016年2月我科住院并经卒中绿色通道行血管内治疗的AIS患者共129例，符合纳入标准的106例。其中男69例、女37例 ；年龄2480岁，平均年龄 (62.24士13.54)岁 ；起病时间平均(3.89士1.98)h。既往高血压病史26例 ，糖尿病病史16例 ，冠心病13例 ，风湿性心脏病7例，肺结核瘤1例。颈内动脉梗死31例 , 大脑中动脉梗死64例 , 大脑前动脉梗死2例，椎一基底动脉系统梗死20例。病例入选和排除标准符合中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015版的适应证和禁忌证。 1.2手术及配合方法手术在局麻或全麻下进行，以Seldindger法行右侧股动脉穿刺，行主动脉弓和超选血管数字减影血管造影术（digital subtraction angiography,DSA)，显示病变血管。将尿激酶（UK)溶于生理盐水中，经微导管分次推注行接触溶栓。若病变动脉仍无开通，取Solitaire支架沿微导管送至闭塞段远端释放，保持支架释放约10分钟后关闭滴注线，用50ml空针（luer lock）抽吸，拖出支架，必要时可反复取栓。实施桥接治疗的，先行rt-PA静脉溶栓治疗，病例纳入标准、治疗剂量参照重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）1指导意见。护士术中严密监测患者生命体征及神经系统变化情况，血管开通前适度升高血压以保持脑灌注，维持收缩压在140-180mmHg，舒张压小于105mmHg，血管开通后再和医生交流调整血压的目标值10。2 结果106例患者血管再通92例（86.8%），死亡8例（7.55%）。3护理重点3.1制订合理血压范围，严格监控患者血压水平及生命体征血管内治疗的患者对血压非常敏感，术后需根据患者基础血压及血管再通情况制订患者合理的血压控制范围。血管开通的患者，血压范围低于基础血压20-30mmHg，但不低于90/60mmHg；血管未通的患者，血压维持在基础水平，最高不超过180/105mmHg11。医生以医嘱形式明确血压波动范围，护士在床头醒目标识，设定血压报警值。血管再通患者中84例出现血压波动超过预设范围，排除伤口疼痛、大小便不能解出、体位不当等引起患者不适的因素，遵医嘱给予右美托米啶镇静、多巴胺升压、佩尔降压等处理，所有患者血压均得到有效控制。所有输入药物使用微量泵准确控制输入速度，保证静脉通畅、管路不打折，药物续接时提前备好药物，准确、快速更换液体，从而保证血压平稳、波动在预设范围内。3.2严格进行美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）神经功能评估患者入院溶栓前进行NIHSS评分，包括意识，凝视、面瘫、视野，上下肢体运动、感觉障碍及共济失调、语言、构音障碍及忽视11项内容，评分范围为0-42分，正常评分为0，评分越高，神经受损越严重。血管内治疗后2h内每15min进行一次，然后每30min进行1次，持续6h，以后每小时1次持续至术后48h；夜间患者睡熟时可适度延长，每2-4h进行一次。2名护士同时观察NIHSS评分有无增加或降低，出现总评分增加或单项评分增加1分及以上均立即报告医生，协助进行CT、TCD（经颅多普勒超声监测）检查，并遵医嘱给予脱水、降血压、镇静、抗凝、抗血小板、再次溶栓等对症处理。3.3穿刺点处理及观察血管内治疗的穿刺点在股动脉，术后需要严格避免髋关节弯曲，以免穿刺点活动度过大引起动脉出血。动脉鞘拔除后使用弹力绷带加压止血、并给予沙袋压迫6小时，停止沙袋压迫后卧床休息12小时12。观察要点是穿刺点有无出血、伤口有无渗血渗液、皮下有无血肿及淤斑，同时观察术侧肢体颜色、温度、有无肿胀，足背动脉搏动有无减弱或消失，局部皮肤有无水泡等。3.4特殊用药管理为促进血管再通或者预防血栓形成，术后常规根据TEG（血栓弹力图）结果使用低分子肝素抗凝、替罗非班抗血小板聚集治疗。护士每2-4h采集静脉血标本进行TEG监测一次，采集时标注好采集时间，并立即送检；用药过程中并严密监测患者有无出血倾向，发现异常及时报告医生。患者溶栓前常规使用奥美拉唑静脉推注以预防胃粘膜出血，术后有较多患者出现粘膜出血，在并发症管理中做详述。3.5皮肤及卧位管理患者术后抬高床头30-458，常规使用气垫床，每2-4h翻身一次，翻身过程中注意观察全身皮肤有无瘀斑，保持沙袋压迫于动脉穿刺点处，避免髋关节屈曲；及时为更换患者汗湿的衣物，避免各种监护线路、管路压迫于患者身下，保持患者皮肤清洁干燥、卧位舒适。使用弹力绷带时，注意避免皮肤张力过大，去除时轻轻揭取，避免皮肤撕脱。3.6心理护理采用视频资料辅助进行心理护理。制作AIS溶栓治疗相关知识、血管内冶疗成功案例等文字及视频资料，利用电视、微信、网络等传媒平台进行宣传；并在门急诊大厅、电梯口、病房门口等地方进行反复播放，增强患者及家属战胜疾病的信心，积极配合医护人员，缩短救治时间窗，增加救治成功机会。4并发症情况未出现并发症56例（52.83%）；出现各类并发症86例次，其中脑出血28例，颅内高压6例，粘膜出血29例，股动脉穿刺点并发症23例。详见表1表 1 本组患者并发症发生情况分布并发症类型例数发生率（%）发生时间（h）脑出血2826.42%30.67士16.41颅内高压65.66%15.83士6.96口腔出血54.72%4.17士3.48鼻出血21.89%48.5士33.23气道粘膜出血32.83%4.22士2.50球结膜出血10.94%18胃粘膜出血1514.15%11.09士14.30尿道出血32.83%10.67士8.50穿刺点出血76.60%4.54士5.03皮下血肿54.72%8.21士8.43皮下瘀斑109.43%32.13士31.43假性动脉瘤10.94%144.1 脑出血脑出血是AIS血管内治疗的最主要，也是最严重的并发症，病死率高7。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分4分的出血。本组资料中共28例脑出血并发症发生，发生率 26.42%，5例死亡，死亡率17.86%。19例发生在术中；9例发生在术后，其中1例发生在8h内，其余8例均发生在24-48h间。 其中6例患者护士发现NIHSS评分增加4分以上，报告医生后立即给予复查CT，提示颅内大面积血肿形成，经给予积极抢救后死亡4例，2例转神经外科行手术治疗后好转。另外1例并发脑出血死亡患者为术后再次行右侧髂总动脉支架置入术后并发腹膜后血肿形成、失血性休克所致。 4.2 颅内高压再灌注损伤是AIS血管内治疗后另一严重并发症，主要表现为脑水肿及颅内压增高症状8，早期患者颅内压升高的表现除出现头痛、意识障碍、呕吐等常见症状，还可出现呼吸频率和节律的改变、打哈欠、呃逆、高热等现象 13。本组106例患者术后CT检查均提示有不同程度脑水肿，均给予定时脱水治疗。其中6例患者出现头痛、恶心、喷射性呕吐、意识加深、瞳孔不等大、呼吸变慢、高热等颅内压升高症状，2例发生在术后4-8h，4例发生在术后18-24h间，护士发现后积极通知医生抢救，其中2例行脱水治疗后好转；4例出现脑疝，1例行去骨瓣减压后好转，3例死亡。4.3 粘膜出血所有患者均安置胃管，每1-2h回抽一次胃内容物，其中15例回抽出鲜红色或咖啡色胃内容物。1例发生在术前；2例发生在术中；12例发生在术后，除1例患者发生在术后50h，其余均发生在术后24h内。护士发现后立即通知医生并留取胃液潜血标本，化验结果示胃潜血阳性，遵医嘱予冰盐水洗胃、奥美拉唑静脉推注、凝血酶注入胃管等处理，15例患者均出血停止。所有患者均给予留置导尿，其中3例于术后24h内出现肉眼可见的尿道出血。2例为患者牵拉尿管后引起出血，报告医生后给予拔除尿管，增加输液量等处理后出血停止；1例为自行出现洗肉水样出血，给予冲洗液冲洗膀胱、调整抗凝药物等处理后出血停止。本组资料中发现口腔粘膜出血5例，均发生在6h内。护士发现后给予局部轻轻清洗、棉球按压出血部位止血后出血均停止。2例发现鼻粘膜出血，发生在24-72h内，1例给予减少刺激后出血逐渐停止，1例既往有鼻衄患者仍出血不止，经耳鼻喉科会诊给予双腔尿管气囊局部压迫后好转。3例发现痰中带血，经医生在纤支镜下检查确定为气道粘膜出血，给予凝血酶局部冲洗后好转。1例球结膜出血患者经严密观察，调整抗凝药后自行吸收。4.4 股动脉穿刺点并发症 本组资料中7例出现穿刺点出血或渗血、5例出现皮下血肿，给予重新加压包扎、沙袋压迫等处理后均明显好转。形成明显淤血瘀斑10例，未进行特殊处理，护士每班监测瘀斑的面积，用笔标记范围，患者均无发生皮下瘀斑扩大征象。1例患者为医生发现并经B超探查后确定为假性动脉瘤，经给予压迫、凝血酶局部封闭注射后好转。穿刺点并发症中穿刺点出血、皮下血肿较早，均发生在术后12h内，其中最短发生时间为术后30min；瘀斑出现时间较晚，最长发生时间为术后72h。5讨论AIS血管内治疗后最主要的并发症为颅内出血和再灌注损伤，本组资料显示症状颅内出血和再灌注损伤发生率均为5.66%，与Annan M 等报道相符14，发生时间多在术后24-48h间，可能与患者溶栓时间早晚、药物剂量、合用抗凝药物、血压过高等因素相关15。神经系统改变能及时反应患者颅内变化，严密观察神经功能有助于及时发现患者病情变化和并发症发生16。患者术后宜入住监护室，48h内持续心电监护，保证血压波动在设定范围内，护士需密切观察患者血压波动、NIHSS评分等变化，监测凝血功能、血小板功能，积极预防引起颅内压增高的因素，如监测动脉血气分析，避免CO2分压过高引起脑血管舒张16，吸痰等刺激性操作时动作轻柔、对烦躁不安的患者进行镇静药物等，对并发症做到早防范、早发现、早处理。AIS血管内治疗后其他并发症，粘膜出血、动脉穿刺点并发症发生率也较高，多发生在术后12-24内，仍需引起重视。但经及时发现、积极处理效果均明显好转。护士术后应严密观察，积极应对处理，各项操作时动作宜轻柔，尽量减少损伤。时间窗内的静脉溶栓治疗对AIS的有效性与安全性已得到全世界的公认，而对于超时间窗的、合并大血管病变的存在缺血半暗带的患者，血管内治疗逐渐得到国内外学者的肯定，越来越受到临床的重视。急性大血管闭塞的脑梗死患者病情重且变化快，同时神经介入手术本身风险极高，术后护理特别是针对并发症的观察和预防尤为重要。参考文献1重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识(2012版)J中华内科杂志，2012，51（12）：1006-10102Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. 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