病足原理 医学演示文稿PPT专业课件.ppt

糖尿病足溃疡的危险因素,胼胝足畸形关节活动受限足部皮肤异常吸烟酗酒鞋袜不合适足卫生保健差,糖尿病足溃疡的危险因素,各种外伤切割伤、撕裂伤,糖尿病足的常见诱因,机械损伤：压疮、鞋创伤,医源性创伤,糖尿病足溃疡的危险因素,理化因素烫伤、冻伤、鸡眼膏烧伤感染真菌感染、甲沟炎、皮肤病,糖尿病足的发病机制,糖尿病足,糖尿病周围血管病变,动脉粥样硬化,外周动脉疾病糖尿病足,糖尿病周围血管病变位置：多发于膝以下胫、腓动脉及其分支类型：动脉粥样硬化动脉中层钙化特点：发病早、进展快、程度重,糖尿病周围神经病变,运动神经病变如：高足弓、爪形趾感觉神经病变如：触觉、痛觉、温度减退或消失，导致保护性感觉减退或丧失自主神经病变如：温暖足、排汗减少、皮肤干燥、干裂,损伤、感染,各种损伤常常是足溃疡的诱因感染几乎不是足溃疡的直接原因糖尿病患者不仅糖代谢异常、白细胞功能和细胞免疫受损，而且存在神经病变和外周血管病变，即使微小的创伤也可引起微生物的侵袭和感染，并且感染易于扩散,糖尿病的分类,神经性溃疡缺血性溃疡神经缺血性溃疡明确的对糖尿病分类，有助于对足溃疡的治疗,两类DF的不同特点,糖尿病的分级,Wagner分级,0级：有发生足溃疡危险的因素，但目前无溃疡,Wagner分级,2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染,Wagner分级,3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿,Wagner分级,4级：局限性坏疽,Wagner分级,5级：全足坏疽,TEXAS大学糖尿病足分类分级方法,2007年国际糖尿病足指南建议的分级法（PEDIS）探讨阶段,KingsCollegeFoot,第1阶段正常足第2阶段高危足第3阶段溃疡足第4阶段感染足第5阶段坏死足第6阶段截肢足,糖尿病足的评估,病史查体检查,病史,全身病史：糖尿病史血糖处理、控制情况并发症和合并症的评估营养状况是否吸烟、饮酒用药情况、疼痛,局部病史：足部总体情况：畸形、胼胝、皮肤颜色、温度、动脉搏动足溃疡的情况：位置、大小、深度、感染、水肿,病史,肾脏病变有肾脏损害的患者常有贫血、神经病变和动脉钙化伴有晚期糖尿病肾病或终末肾衰的患者，有发生足坏死的倾向性糖尿病肾病患者发生足坏死可以无严重的外周动脉疾病肾衰的糖尿病患者坏死性损伤、感染机率较大肾脏病变的患者常不能进行血管造影心脏病变对心功能差、无神经病变的患者在清创时应注意心电监护，以免换药时患者不能耐受疼痛，心负荷过重，引起心衰甚至死亡,血管病变临床症状评估,临床表现：动脉减弱或消失间歇性跛行静息痛抽搐、乏力足厥冷皮肤颜色改变肌肉萎缩、坏疽皮肤发亮、汗毛脱落,血管病变临床症状评估,症状：烧灼感针刺样感受疼痛踩棉絮感袜套状感觉异常皮肤干燥、郓裂肌肉萎缩,神经病变临床症状评估,糖尿病无痛性神经病变非常危险对下列情况毫无感觉：割伤烧伤踫伤磨破水疱,神经病变感染评估,主要是革兰氏阳性球菌金黄色葡萄球菌化脓性链球菌A无乳链球菌B耐甲氧西林金葡菌（MRSA）其次为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌普通变形杆菌大肠杆菌绿脓杆菌脆弱类杆菌消化链球菌,感染评估,细菌种类与感染程度的关系轻度感染常为单一细菌感染主要为革兰氏阳性球菌重度感染常为多种细菌感染以革兰氏阳性球菌为主,感染评估,糖尿病足为什么容易感染糖尿病控制不良：高血糖状态、机体免疫系统受损白细胞功能受损白细胞噬菌作用中性粒细胞功能不良白细胞的趋附性和粘附性下降缺血：创面组织氧含量低下；白细胞数量减少，机体抗菌能力降低；细菌对抗生素的敏感性下降,感染评估,糖病足感染的特点,不易被发现,极易发生感染,不易被控制,症状不典型,发展迅速,感染评估临床表现方式,蜂窝织炎,感染评估临床表现方式,坏死性筋膜炎,感染评估临床表现方式,骨髓炎在糖尿病足感染中发生率极高经统计，大约20%的糖尿病足患者发展成为骨髓炎骨髓炎治疗困难骨髓炎评估的方法：探针探查临床症状影像检查,骨髓炎,骨髓炎的评估,探针探查换药时如果探针在溃疡深部触到骨存在骨髓炎（Caputoetal.,1994,NewEngJMed）,骨髓炎的评估,临床症状慢性骨髓炎的表现足趾肿胀趾变红腊肠样改变伤口内有碎骨排出,骨髓炎的评估,影像学检查多种影像学检查对骨髓炎的诊断有帮助X光片骨扫描、CTMRIPET,视诊足部畸形,常见足的畸形,视诊足部畸形,常见足的畸形,视诊足部颜色,变红蜂窝组织炎严重缺血夏柯氏足痛风烧伤、烫伤骨髓炎,变蓝严重感染缺血皮下组织坏死变紫急性缺血变黑色素沉着坏死,视诊皮肤,神经病变的足，皮肤干裂，并有可能看见继发于自主神经病变明显的静脉曲张皮肤变薄、发亮、起皱，并伴有皮下组织萎靡，提示缺血毛发脱落，可能是神经病变和缺血的信号,视诊鸡眼、胼胝,皮肤角化过度增厚多发于负重和摩擦部位二者常为溃疡的前兆鸡眼与正常皮肤分界清楚，直径不超过1cm，深可达数厘米胼胝为弥散的斑,胼胝,鸡眼,视诊趾甲异常,趾甲结构异常趾甲增厚或变薄嵌甲甲床颜色异常颜色变红、棕、或黑可能存在甲下血肿急、慢性创伤或不合适的鞋压迫引起甲下异常甲下或甲周有分泌物、甲板变软可能存在甲下溃疡或感染,视诊趾甲异常,足部肿胀是易患因素常见原因为：心衰继发于糖尿病肾损害慢性静脉功能不全神经性水肿淋巴水肿严重缺血感染夏柯氏足,视诊溃疡位置的评估,溃疡发生的位置可帮助我们判断伤口的性质神经性足常发生在足底神经缺血性足常发生在足的边缘、足趾远端、趾间、足后跟等处,糖尿病足的好发部位,发生足部溃疡的危险部位,视诊分泌物,量的评估少量：5ml/24h中量：510ml/24h大量：10ml/24h性质的评估清亮略带黄色黏稠多泡的分泌物可能为滑囊液，提示病变涉及关节清亮分泌物增加可能提示早期感染脓性分泌物提示着感染血性分泌物提示伤口有出血,触诊动脉搏动,触诊动脉搏动,动脉搏动存在与否是判断糖尿病足预后的关键两外动脉搏动非常好的成功机会一处动脉搏动相当好的成功机会不能摸到动脉愈合困难足部动脉搏动消失者应查ABI,触诊足温,足部发热的原因蜂窝组织炎夏柯氏关节急性期痛风静脉瓣功能不全深静脉血栓形成足部发凉的原因急、慢性缺血心衰I,神经科评价,运动神经病变：足弓增高，跖骨头和前足底受压点的突出、自主神经病变：皮肤干燥、裂纹，足背的静脉曲张感觉神经病变：通过尼龙单丝等检查可以发现,糖尿病的分级,筛查工具箱,五项简单筛查方法,需要注意的共性问题：1、双侧都要检查；2、检查环境安静、舒适、温度适宜（25度左右）；3、注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；4、检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照；5、不要让患者看到或听到筛查食品，以免对患者判断造成主观干扰。,踝反射振动觉压力觉针刺痛觉温度觉,应用5.07（10g）单尼龙丝压力觉检查,要点：每侧足选取1大足趾、2前足底内侧和3前足底外侧共3个部位。测试时，将尼龙单丝垂直地置于皮肤表面给予单丝足够的压力使之弯曲大约为2秒。勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查。,判断：记录患者未感受到压力部位。在每侧3个部位的检查中，只要有1个部位未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；3个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。任意一侧压力觉缺失，即判断为阳性；双侧压力觉均存在，则判断为阴性。,振动觉测定,常用生物震感阈测量器（Biothesiomete）或128Hz音叉测定定量：生物震感阈测量器：将探头接触于皮肤（通常是大足趾），调整电流，振动觉随电流而增强，由此可定量测出病人的振动觉正常值在0-15volts之间，表示足部溃疡风险很小在16-25volts之间，表示中等程度的溃疡风险25volts，则足部溃疡风险升高7倍,震动感觉阈值（VPT）检查（系统版）,感觉震动头振幅精确到微米（万分之一厘米）,震动定量读数表,震动大小控制旋纽,振动觉测定,半定量：128Hz音叉要点将震动的128Hz音叉垂直于患者大足趾背面的骨隆突处，停留12秒每侧询问3次（包含2次振动，1次不振动）,判断：记录患者回答错误的次数，在每侧3次询问中，患者回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误0次或1次，即判断为该侧振动觉存在。任意一侧振动觉缺失，即判断为阳性；双侧振动觉存在，则判断为阴性。,针刺痛觉,要点：用40g压力大头针尖轻触足背皮肤任一部位，1次即可,判断：记录患者是否存在针刺痛觉。任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为阳性；双侧针刺痛觉均存在，则判断为阴性。,温度觉,要点：接触足背皮肤任一部位，停留12秒，1次即可接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端,判断：记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常，即判断为阳性；双侧温度觉正常，则判断为阴性。,Tip-Therm(Germany)凉热感觉检查器,腱反射检查,膝反射踝反射,振动觉测定,判断患者通过内科保守治疗能否痊愈能否进行清创以及如何进行清创确定患者是否需要和/或是否能够进行血管重建判断是否需要截肢以及截肢的平面,踝肱指数（ABI）,反映下肢血压和血管状态的指标被认为诊断PAD的最佳指标：简便、廉价、无创作为糖尿病人下肢血管病变的一项最基本的筛查手段,踝肱指数（ABI）,ABI踝部动脉收缩压肱动脉收缩压,经皮氧分压（TCPO2）的测量,是全球通用的评价肢体缺血的标准直接反映组织血氧供应情况无创可重复使用但成本较高,彩色多普勒超声检查,无创可提供血流方向、血流速度和流量以及有无血栓的形成反映动脉粥样硬化程度、血管狭窄或闭塞的部位、范围及侧枝的开放,磁共振血管成像（MRA）或CTA,无创对不同部位的动脉进行扫描检查，能清晰显示出动脉阻塞的部位和程度,血管造影（DSA）,评价血管病变的“金标准”能准确反映下肢血管闭塞的程度、部位、有无斑块评价患者是否需要截肢以及截肢平面为血管旁路手术做准备有一定风险,足底压力测试,筛查高危人群，防患于未然诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域指导治疗，协助制定矫治方案,糖尿病足底溃疡的压力分布,不同颜色代表不同压力数值,内容,糖尿病足的概述糖尿病足的危险因素及诱因糖尿病足的发病机制糖尿病足的分类及分级糖尿病足的评估糖尿病足的治疗糖尿病足的预防及护理,糖尿病足的治疗,需要很多临床专科的评估和介入内分泌科血管外科骨科感染科影像科营养科足医多学科协作已成为治疗糖尿病足这类复杂伤口的最佳选择,美国糖尿病学会（ADA）共识：Boston,1999,六大治疗原则1、减压off-Loading2、清创Debridement3、伤口敷料WoundDressings4、控制感染TreatmentofInfection5、血管重建VascularReconstruction6、截肢Amputation,1、减压off-Loading,糖尿病患者由于神经病变引起的足部关节畸形、肌肉萎缩纤维脂肪垫变薄等，均使足部承受的压力增加研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，与患者站立或行走过程中，溃疡部位反复承受的较高压力直接相关而伤口迁延不愈也与局部反复受压有关压力的危害可导致溃疡恶化及感染迅速扩散可加重局部缺血状况因此做好创面的减压可有效地帮助伤口愈合,传统的减压方法,Plastertreatmentintheformofatotalcontactcas(TCC)以完全接触式石膏管形进行治疗最有效及研究最深入的减压手段完全按照足部形态塑形,ScotchcastbootAircast,CROWHeelprotection,去除局部足面的鞋子毛毡垫,前足减压支具,蜂窝减压鞋垫,前足减压为跖趾关节和大足趾下的溃疡创造康复环境配合使用蜂窝减压鞋垫的治疗效果更理想,后足减压支具,后足减压为足跟的溃疡创造康复环境配合使用蜂窝减压鞋垫的治疗效果更理想,趾垫,保护足跟的装置,糖尿病足病因复杂，很难给其清创下一个准确定义清创前全考虑病情过早清创不利于控制足病的发展，往往事与愿违过晚清创又不利于伤口生长，失去治疗的时机,局部有足够的血液供应ABI结果至少要0.5以上经皮氧分压30mmHg虽然大血管闭塞，但患者有良好的侧枝循环患者已经进行过血管重建血糖控制良好高血糖将直接影响伤口愈合坏疽部位与正常组织分界清楚感染得到初步控制，脓肿局限坏死组织下无特殊的组织结构患者心、肾功能良好及全身状况能耐受清创,选择清创术的时机,这些情况即使发生在缺血的患者也应立即解决,什么情况下需要尽快清创,有危胁肢体及生命的感染,足部的皮下组织较少，且骨和肌腱组织丰富，间隙非常多当创面内触到或见到这些组织的时候，可快速引起骨的感染或感染沿肌腱韧带间隙扩散因此在患者条件允许的情况下，应尽快进行清创缝合,什么情况下需要快速清创,创面内有暴露的骨或肌腱组织,锐性清创术指利用外科刀、剪等手术器械清除坏死组织的方法只清除坏死组织，而不触动有活性的组织对于重度的缺血性伤口常采用锐性清创外科清创术包括清除坏死组织和一些可能有活性的组织边缘,清创的方法,这两种方法都是去除坏死组织最快、最有效也最常用的方法,机械清创术适用于沉积在创面上较容易清除的坏死组织方法：手要擦洗、湿到干的换药等因可伤及正常肉芽组织和上皮细胞，并可引起疼痛而不适用于肉芽组织增生期伤口自溶清创术应用封闭性敷料封闭伤口，使渗液积聚在敷料下，液化坏死组织,清创的方法,清创资格不是所有的焦痂都要清除：足背、足底、末梢干痂有肌腱、筋膜的部位、有血管、神经处等要慎重,关于清创,湿性伤口环境防止创伤，将感染降低到最小程度因伤口而异选择敷料,3、敷料,伤口愈合理念的发展,方法：开放伤口保持伤口干燥，促进伤口结痂弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤,传统伤口处理,纱布，合同纤维布，塑料膜性不粘纱布，湿性不粘纱布（如：凡士林纱布，石蜡油纱布等）,传统敷料（惰性敷料）,优点：保护创面有吸收性制作简单价格便宜可无副作用,传统敷料的优缺点,缺点：换药时易出血吸收量少，换药次数频繁容易干燥、创面粘连，造成再次损伤浸透后，细菌容易入侵,为创面愈合提供适宜的温度，湿度不会形成干痂降低感染机会能管理不同程度的渗液更换敷料时不粘连伤口，减轻伤口疼痛减少更换次数，缩短伤口愈合时间，节省换药时间防水，可沐浴，提高生活质量,湿性愈合的优点,伤口愈合湿润的环境+密闭的环境是在闭合性敷料的支持下实现的，这种敷料能透过空气和水蒸气，但液体和细菌不能透过，从而快速创造出利于伤口愈合的湿润环境不是感染伤口,湿性愈合理论,“湿润的环境”并不意味就是“潮湿的愈合环境”，过量的渗液会造成肉芽过度生长，并造成伤口周围皮肤浸渍真正的“湿性伤口愈合”指的是伤口局部的湿润，接近生理状态的湿性愈合环境，有利于肉芽生长，利于皮肤细胞的分裂“湿性伤口愈合”：并不指必须用现代敷料，也可用纱布等传统敷料，关键是达到“保湿”,什么是“湿润的环境”,水胶体油纱无粘性敷性透明薄膜类敷料水凝胶水胶体敷料,常用新型敷料的种类,藻酸盐类敷料泡沫类敷料银离子敷料含碳敷料高渗盐敷料促生长类敷料,特点：是一种添加了水胶体颗粒（CMC）的凡士林纱布，可增强其吸收性，吸收渗液后形成凝胶，既保持伤口湿润环境，又不与伤口粘连，促进伤口愈合适应症：浅表的创伤、溃疡、烧伤和皮肤移植、优点：有吸收性，不粘伤口减低粘性移动时无创伤缺点：需二层敷料,（1）水胶体油纱,适应症：干的缝合伤口表浅的割伤擦伤和少量渗出的损害优点：无粘性允许渗液由伤口进入敷料吸收层缺点：不能用于大量或粘液性渗出性伤口,（2）无粘性敷料,优点：保护创面，减轻伤口疼痛提供湿性环境，常与水凝胶合同，促进黑痂及坏死组织的溶解防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲,（3）透明薄膜敷料,缺点：吸收渗液能力差不能用于死腔或深部腔洞伤口周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用,（3）透明薄膜敷料,优点：软化伤口内坏死组织和焦痂，使之易于清除促进自体溶解保持伤口湿润易去除可填充腔隙,（4）水凝胶敷料,缺点：不能阻碍细菌入侵可浸渍伤口周围皮肤很快变干不能用于渗液多，感染和缺血的伤口,（4）水凝胶敷料,优点：吸收少到中量渗液形成凝胶，保护暴露的神经末梢促进自体溶解清创防水、防菌有自粘性，方便使用,（5）水胶体敷料,缺点：吸收水份后成胶状易与感染混淆因有自粘性，易撕伤伤口周围皮肤不能用于感染伤口吸收能力差,（5）水胶体敷料,成份：从天然海藻植物里提炼的，无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分优点：感染伤口止血保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘘管、窦道等,（6）藻酸盐敷料,缺点：不能用于干痂伤口无粘性产品需要二级敷料固定,（6）藻酸盐敷料,优点：保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液减轻肉芽组织水肿感染伤口不浸渍周围皮肤缺点：无粘胶的敷料，需二级敷料固定不透明，不方便观察伤口,（7）泡沫敷料,优点：持续释放银离子杀菌，控制、预防感染促进肉芽组织生长不产生耐药性吸收渗液缺点：不能用于银过敏患者会有轻微伤口着色现象，可用生理盐水清洗消除,（8）银离子敷料,优点：利用碳的吸附作用，吸附异味加入银的成份能增加抗菌能力有些加有海藻和亲水性纤维能增加吸收能力缺点：活性碳吸收渗液后一般会失去活性,（9）含碳敷料,优点：吸收渗液吸附细菌和坏死组织降低水肿顺应伤口轮廓整块取出适用于渗液多的伤口黄色腐肉的清创化脓或恶臭的感染伤口,（10）含碳敷料,缺点：不能用于焦痂不能用于健康肉芽组织,优点：连续性清洁伤口12h或24h吸收渗液吸附微生物保湿软化坏死组织整块取出,（11）超吸收性伤口垫：聚丙烯酸酯聚合物,缺点：需要外敷料固定需林格氏液激活不能裁剪使用,此类敷料含有不同的促生长成分，在患者有愈合能力、创面床准备的前提下可加快愈合的速度,（12）促生长类敷料,敷料的使用在伤口处理中起不可替代的作用，是治疗的一部分。但是敷料起不了决定性的作用新型的敷料有很多传统敷料不可及的地方，但因为伤口的千差万别，目前没有一种敷料能完全适用于各种类型或各个时期的伤口敷料的正确选择取、合理的使用决于对伤口、患者具体情况及各种敷料的作用机制的正确判断中国国情下，传统敷料仍然有它的优势，换药时应根据患者的病情及经济情况，将新型敷料和传统敷料穿插使用，而不是一味的摒弃没有最好敷料，只有最适合的,敷料的选择,焦痂、坏死组织的伤口可通过清创去除，也可以通过清创的敷料，但是过程非常漫长焦痂：水凝胶+透膜水胶体坏死组织：高渗敷料、交互式敷料,敷料的选择,感染伤口创面有感染伴大量渗出时，因需要频繁更换敷料，故：首选传统敷料：数层纱布或棉垫新型敷料：泡沫类感染重的伤口，局部应用抗菌敷料可起到很好的辅助作用传统敷料：因碘有很宽的抗菌谱，比起人体细胞的毒性，细菌更敏感，可短期使用新型敷料：银离子敷料、藻酸盐类、亲水性纤维、高渗性敷料、交互式敷料,敷料的选择,肉芽生长上皮爬行伤口伤口生长到此期时，只需要保持适当的湿度，创造最佳的愈合环境即可,敷料的选择,传统敷料：油纱+纱布,因此敷料的使用上新型敷料更占优势：泡沫类藻酸盐类水胶体类半透膜类含生长因子的敷料,浅表溃疡（非威胁肢体的感染Non-Limbthreatening）清创所有坏死组织，局部使用抗菌敷料口服针对球菌的抗生素，不需全身抗生素深部（肢体受到威胁Limbthreatening）感染尽快外科切开排脓，切除封死组织或血供较差组织包括感染的骨组织如果需要血管重建伤口细菌及血细菌培养静脉使用广谱抗生素（针对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌）局部使用抗菌敷料,4、控制感染,血管重建是糖尿病足愈合过程中非常重要的一步，及时进行血管重建，可改善下肢血运并促进溃疡愈合，是治疗神经缺血性糖尿病足最关键的举措通过改善血供可提高局部氧含量，有利于控制感染血管重建的指征保守治疗4-6周无改善ABI低于0.4或B超显示多数血管闭塞经皮氧分压低于20mmHg没有建立良好的侧枝循环,5、血管重建,在部分病人可能是最好的方法作为保守治疗不成功的替代方案考虑术后功能问题可能改善生活质量（QOL）截肢指征：（1）无法控制的感染（2）无法控制的静息疼痛（3）足部大面积坏疽,6、截肢,（美国ADA推荐的5P原则）1、PodiatricCare专科医护人员的定期随访和检查2、ProtectiveShoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度3、PressureReduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫4、ProphylacticSurgery预防性的外科矫形手术5、PreventiveEducation患者和医务人员的预防知识教育,糖尿病足预防五大