髌股关节PPT专业课件.pptx

,全膝关节置换术中髌股关节问题的探讨,2012.2.10美国旧金山AAOS报告,人工膝关节置换被誉为“骨关节炎治疗中的革命性进展”!,我国人工关节发展现状,我们会越来越忙,学者们通过10-15年的临床随访发现，患者膝关节置换术后满意率可以达到90%，尽管如此，髌股关节并发症仍然是导致全膝关节置换失败或术后膝关节功能不良的最重要原因,临床上对于髌股关节并发症的发生率的报道从5%到50%不等,TKA术中是否行髌骨置换经过20多年的探讨依然没有定论，选择性髌骨置换理论上最合理，但到目前为止尚无统一的髌骨置换选择标准,文献报道髌骨置换术后的髌股关节并发症主要有髌骨假体破损，髌骨骨折，髌骨脱位，膝关节异响等,多项研究发现TKA术中髌骨置换与不置换的患者术后拥有相同的疼痛症状及功能评分,国内吕厚山教授，邱贵兴教授，王坤正教授，吴海山教授等认为患者存在以下几种情况时应行髌骨置换：（1）严重的髌股关节病变；（2）类风湿性关节炎；（3）X线及术中髌骨软骨质量差；（4）术中证实髌骨运动轨迹不良、与股骨假体不匹配、髌骨充足的骨质储备,此外，国外有研究指出髌骨置换与否与股骨假体的设计有直接的关系。对于“髌骨友好型假体”可以保留髌骨，而对于“髌骨不友好型”需要置换髌骨。,标准型,协调型,低接触压力型,Rullkoetter.Influenceofpatellofemoralarticulargeometryandmaterialonmechanicsoftheunresurfacedpatella.JournalofBiomechanics45(2012)19091915,我们尽量避免髌骨置换,1、大量文献报道置换与不置换髌骨术后并发症发生率无差别,2、不置换髌骨可以减少手术时间降低感染机会，减轻患者经济负担，降低因髌骨假体并发症造成的翻修,3、不置换并不代表不处理髌骨,采用友好型股骨假体去除骨赘；削平纤维软骨支持带松解平衡髌骨周缘电烙部分去神经支配多处软骨下钻孔减压等髌骨过薄、过小、有骨坏死或骨萎缩者不能置换髌骨,我们的观点,原因分析,骨性结构异常软组织结构异常假体设计及选择错误手术技术的错误康复错误,KingsleyR.Chin,DonaldS.Bae,JessH.Lonner,RevisionSurgeryforPatellarDislocationAfterPrimaryTotalKneeArthroplasty.TheJournalofArthroplastyVol.19No.82004,956-961LehnerB,KoeckFX,CapellinoS,SchubertTE,HofbauerR,StraubRH.Preponderanceofsensoryversussympatheticnervefibersandincreasedcellularityintheinfrapatellarfatpadinanteriorkneepainpatientsafterprimaryarthroplasty.JOrthopRes2008;26:34250.MaculF,SastreS,LasurtS,SalaP,SegurJM,MallofrC.Hoffasfatpadresectionintotalkneearthroplasty.ActaOrthopBelg2005;71:7147.,术前异常未得到纠正,术中操作失误,术后锻炼不得当,骨性结构异常,髌周软组织失衡,髌骨倾斜,软组织结构异常,内侧支持带松弛或撕裂外侧支持带挛缩股内侧肌萎缩股外侧肌发达髂胫束挛缩,如果股骨假体的髌骨滑槽浅而窄，髌股关节吻合程度低，常发生髌股关节脱位或半脱位，此外，由于接触应力较大，膝前痛发生率增高,假体设计异常,临床上常用膝关节假体,后稳定型（PS）,保留后十字韧带型（CR）,固定平台型,移动平台型,假体选择,PS,CR,vs,Bothinsertscanbeusedexpectingsatisfactoryoutcomesandhighsurvivalratesat2years.通过两年的随访发现两种假体具有相同的术后满意率及假体在位率(Cruciate-RetainingvsPosterior-SubstitutingInsertsinTotalKneeArthroplasty.TheJournalofArthroplastyVol.28No.22013),然而,Kim等研究发现采用活动平台型膝关节假体置换的患者在术后KSS评分、膝关节活动度、患者满意度、术后并发症的发生率均较采用固定平台型膝关节假体患者低（EarlyoutcomeofTKAwithamedialpivotfixed-bearingprosthesisisworsethanwithaPFCmobile-bearingProsthesis.ClinOrthopRelatRes,2009,467(2):493-503）,活动平台,固定平台,vs,股骨假体安装内旋,胫骨假体安装内旋,假体对线过度外翻,屈曲时外侧软组织张力增加,胫骨结节相对外移,Q角增大,髌股关节并发症,RhoadsDD,NoblePC,RcubenJD,etal:Theeffectoffemoralcomponentpositiononpatellartrackingaftertotalkneearthroplasty.ClinOrthop260:43,胫骨过量截骨,髌骨高位,股骨过量截骨,髌骨低位,手术技术的错误,术后消极康复,伸膝装置是包括股四头肌、肌腱及其扩张部和髌骨、髌韧带等参加的具有伸膝功能的组织的总称,术后不当康复,患者过度恐惧股四头肌紧张,过度追求关节屈曲度,如何应对？,充分的术前准备,准确的手术技术,正确的康复锻炼,正确的截骨,软组织平衡,为术中假体的选择及确定正确的假体旋转位置准备,髌周软组织力量的锻炼,测量平衡,张力平衡,测量平衡,股骨外翻角,髌骨位置,股骨旋转角,切迹角,髌骨倾斜角,TTTG间距,定义,股骨外翻角,通过下肢全长片画出下肢的机械轴线和解剖轴线，两线的夹角为股骨外翻角。有文献报道1其值为8.62.9。国人大致为5-72,1.WangroongsubY，CherdtaweesupS.JMedAssocThai2009，92,Suppl:S2.吕厚山，膝关节外科学.,股骨外翻角对术后患肢力线具有重要的意义：,术肢外翻过大,术肢内翻纠正不足,股骨外翻角,股骨外翻角,对于外翻畸形1386,股骨外髁发育不良,后参考截骨失准,切迹角,某些OA及膝关节严重外翻患者的股骨外侧髁磨损严重时，患者并不一定都是3外旋，此时在以后髁轴线作为参考就会出现假体旋转力线异常,切迹角,此时，可以通过股骨上髁轴线和Whiteside线来确定股骨假体旋转对线,切迹角,定义,外侧髌股关节面与股骨后髁连线的夹角。若夹角为0或开口向内负成角,则提示髌骨倾斜,髌骨倾斜角,根据术前指标的测量初步判断髌周软组织是否存在异常，结合术中无拇指试验，判断是否需要进行髌骨成型术*或外侧关节囊松解,JeffreyI.PeretzMD,KimR，et,al.DoesLateralReleaseChangePatellofemoralForcesandPressures?ClinOrthopRelatRes(2012)470:903909,*即将髌骨外缘骨质去掉一部分以使其更适合股骨滑车沟,髌骨倾斜角,定义,胫骨结节与滑车沟之间的距离。其测量方法是将胫骨结节的CT层面与滑车间沟最低点的CT层面重叠，做双侧后髁切线，过滑车沟最低点做该线的垂线后过胫骨结节最前点做后髁切线的垂线，两条垂线间的距离即为骨性TTTG间距。,TTTG间距,TTTG间距,提示,胫骨结节位置,胫骨结节转移术,胫骨假体微调,20mm,TTTG间距,临床常以胫骨结节内侧缘至中内1/3线作为胫骨假体旋转定位区间,按Matsui方式分为3组，轻度膝内翻患者的胫骨假体旋转定位约以胫骨粗隆内侧缘为准，重度则参照胫骨粗隆中内1/3线，中度则可以该区间的中线为标志。,MatsuiY,KadoyaY,UeharaK,etal.Rotationaldeformityinvarusosteoarthritisoftheknee:analysiswithcomputedtomography.ClinOrthopRelatRes,2005,(433):147-151.,TTTG间距,TTTG间距,若TTTG间距20mm时，此时通过胫骨假体的微调不能获得良好的假体对线，此时需要进行胫骨结节转移术,TTTG间距,张力平衡,未撑开前的截骨间隙如虚线所示,未撑开前的截骨间隙如虚线所示,若内外侧张力不平衡，撑开后的间隙,在我们的手术中，根据术前的各个指标测量值进行术前设计，术中首先平衡韧带，然后通过Whiteside线及股骨上髁轴线确定股骨正确的旋转方位，之后视患肢情况及内、外侧张力而采取后参考截骨或前参考截骨对于股骨假体旋转对线的确定，没有一种单一方法可提供高精度对线，多种技术联合应用才能真正提高对线的精准度,测量平衡与张力平衡相结合,正确的康复锻炼,术后患者的功能锻炼非常重要，既不能过激也不能懈怠，要因人而异，因材施教，不同的时间段进行不同锻炼,术后前2天,股四头肌等长收缩,踝泵训练,术后前2天,术后3天术后2周,使用CPM进行被动膝关节活动,在医生指导下开始主动练习膝关节屈曲活动,指导患者开始直腿抬高练习,使用助行器部分负重主动下床活动,术后3周术后