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甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,甲亢（GD）系指由多种原因导致甲状腺激素（thyroidhormone,TH）分泌过多引起的临床综合征。临床上呈高代谢症群，甲状腺肿大，突眼等特征。,概述Outline,甲状腺毒血症Thyrotoxicosis,是由于血中甲状腺素过多作用于全身组织所引起的综合征.甲状腺功能亢进(hyperthyroidism):腺体本身产生过多甲状腺素非甲状腺功能亢进(Hyperthyroxinemia),分类,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型,甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢桥本甲状腺毒症滤泡状甲状腺癌新生儿甲状腺功能亢进Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,分类,非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺桥本甲状腺炎产后甲状腺炎外源性甲状腺素替代治疗异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）,分类,Graves病,弥漫性毒性甲状腺肿,.,概述(Outline),Parry1825年首先报道，最早期称为Parry氏病1835年爱尔兰RobertGraves报道，英美称Graves病德国VonBasedow1840年描述，欧洲称Basedow病占甲状腺毒症8085%，多见于女性（46:1)器官特异性自身性免疫病常有甲状腺毒症、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿,（一）遗传1、家族性GD2、同卵双生甲亢共显率3060%；异卵为39%3、GD与HLA的遗传易感性有关（国外华人HLAB46的易感性增高）,一、病因和发病机制EtiologiesandMechanisms,（二）免疫系统,Ts功能下降、Th功能増强，使特异B淋巴细胞产生自身抗体主要是TSH受体抗体（TSHReceptorAntibobyTRAb）其他抗原有：TSH、TG、TPO、NIS等,TSAbTSBAb甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激阻断型抗体TSAb(thyroidstimulatingantibody)TSBAb(TSHstimulatingblockingantibody),TSH受体抗体（TRAb）,（二）免疫系统,（三）感染耶尔森菌感染（四）精神创伤,一、病因和发病机制,环境因素作用免疫系统（有缺陷且与遗传有关）（精神损伤、应激、感染）引起TS细胞（抑制T淋巴细胞）功能、数量抑制减少辅助性T淋巴细胞（Th细胞）作用特异性B淋巴细胞产生一组异质性免疫球蛋白（TSH受体抗体）导致TH和甲状腺抗原表达增强,一、病因和发病机制,感染,应激,精神因素,遗传基因,病因,甲亢,二、病理(Pathology),NormalThyroid,GravesDisease,GravesDisease,二、病理(Pathology),甲状腺：滤泡呈立方形或高柱状，可形成乳头状皱折突入滤泡腔内，腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴样组织增生眼：脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，粘多糖、粘蛋白样透明质酸沉积，纤维增生，肌纤维增粗，变性胫前粘液性水肿：肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润，透明质酸沉积骨骼肌、心肌、肝,三、临床表现(Clinicalsigns),甲状腺毒症(thyrotoxicosis)甲状腺肿(Graves,Enlargedthyroid)眼征(Ophthalmopathy)特殊临床表现及类型,甲亢,甲状腺毒症,突眼,甲状腺肿,临床表现,ThyroidPhysiology甲状腺激素生理作用,(1).能量代谢增加组织耗氧量和产热量(脑、脾、性腺、肺、淋巴结、皮肤等除外),BMR机制：钠泵数量和活性；脂肪酸氧化甲亢BMR50100%,(2).物质代谢,1.蛋白质代谢生理浓度：蛋白质合成,有利于生长发育大量：蛋白质分解甲亢：分解合成，消瘦、肌无力、骨质疏松,2.糖代谢,小肠对葡萄糖吸收糖原分解合成激素的升糖作用糖的利用血糖甲亢：血糖,血糖,血糖变化不大,3.脂类代谢,脂肪和胆固醇的合成脂肪的动员、分解，胆固醇分解,胆固醇,(3).对器官系统的作用,心血管系统心律，收缩力，心输出量甲亢：心肌肥大，甚至心衰对神经系统提高CNS兴奋性甲亢：烦躁不安,多言多动,喜怒无常,失眠多梦甲减：言行迟钝,记忆减退,表情淡漠,少动思睡,消化系统肠蠕动,食欲,糖的吸收骨骼系统骨质吸收和骨形成,骨生长和发育,(3).对器官系统的作用,临床表现,甲状腺毒症,突眼,甲状腺肿,甲亢临床表现,循环系统,消化系统,生殖系统,运动系统,精神神经系统,临床表现,（一）高代谢症状群：（二）神经精神系统兴奋表现（三）心血管系统：（四）消化系统：（五）肌肉骨骼系统:（六）生殖系统:（七）血液系统:（八）内分泌：（九）皮肤:一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、三改变（血液、内分泌、皮肤）,甲状腺毒症临床表现-高代谢症群,产热、散热怕热多汗能量消耗善饥多食糖IGT、DM脂CH蛋白负氮平衡消瘦、乏力,多动多言紧张焦虑易怒失眠注意力不集中记忆减退,幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、舌震颤腱反射亢进,甲状腺毒症临床表现-精神、神经系统,心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压舒张压,甲状腺毒症临床表现-心血管系统,排便次数增加便秘恶心、呕吐食欲亢进厌食、食欲下降重者肝大、肝功异常、黄疸脾大,甲状腺毒症临床表现-消化系统,甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩合并重症肌无力骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎,甲状腺毒症临床表现-肌肉骨骼系统,增生性骨膜下骨炎,临床表现_Graves肢端病,临床表现_Graves肢端病,闭经月经减少阳痿及男性乳腺发育血PRL、E增高,甲状腺毒症临床表现-生殖系统,临床表现,IGT、DM原因：1.甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生2、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。3、甲亢又可引起胰岛细胞损害，导致胰岛素分泌减少4、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。,甲状腺毒症临床表现-内分泌系统,白细胞总数偏低周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多血小板寿命缩短,甲状腺毒症临床表现-造血系统,甲状腺毒症临床表现-皮肤改变,皮肤:皮肤温暖潮湿,甲状腺肿大发生率94.3%，震颤，血管鸣,甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节自主高功能腺瘤-单结节,临床表现,临床表现,眼部表现单纯性突眼甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性突眼Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,眼征2550%伴有眼征，分为单纯突眼和浸润性突眼，单纯突眼，眼裂增宽，瞬目减少，突度18mm,常见眼征凝视征（Dalrymple征）辐奏无能征（Mobius征）上睑挛缩征（VonGraefe征）皱额减退征（Joffroy征）瞬目减少征（Stellwag征）眼睑颤动征（Rosenbach）,临床表现：眼部表现,眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状瞬目减少(Stellwag征)上睑挛缩(VonGraefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动,特殊临床表现浸润性突眼(Ophthalmopathy)发病率约占5%发病机理不明确,眶周组织自身免疫炎症反应有关。病理基础：眶内和球后组织水肿、淋巴细胞浸润临床表现：突眼程度与甲亢轻重无平行关系，有些患者仅有突眼而无甲亢表现，称为甲功正常的Graves眼病，常有眼内异物感，胀痛畏光、流泪、复视，眼突度超过参考值上限的3mm以上,结膜炎、角膜炎、角膜溃疡,临床表现,临床活动性积分(Clinicalactivityscore,CAS)：1)眼球或球后疼痛或压迫感；2)眼球左右上下运动感疼痛；3)眼睑充血；4)眼结膜弥漫性充血；5)球结膜水肿；6)眼阜水肿；,7)眼睑水肿；8)突眼度在13个月内增加2mm或以上；9)13个月内视敏度下降1行；10)13个月内眼球运动在任何方向下降5或以下。,以上每点为1分。02为无活动；36为轻度活动；710为活动。,特殊临床表现及类型,甲状腺危象甲亢性心脏病淡漠型甲亢T3型甲亢与T4型甲亢亚临床甲亢妊娠期甲亢胫前粘液性水肿甲状腺功能“正常”的Graves眼病甲亢周期性瘫痪,ThyroidCrisis甲状腺危象,诱因应激（感染、手术）、严重疾病、过量TH入血表现：T39P160次/分大汗、呕吐、腹泻、脱水甚至休克嗜睡、谵妄、昏迷部分发生心衰、黄疸,甲状腺毒症性心脏病,约1015%，年龄越大发病率越高表现有甲亢有心脏长大和/或心律失常(Atrialfibrillation)和/或心力衰竭和/或心绞痛、心肌梗塞排除冠心病等其它心脏病甲亢控制后可恢复,ApatheticHyperthyroidism淡漠型甲亢,多见于老年人，易误诊，易发生甲亢危象主要表现淡漠、嗜睡、消瘦有时仅腹泻、厌食有时仅心房纤颤高代谢综合征、眼征、甲状腺肿大常不明显,T3型甲亢与T4型甲亢,T3型甲亢：症状常较轻TT3FT3，TT4、FT4正常见于：甲亢早期甲亢治疗中、甲亢治后复发缺碘地区的甲亢、老年T4型甲亢：TT4FT4，TT3、FT3正常见于：碘甲亢、严重疾病,Subclinicalhyperthyroidism亚临床甲亢,T3、T4正常，TSH降低可导致心血管、肌肉、骨骼损害患病率216每年发展为甲亢比例为410,妊娠期甲亢,妊娠合并甲亢体重不相应增加、肢体近端肌肉消瘦、休息HR100次/分应考虑血FT3，FT4，TSH0.5mU/LHCG相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）由于HCG作用于TSH受体抗体（-），HCG时甲亢减轻新生儿甲亢、产后GD、产后甲状腺炎,Pretibialmyxedema胫前粘液性水肿,胫前粘液性水肿：胫前下1/3常与浸润性突眼同时或先后发生，同属于自身免疫病，多对称早期皮肤增粗变厚棕红色或暗紫红色斑块或结，边界清楚毳毛变粗皮肤粗厚，可覆以疣状物似象皮腿,Myxedematousskinchanges,四、实验室检查(LabWork)血清甲状腺激素测定Thyroidhormones(THs)T3(3,5,3-triiodothyronine三碘甲状腺原氨酸)T4(3,5,3,5-tetraiodothyronine,thyroxine甲状腺素).iodinatedformsoftheaminoacidthyronine,结合型甲状腺球蛋白(thyroglobulin)甲状腺素结合球蛋白（Thyroidbindingglobulin,TBG)甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)白蛋白游离型(Free)T3、T4，有生物学作用血清反T3（rT3）：甲亢早期或复发仅有rT3T3综合征诊断指标,血清甲状腺激素测定Thyroidhormones(THs),促甲状腺激素测定：（thyroidstimulatinghormone,TSH）敏感TSH(sTSH),Radioiodineuptake甲状腺摄碘131率,3h5%25%；24h20%45%,ThyroidAxisRegulation,Thyroid,Hypothalamus,Pituitary,促甲状腺激素释放激素兴奋试验(thyroidreleasinghormone,TRH),T3抑制实验：,甲状腺刺激性抗体（TSAB或TRAb）测定未治甲亢阳性检出率为85100%，有早期诊断意义，也可作为治疗后停药的重要指标,ImagingStudiesinThyroidDisease,超声检查(Ultrasound)核素扫描(RadioactiveScintigraphy)MRICT,TheThyroidScan,NormalHotnodulesColdnodule,功能诊断:典型病例诊断不难,不典型病例,尤其是轻症、老年、儿童易误诊或漏诊病因诊断:自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、甲状腺癌等,五、Diagnosis(诊断),鉴别诊断:1单纯性甲状腺肿2亚急性甲状腺炎，乔本氏甲状腺炎3结节性毒性甲状腺肿，甲状腺高功能腺瘤4神经官能症5浸润性突眼与其它原因突眼6其它结核、肠炎、冠心病,六、治疗(Treatment)一般治疗休息、营养、镇静、心动过速可加用受体阻滞剂(Beta-blockertherapy):心得安(Propranolol)甲状腺功能亢进症的治疗有三种主要方法:药物、放射性同位素、手术,优点：疗效肯定安全、经济不导致永久性甲减缺点：疗程长复发率高,AntithyroidAgents抗甲状腺药物治疗,甲状腺激素的合成Synthesisofthyroidhormones,1).腺泡聚碘2).碘的活化与酪氨酸碘化3).碘化酪氨酸的缩合Inhibitthyroidperoxidasecatalyzedreactions:,ClO4-,SCN-NO3-,药理(Pharmacologicaleffect)抑制过氧化物酶抑制免疫反应减少TRAb生成PTU抑制5脱碘酶而抑制T4T3转化,AntithyroidAgents抗甲状腺药物治疗,适应证：病情轻、中度甲状腺轻、中度肿大20岁以下孕妇或年老体弱或严重心、肝、肾病不宜手术术前和131I治疗前准备术后复发不宜131I治疗,AntithyroidAgents抗甲状腺药物治疗,常用药物(Drugs)：methylthyioracil（甲基硫氧嘧啶）propylthiouracil(丙基硫氧嘧啶，PTU)50mg/片血浆半衰期60分钟，必须68小时一次在外周组织抑制T4转化为T3，通过胎盘和乳汁少。methimazoletapazole(甲巯咪唑，他巴唑，MMI）5mg/片血浆半衰期46小时，可每天一次carbimazloe（卡比马唑，甲亢平）,用药方法：疗程1.52年初治期PTU300450mg/d，分三次口服，68周，临床症状缓解减量减量期PTU50100mg/24w，34月维持期PTU50100mg/d，11.5年注意事项:一般不宜中断在减量、维持阶段可加左甲状腺素，特别在甲状腺肿及突眼加重时,AntithyroidDrugTherapy,副作用(Sideeffectsinclude)：粒细胞减少(agranulocytosis)（低于1.5109/L停用）药疹（5）肝损害其它少见复发、停药问题症状消失，维持药量小甲状腺肿消失、TSAb、T3抑制试验,AntithyroidDrugTherapy,Otherconsiderations其他治疗,禁碘复方碘口服液术前准备甲状腺危象受体阻滞剂改善甲亢初始症状131I治疗前后甲状腺危象哮喘选用1受体阻滞剂,RadioactiveIodine(131I),优点：简单有效85%适应症(Therapeuticapplication)：成人Graves甲亢伴甲状腺中度肿大药物有反应不能续用或无效或复发术后复发或不愿手术甲心病或合并其它心脏病甲亢合并血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节并甲亢,相对适应症青少年和儿童甲亢药物治疗失败，有手术禁忌心、肝、肾等疾病不宜手术Graves眼病（进展期，治疗前后加泼尼松）,禁忌症(Taboo)：妊娠、哺乳期妇女（绝对禁忌证）年龄严重心肝肾衰、活动性肺结核白细胞3109/L、粒细胞1.5109/L重度浸润性突眼甲状腺危象,RadioactiveIodine(放射性131I),原理甲状腺有高度聚碘能力131I释放射线(betarays,99%)剂量70100Ci/g并发症(complications)甲减(Hypothyroidism)放射性甲状腺炎，个别诱发危象突眼的变化,RadioactiveIodine(131I),Surgicalintervention手术治疗,适应证：甲状腺巨大有压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢