2型糖尿病和胰岛素.ppt

2型糖尿病的胰岛素治疗,为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域,2型糖尿病的发生,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常,胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减,细胞功能障碍,Saltiel45:1661,2型糖尿病的自然病程,糖尿病病程（年）,2000国际糖尿病中心.版权所有,胰岛素抵抗,胰岛素水平,空腹血糖,细胞衰竭,餐后血糖,可能发展成糖尿病,血糖(mg/dL),胰岛功能（%）,(11.1mmol/L),(7.0mmol/L),50,100,150,200,250,300,350,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,发病,2型糖尿病的发病机制中谁主沉浮？,?,胰岛素的分泌曲线,时间（小时）,朱禧星.现代糖尿病学第一版35.,2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常,FPG18mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,胰岛素平均浓度(nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间(分钟),CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177,2型糖尿患者,WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491502,正常人,2型糖尿病人,20g葡萄糖,300306090120,2型糖尿病胰岛素一相分泌缺失,PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988,2型糖尿病,-健康对照,2型糖尿病患者静注葡萄糖后的血浆胰岛素应答减低,PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988,2型糖尿病患者(n=16),800,6am,时间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照者(n=14),胰岛素分泌速率pmol/min,2型糖尿病人的胰岛素分泌模式,UKPDS证实：-细胞功能进行性衰竭,100,80,60,40,HOMA,diet-treatedn=376,时间(年),100,-细胞功能(%),80,60,40,20,0,每年下降4%,HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):S215.,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,0,诊断时-细胞的功能,胰岛素分泌波动小而不规则缺乏进餐后第一时相胰岛素分泌应答餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低两餐间不能恢复到基础状态胰岛素原分泌在早期增加晚期胰岛素的分泌缺乏,2型糖尿病患者胰岛素分泌特点,为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域,胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,正规胰岛素（诺和灵R、优泌林R）,时间（小时）,相对胰岛素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴,起始作用时间:0.5至1小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8至10小时,达峰时间2-4hr,速效类似物（诺和锐、优泌乐）,时间（小时）,相对胰岛素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,门冬氨酸胰岛素、赖脯胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴,起始作用时间:5分钟最大作用时间:1小时作用维持时间:4小时,达峰时间1hr,NPH（诺和灵N、优泌林N）,时间（小时）,相对胰岛素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,始作用时间：1.5小时最大作起用时间：4至12小时作用维持时间：24小时,低精蛋白锌人胰岛素白色混悬溶液皮下注射,预混胰岛素（诺和灵30R、50R,优泌林70/30）,时间（小时）,相对胰岛素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,始作用时间：0.5小时最大作起用时间：4至12小时作用维持时间：24小时,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬溶液皮下注射,预混胰岛素类似物（诺和锐30、优泌乐25）,时间（小时）,相对胰岛素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,始作用时间：0.5小时最大作起用时间：1至12小时作用维持时间：24小时,双时相胰岛素类似物白色混悬溶液皮下注射,甘精胰岛素（来得时）,时间（小时）,相对胰岛素作用,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,胰岛素类似物无色澄清溶液皮下注射,始作用时间：2小时最大作起用时间：作用平稳作用维持时间：24小时,为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域,2型糖尿病胰岛素治疗指征,口服降糖药后仍持续高血糖（HbA1c7.5%）无法控制的体重减轻成人隐袭性自身免疫性糖尿病(LADA)肾病或肝病进展期对口服药有过敏反应并发事件:心梗,脑血管意外,急性病,外科手术预备怀孕的妇女以及妊娠糖尿病严重感染难以分型的消瘦患者,CODIC：目前的口服降糖药无法达到HbA1C的良好控制,控制良好7.5%,ISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.,平均HbA1C(%),n=2729,CODIC：目前的口服降糖药无法达到血糖的良好控制,控制佳4.46.1mmol/L,9.02,7.96,8.45,8.53,8.74,8.24,MET,SU,-Glucobay,MET+SU,MET+-Glucobay,SU+-Glucobay,7.0,6.1,控制一般7.0mmol/L,控制差7.0mmol/L,ISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.,平均FPG(mmol/L),n=2729,RoadMaptoAchieveGlycemicGoals:NavetoTherapy(Type2),InitialA1C%,AchieveACEGlycemicGoals(FPG,PPG,andA1C),Intervention,ContinuousTitrationofRx(2-3months),If6.5%A1CGoalNotAchieved,AssessFPGandPPG,Monitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoals,Target:PPGandFPG,Monitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoals,LifestyleModification,LifestyleModification,If6.5%A1CGoalNotAchieved,ACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForcePaulS.Jellinger,MD,MACE,Co-ChairJaimeA.Davidson,MD,FACE,Co-ChairLawrenceBlonde,MD,FACP,FACEDanielEinhorn,MD,FACP,FACEGeorgeGrunberger,MD,FACP,FACEYehudaHandelsman,MD,FACP,FACERichardHellman,MD,FACP,FACEHaroldLebovitz,MD,FACEPhilipLevy,MD,FACEVictorL.Roberts,MD,MBA,FACP,FACE,EndocrPract.2007;13:260-268,ACEGlycemicGoals6.5%A1C110mg/dLFPG110mg/dLPreprandial140mg/dL2-hrPPG,AccessRoadmapat:,*Availableasexenatide1IndicatedforpatientsnotatgoaldespiteSUand/ormetforminorTZDtherapy;incretinmimeticisnotindicatedforinsulin-usingpatients4Preferredfirstagentinmostpatients5Rapid-actinginsulinanalog(availableaslispro,aspartandglulisine),inhaledinsulin,orregularinsulin6Appropriateformostpatients72ormoreagentsmayberequired8Analogpreparationspreferred9Availableasglargineanddetemir10Arecentreport(NEJM;6/14/07)suggestsapossiblelinkofrosiglitazonetocardiovasculareventsthatrequiresfurtherevaluation.11CannotbeusedinNYHACHFClass3or4,2007AACE.Allrightsreserved.NoportionoftheRoadmapmaybealtered,reproducedordistributedinanyformwithouttheexpresspermissionofAACE.,为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域,胰岛素治疗的原则,遵循治疗达标的原则应尽可能恢复生理性胰岛素分泌模式应简便易行，克服传统方案的复杂性正确掌握开始胰岛素治疗的时机通过选择适当的胰岛素制剂和方案最大限度地避免低血糖要让患者自身在糖尿病管理的综合团队中发挥重要作用制定有效的胰岛素剂量调整方案,治疗方法,胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗,2型糖尿病胰岛素治疗的补充疗法,原来足量口服降糖药的基础上加睡前（或早晨应用）注射一次中效胰岛素或长效胰岛素能使大部分病人的空腹血糖迅速达到严格的控制水平，又不致发生严重的低血糖。体重增加较少,所用胰岛素剂量因人而异，按空腹血糖来调整。,胰岛素和OHA联合应用的理论基础,口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用节省外源性胰岛素降低医源性高胰岛素血症减少胰岛素的副作用如体重增加、心血管并发症等低血糖危险性减低,空腹血糖正常化：治疗达标A1C8%)的患者。,Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.,Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.,0-36周FPG与HbA1c的变化,Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.,GlargineNPH,GlargineNPH,FPG结果：Glargine+MET组(n=16,180)，从11.3mmol/L下降到5.7mmol/L；NPH+MET组(n=13,106)，从11.0mmol/L下降到6.0mmol/L。,HbA1c结果：Glargine+MET组，从9.13%下降到7.14%；NPH+MET组，从9.26%下降到7.16%。,来得时组比预混胰岛素组更有效地降低A1c,*Intent-to-treatanalysis.OAD=oralanti-diabeticdrug.JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9,来得时组降A1C的作用优于每天二次预混胰岛素（LAPTOP研究）,替代治疗的方法（一）,每日两次预混早餐前约2/3日总剂量，70NPH覆盖白天；晚餐前1/3日剂量左右30R或50R(注意NPH量)适应症：1型DM尚存部分内生胰岛素功能2型DM自我监测及知识性好禁忌症：内生胰岛素功能差的DM,预混两次注射模式图,时间（小时）,相对胰岛素作用,8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,6,早餐前,晚餐前,替代治疗的方法（二）,四次注射RRR甘精胰岛素（或NPH）睡前目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗适应证：基础胰岛素缺乏者,四次注射模式图,时间（小时）,相对胰岛素作用,8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,6,早餐前,晚餐前,中餐前,生理性的胰岛素分泌,朱禧星.现代糖尿病学第一版PolonskyKSetal,NEnglJMed1996,胰岛素(mU/L),10,20,30,40,50,60,70,0,时间,正常游离胰岛素(平均),进餐,进餐,进餐,替代治疗的方法（三）,五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分，皮下注射给药胰岛素泵治疗,基础量胰岛素剂量调整策略,预混胰岛素剂量调整策略,为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域,胰岛素强化治疗,重症监护病房的强化治疗早期糖尿病的强化治疗,研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例常规治疗组：血糖12mmol/L50mlNS+胰岛素50U输液泵使血糖水平维持在10.011.1mmol/L强化治疗组：血糖6.1mmol/L50mlNS+胰岛素50U输液泵使血糖水平维持在4.46.1mmol/L,IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients,IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients,VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359-1367,研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1200例常规治疗组：血糖12mmol/L50mlNS+胰岛素50U输液泵使血糖水平维持在10.011.1mmol/L强化治疗组：血糖6.1mmol/L50mlNS+胰岛素50U输液泵使血糖水平维持在4.46.1mmol/L,IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU,IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU,VandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-461.,DIGAMI研究胰岛素葡萄糖在糖尿病患者急性心肌梗塞中应用研究,研究目的研究静脉输入胰岛素葡萄糖是否能够通过改善代谢状态而降低糖尿病心梗患者的初始死亡率，以及在心梗后早期进行调节代谢能否改善预后620名患者（306人进行静脉输入胰岛素葡萄糖，314人进行传统治疗）,DIGAMI:Followupglycemiccontrol,Copyright1997BMJPublishingGroupLtd.,Malmberg,K.BMJ1997;314:1512,Fig1Actuarialmortalitycurvesduringlongtermfollowupinpatientsreceivinginsulin-glucoseinfusionandincontrolgroupamongtotalDIGAMIcohort.Absolutereductioninriskwas11%;relativerisk0.72(0.55to0.92);P=0.011,DIGAMI:MortalityData,DIGAMI2（糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗）,共1253例T2DM患者入选（平均年龄68岁，男性占67%）随机分成3个治疗组组：短期胰岛素-葡萄糖输注长期胰岛素治疗(474例)2组：短期胰岛素-葡萄糖输注后给予常规降血糖治疗(473例)组遵循常规治疗方案(306例),Copyrightrestrictionsmayapply.,Malmberg,K.etal.EurHeartJ200526:650-661;doi:10.1093/eurheartj/ehi199,Glucosecontrolexpressedasfastingbloodglucose(A)andHbA1c(B),Copyrightrestrictionsmayapply.,Mal