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护士常用护理常规,护士常用护理常规,一、危重病人基础护理常规二、昏迷患者护理常规三、休克患者护理常规四、气管切开患者护理常规五、气管插管患者护理常规六、使用呼吸机患者护理常规七、深静脉置管患者护理常规,八、胸腔闭式引流护理常规九、（血）气胸护理常规十、腹部外伤性多脏器损伤护理常规十一、癫痫持续状态护理常规十二、上消化道大出血护理常规十三、呼吸衰竭护理常规十四、心力衰竭护理常规十五、急性肾衰竭护理常规,十六、脑梗死护理常规十七、脑出血护理常规十八、糖尿病酮症酸中毒护理常规十九、急诊抢救患者护理常规,一、危重病人基础护理常规,热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，做好病人及家属的入院（科）宣教。及时评估：包括基本状况，主要症状，皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道、药物治疗情况等。,3、急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。4、卧位与安全：据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧密、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，舌后缀。,高热、昏迷、澹妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内多种抢救设置备用状态。5、严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况，Spo2、Cvp末梢循环及大小便等情况进行动态观察，配合医生积极进行抢救，做好护理记录。,6、遵医嘱配药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。7、保持多种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落，扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。8、保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。9、视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人予以外周静脉营养。,10、基础护理：做好“三短九洁、五到床头”（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次，尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次，注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。,做好呼吸咳嗽训练，每2小时协助病员翻身、拍背，指导做深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。11、心理护理：及时巡视，关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任，家属的配合和理解。,二、昏迷患者护理常规,、观察要点1、密切观察生命体征（T、P、R、BP），瞳孔大小，对光反应。2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3、观察患者，水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。,4、注意检查患者粪便，观察有无潜血反应。护理要点1、呼吸患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3、持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。,4、保持肢体功能位；定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。5、促进脑功能恢复：抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。6、维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者式更换尿袋时应注意无菌技术。,7、维持清洁与舒适：取出义齿，发长，修剪指（趾）甲，每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8、注意安全：躁动者应加床挡，若出现极度躁动不安者，适当给予约束，意识障碍伴高热抽搐，脑膜刺激症时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管通路，避免滑脱。,9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉。使用热水袋时，水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡七林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。,健康教育1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。,三、休克患者护理常规,观察要点1、严密观察生命体征(T、P、R、BP)，心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快，脉搏细速，心率增快，脉压减小,氧饱和度下降等表现。,2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋，烦躁不安或神志淡漠，反应迟钝，昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色，色泽，有无出汗、苍白，皮肤湿冷，花斑，紫绀等表现。4、观察中心静脉压（CVP）的变化。5、严密观察每小时尿量，是否30ml/h；同时注意尿比重的变化。,6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他主要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药，根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及,血管活性药物后，血压不升时做好准备，输血准备。3、做好一切准备，严密观察病情变化，进行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时检测CVP，若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用面罩式麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发,生时，应立即准备气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。7、保持床单清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8、做好多种管道的管理与护理，预防多种感染。,9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度；交接班时要将患者的基础疾病，诊疗经过，药物准备情况，患者目前情况，特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。,指导要点1、进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2、指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3、指导患者按时服药，定期随诊。,四、气管切开患者,（护理评估）1、评估患者目前病情，生命体征，意识与精神状态，特别是双肺呼吸音是否清晰，有无痰鸣音；对自身疾病及气管切开的意识；有无紧张，焦虑，恐惧等。2、评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开点、镇静剂、肌松剂、局麻等抢救药。,3、床旁备气管切开护理旁，包括无菌缸内置生理盐水，无菌持物钳，气管內滴药注射皿，一次性吸痰管等。4、评估环境是否清洁、明亮。（护理措施）1、讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。2、帮助患者取仰卧位，两肩部垫一沙袋式被服等，以便于气管切开。,3、配合医生进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气管通畅。4、气管切开后，检查系带是否合适，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字形，垫于气管套管下。5、对于呼吸机辅助呼吸者，应整理好呼吸机的管道，观察患者呼吸情况，核对参数；未使使用呼吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。,6、外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜。患儿宜约束双手，严防自行拔除套管，内套管应6小时清洗消毒一次。7、鼓励和指导患者有效咳嗽、排痰。痰液粘稠时，及时往气管内滴药，防止痰液结痂堵塞气管。8、注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿，纵隔气肿，气胸等并发症。一旦发现，应立即配合医生处理。禁用吗可长因，呱替啶等抑制呼吸的药物。,9、密切巡视患者，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，迅速插入套管。10、做好拔管前后病情观察。拔管前，应先试行堵管。当痰液减少，呼吸及咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行堵塞内导管12天；如无呼吸困难和缺氧等征象，再行安全堵塞套管24天，如患者发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管后，继续观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难，应立即报告处理。,11、凡为传染病，绿脓杆菌感染者，用物及操作按隔离措施处理。（健康指导）1、向家属说明，气管切开后因咳嗽，吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁粘膜而致气管渗血，甚至可磨破气管前壁及其附近的无名动脉，引进大出血和危及生命。2、对意识不清且躁动患者，向其家属说明，医务人员采取适当的保护性约束，以防患者自行将套管拔除。3、向患者交代拔管前后注意事项。,五、气管插管患者护理常规,观察要点1、密观察患者生命体征，神志、瞳孔、SPO2变化。2、注意观察导管插入的深度。3、观察气管分泌物的性质、颜色。4、拔管后的观察：严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸,交换量是否足够，皮肤粘膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析。观察有无喉头水肿，粘膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。管理要求1、环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60度。2、仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手、戴口罩、戴手套。,3、无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管及时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。4、气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。5、保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰；吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧；一,次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛，紫绀，躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。6、根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。7、气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化，实话功能缺失，易导致痰液潴留，结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。,8、保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染，应立即更换，每天做口腔护理两次。9、经鼻或口腔插管拔管方法：原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作。如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸。吸引气管插管以上经口腔排出堆积在套管,以上的分泌物，因其在套管放气后可被吸入到下呼吸道；吸入高浓度氧数分钟（每分46/L），将套管内气体放出；将吸痰管放入气管插管，略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；,一旦异管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的并发症。10、拔管后的护理：口罩（面）罩吸氧，以保证安全；4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；禁止使用镇静剂，因为拔管后如有烦躁，可能是缺氧的表现；,予定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽，咯痰；指导要点1、做好患者及家属心理护理，消除焦虑恐惧感。2、吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。3、为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法，最小漏气技术（MLT）式最小闭合容积技术（mov）。,4、拔除异管前必须使用气囊上滞留物清除技术。5、拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。最小漏气技术：套囊充气后吸气时容许不超过50ml的气体从套囊与气囊壁间的空隙漏出，先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/次进行套囊放气，指导吸气时有少量气体漏出为止。,最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/次进行套囊放气，听到漏气声向套囊内注气0.1ml/次，无漏气即可。,六、使用呼吸机患者护理常规,观察要点1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SPO2变化；2、评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸平率、节律，深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。3、观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。,4、每日行动脉血气分析，了解PH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机的参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。5、察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。护理要点1、保持管道连接紧密，各种导线，传感线无松脱，确定呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）68ml/kg,频率（kk）1620次/分，,呼/吸比（1：E）1：1.52，吸入氧浓度（FiO2）：40%60%。2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。3、保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管式气管套管；严格无菌操作。4、呼吸机通气过度导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。,5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水与正常剂度范围内。保持吸入气体温度在3234度。6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流湿化罐。勤倒集水杯内集水。7、吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。,9、注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲，折造，滑出或接头松脱。10、有心血管功能不良，血容量不足，高龄，原有低血压，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。11、局部物理治疗每4小时1次。12、医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。,13、呼吸机旁备简易人工呼吸口，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸口相连，按操作程序用气囊通气，直至问题解决。14、心理护理：呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响交流障碍，舒适改变等，易出现焦虑，恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。,重视患者的心理问题理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。指导要点1、患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸口辅助通气。,2、注意保持湿化口中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。3、吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。,七、深静脉置管患者护理常规,观察要点1、观察置管的长度、时间。2、观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染体征。3、观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。护理要点,1、保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时换药。2、妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。3、深静脉测压，通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针，肝素帽，输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针23根，肝素帽35天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。,4、及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回液引起导管堵塞。5、血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快过慢，影响药物疗效；如需快速输液，输血应在直接连接三通，TPN，血液制品，普通液体不能在同一静脉通道输入。6、拔除异管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。,指导要点若深静脉导管被血凝块堵塞不同或半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。,八、胸腔闭式引流护理常规,观察要点1、严查观察生命体征的变化。2、观察引流管是否畅通，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。3、观察引流管处伤口的情况。4、拔管后观察：有无胸憋，呼吸困难，切口漏气，渗液，出血，皮干气肿等症状。,护理要点1、保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规章，防止感染。2、体位：胸腔闭式引流术后常置者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。,3、维持引流通畅：闭式引流主要靠主力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面1500Px，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定时挤压引流管；每3060分钟1次，以免管口被血凝块堵塞，水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动4150Px，如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏,或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管，然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。4、妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。,5、准确记录：每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性瓶无需每日更换。手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色式红色，性质较粘稠，易凝血，则凝为胸腔内有活动性出血。6、呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。,方法如一：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，315次/日，每次以患者能耐受为宜。7、脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡七林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接出脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸腔导管，按无菌操作更换整个装置。,8、拔管指症:4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好，无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡七林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。指导要点,1、做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。2、讲解戒烟，咳嗽，预防肺部感染的重要性，已取得患者的主动配合。3、告知患者如发生胃寒高热，切口剧痛，呼吸困难等要及时就诊。4、保证休息，合理活动及营养均衡。,九、（血）气胸护理常规,观察要点1、察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。2、观察胸腔闭式引流液的性质，颜色和量，判断进行性血胸出现。3、观察患者T、BP、P、R、CVP，尿量等指标，了解病情变化。,4、注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。5、观察用药后的反应及副作用。护理要点1、体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。2、保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道通畅。3、及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡七林纱布加棉垫封闭伤口。,4、迅速纠正呼吸及循环系统障碍：立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血溶量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。,5、氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞，面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。6、用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。7、镇静镇痛：应用镇静痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽，咯痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。,8、保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。9、预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗生素，加强和指导患者咳嗽咯痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。10、加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。11、病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。,指导要点1、注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识。2、指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。3、注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。4、指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。5、定期复查，出现不适及时就医。,十、腹部外伤性多脏器损伤护理常规,观察要点1、严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP，尿量，肢体温度，颜色，注意有无休克的表现。2、观察气道是否畅通，注意呼吸的形态及频率。3、观察腹痛的特征，无腹膜刺激征，判断是否实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。,4、观察患者的体位及局部软组织损伤，肢体活动情况。护理要点1、保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物，吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。2、迅速补充血容量：快速建立静脉通道23条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液，1路滴注或推注多种药物），必要时行深静脉置管。,3、体位：抬高下肢1520；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部1020，抬高下肢2030）4、遵医嘱立即行备皮，皮试，验血，导尿，胃肠减压等，协助做好术前准备。5、术后护理：体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；遵医嘱准备配药，补液，维持水电解平衡。,严格记录24小时尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；切口护理：定时观察敷料是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色，性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录。疼痛护理：如采取合适体位，遵医嘱使用止痛剂，辅助疗法等。,引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。6、做好基础护理，预防感染：病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。,口腔护理2次/d，协助翻身、拍背、指导咳嗽、咯痰，及时吸痰，防止肺部感染。7、饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。8、心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。指导要点1、做好患者及家属心理疏导，减轻焦虑情绪。,2、适当休息，注意锻炼，促进康复。3、告知患者饮食注意事项。4、告知患者如有不明原因的发热（38）或腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。,十一、癫痫持续状态护理常规,癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状态，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。观察要点1、密切观察患者生命体征，瞳孔、意识、面色及SPO2。,2、监测动脉血气，血生化，维持内环境的程度。3、监测药物反应：静脉注射安定，氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸，心跳、血压等情况。4、观察发作类型，部位，持续时间，间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。护理要点1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。,2、急性发作期的护理：保持呼吸道畅通，严防窒息；置牙垫与臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每日吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可气管插管或气管切开，予以人工呼吸。,防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有,脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。药物护理：严格遵医嘱准确、按时配药。降温：患者若伴有高热，随时可能发现呼吸、心力衰竭，急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。3、一般护理（间歇期护理）减少刺激，置患者与单人房间，窗户用神色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。,活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。体温测量：选择测肛温或腋温，禁用口表测量体温。服药要求：按时服药，不能间断。口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。,留置胃管：第二天开始给患者置胃管行鼻饲，以38流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。健康教育1、发作期禁止探视，保持病房绝对安静。,2、做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。3、嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳，便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不等高，不游泳，不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名，诊断的卡片，以便急救时参考。,4、告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。5、指导病人适当的参加体力和脑力活动。,十二、上消化道大出血护理常规,观察要点1、严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2和心电图。2、评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。3、定时监测血气分析，电解质和尿量、尿比重。4、评估呕血与便血的量，次数、性状，估计出血量：,大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。出现黑便，提示出血量在50ml-70ml甚至更多。胃内出血量达250ml-300ml，可以引起呕血。柏油便提示出血量为500ml-1000ml。5、注意观察腹部症状。6、观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。,7、观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。护理措施1、出血期的护理保持呼吸道通畅：立即清除口腔，咽喉部呕吐物，分泌物和血液，予以面罩吸氧，必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。体位：采用头抬高1530，下肢抬高3045卧位。,遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在3060min内，用14冰盐水冲洗胃。床旁验血：建立两根以上静脉通路；必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.81.2KPa，尿量25ml/h。,遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂；及时准确静脉应用止血药，制酸剂，抗菌素等。做好护理记录：严格记录出入量，严密监测24h尿量。2、并发症的护理肝昏迷的护理肝昏迷先兆；主要是发现并及时报告病情。,中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因时强调定时更换体位。健康教育1、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。,2、生活要规律，避免过饥过饱，避免粗糙，酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。3、戒烟、禁酒。4、遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。5、定期复查：如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。,十三、呼吸衰竭护理常规,观察要点1、患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。2、注意观察有无肺性脑病症状及休克。3、监测动脉血气分析和多种化验指数变化。4、观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。,护理措施饮食护理：鼓励患者多进高蛋白，高维生素食物（不能自行进食者给予以鼻饲进食）。2、保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽、咯痰，更换体位和多饮水。危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。,神志清醒者可做雾化吸入，23次/日，每次1020min。3、合理用氧：对型呼吸衰竭的病人应给予低浓度（25%29%）流量（12L/min）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。4、危重患者给使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。,5、使用鼻罩或口罩面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。8、用药护理遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。,遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道畅通。注意观察用药后反应，以防药物过量，对烦躁不安夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。健康教育1、教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。2、鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。,3、防止上呼吸道感染，保暖季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。4、劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。5、严格控制陪客和家属探望。,十四、心力衰竭护理常规,心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种，按其发生的部位分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰是由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。,观察要点1、严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，今早发现多类型的心律失常。2、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、昏厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱，洋地黄中毒，心跳骤停等征兆），以便及时抢救。3、观察用药后的效果及有无副作用的发生。,4、观察血气分析，电解质等与疾病相关的多种实验室指标。护理措施1、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取平卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。2、氧疗：持续吸氧34升/分，急性左心衰时立即予鼻导管给氧（氧流量为68升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加,压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基磷油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸未正压呼吸（PEEP）。3、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟2030滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。,4、用药护理：遵医嘱给予利尿，强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应；使用利尿者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。,6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主动活或下床行走，避免深静脉血栓形成。7、饮食护理：给予低热量，高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。8、皮肤护理：伴有水肿时用加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温水清洁和按摩局部皮肤。9、心理护理：做好心理护理，协助患者去克服多种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。,健康教育1、以饮食指导，戒烟、戒酒。2、注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。3、告知患者按时服药，定期复诊。4、指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。5、指导患者对疾病有正确的认识，保持心情舒畅。,十五、急性肾衰竭护理常规,观察要点1、观察患者水肿情况，血压变化情况。2、观察患者尿量情况。3、观察患者有无呼吸困难、烦躁不安、紫绀、大汗淋漓等左心衰表现。4、观察患者有无高血钾症（如四肢乏力、甚至冷漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心,跳缓慢或心律不齐，高血压；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。护理措施1、绝对卧床休息。2、监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。3、少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。,4、给予热量，高维生素、低盐、低蛋白质，宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑化饮食、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。5、急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿，行血液透析等措施。6、注意皮肤及口腔护理。,7、高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖、胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。健康教育1、向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。2、指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注,意水，含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。3、促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。4、告之病人避免加强肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤及使用对肾有害的药物。5、告之病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药，饮食及体液限制。,十六、脑梗死护理常规,（护理评估）1、了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史，了解患者是生活方式，饮食习惯，有无烟酒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪激动，长时间静坐等。2、评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。,3、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4、评估患者对疾病的认识和心理状态。（护理措施）1、急性期卧床休息，头偏向一侧。2、给予低盐、低脂、低胆固，丰富维生素及易消化饮食，有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流食。,3、注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。关系有无吞咽障碍，步态不稳，肌张力异常，神志淡漠等表现。4、遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向；口服阿斯匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大出血，栓子脱落等。,5、做好基础护理，防止压疮、感染等并发症。6、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。7、今早进行肢体功能和语言康复训练。（健康指导）1、指导患者坚持低盐、低脂饮食，多饮水，多食蔬菜、水果，少食脂肪及胆固醇的肥肉，动物内酯等，戒烟酒，积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。,2、指导患者康复训练与自我护理，鼓励患者适当活动，避免长时间静坐。3、遵医嘱服药，定期复查。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就医。,十七、脑出血护理常规,护理评估1、评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动脉病变等疾病，了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。2、评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失活及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。,3、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4、评估患者对疾病的认识和心理状态。（护理措施）1、急性期绝对卧床休息23周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部，用力大便，情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床档。2、给予低盐、低脂、低胆固醇，丰富维生素及易消化饮食，发生应激性溃疡者应禁食。,有意识障碍及