病毒性肝炎病人的护理 PPT专业课件.ppt

传染病护理病毒性肝炎病人的护理,.,主要内容,学习重点是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径用药护理、饮食护理及健康指导学习难点肝炎病人的实验室检查结果及临床意义,病毒性肝炎（简称肝炎）是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。,目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。甲型和戊型肝炎为急性肝炎，而乙型、丙型和丁型肝炎为慢性肝炎。,病原学（了解）,甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HV）丙型肝炎病毒（HV）丁型肝炎病毒（HV）戊型肝炎病毒（HV）,（一）、甲型肝炎病毒（HAV）,微小核糖核酸（RNA）病毒仅有一个血清型和一个抗原体系统HAV-IgM抗体仅存在于起病后3-6月内早期与甲肝病人接触者，使用免疫球蛋白能预防HAV感染,（一）、甲型肝炎病毒（HAV）,在体外抵抗力较强能耐受5060分钟及pH3的酸性环境但在1005分钟、余氯1mg/L30分钟、紫外线照射1小时均可灭活。,（二）、乙型肝炎病毒（HBV）,嗜肝DNA病毒，完整Dane病毒由外壳（HBsAg）和核心（HBcAg）组成。核心由环状双股DNA、DNA多聚酶、HBcAg和HBeAg组成。有三对抗原抗体系统。,乙肝抗原抗体全套共包括五项，即HbsAg乙肝表面抗原HbsAb乙肝表面抗体HbeAg乙肝e抗原HbeAb乙肝e抗体HbcAb核心抗体,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBVDNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,乙型肝炎病毒,（二）、乙型肝炎病毒（HBV）,抵抗力极强不畏惧紫外线和一般的消毒剂，不被70%乙醇灭活高压灭菌法、100度加热10分钟、环氧乙烷等可将其灭活。,（三）、丙型肝炎病毒（HCV）,大小3080nm、球形、单股正链RNA基因高度异质，我国大多属型临床诊断查抗-HCV抗体或RNA11000福尔马林37小时，加热1005min或601小时，其传染性消失,（四）、丁型肝炎病毒（HDV）,缺陷性RNA病毒，直径为3537nm，具有HBsAg的外壳，球形颗粒合并HDV感染后将抑制HBV的复制与表达，但可使乙型肝炎病情加重，或导致暴发性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬化等。,（五）、戊型肝炎病毒（HEV）,肠道传播肝炎的新病原，直径2938nm，圆形颗粒，无外壳，属单股正链RNA病毒。病毒抗体复合物在4很易变性，对pH改变不敏感。,流行病学,传染源传播途径人群易感性,（一）、传染源,甲型、戊型肝炎：急性病人和亚临床感染者自潜伏末期至发病后10天传染性最大在恢复期无传染性乙肝、丙肝、丁肝：急性和慢性肝炎患者、病毒携带者、隐性感染者,（二）、传播途径,甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HV）丙型肝炎病毒（HV）丁型肝炎病毒（HV）戊型肝炎病毒（HV）,、E传播途径,病毒从肠道排出，由日常生活接触经口传染多呈散发性，可局部流行，有明显家庭聚集性也可引起爆发流行主要通过水或食物的污染而引起，吃蚶人群甲型肝炎罹患率比未吃蚶人群者的相对危险性高2325倍。,、传播途径,、输血、血浆、血制品；使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具、医疗器械、美容用具；血液透析等、日常生活密切接触体液：唾液、尿液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物、胸腹水等、母婴传播：分娩时接触母血或羊水；产后密切接触引起；通过胎盘直接传播。,（三）、人群易感性,人群普遍易感各型肝炎甲型肝炎主要发生于儿童及青少年。丙型及戊型肝炎的发病者以成人较多。乙型肝炎较多发生于2040岁的青壮年。、可人工主动免疫。、无主动免疫措施。,（四）、流行特点,甲肝多发生在秋冬季；戊肝多发于雨季或洪水后；乙、丙、丁肝无明显季节性；乙肝有家庭集聚性；,甲型和戊型肝炎传播途径,污染的水生贝类,共用污染的玩具,饮用污染的水,乙型、丙型和丁型肝炎传播途径,母婴传播（分娩）,发病机理（了解）,HBV人体肝细胞复制繁殖逸出进入血循环刺激免疫系统致敏淋巴细胞+特异性抗体结合病毒抗原释放体液因子杀灭病毒损害肝细胞的大量产生导致免疫耐受引起乙肝慢性化,发病机理,HBV通过本身毒素引起病理变化外须有宿主免疫反应参与。免疫反应强烈的患者可能发生急性重症肝炎（暴发性肝炎）；细胞免疫功能低下者，感染HBV后易演变为慢性肝炎或携带者；免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时，临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎。,病理改变（了解）,诊断、分类及预后判定上占有重要地位明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。肝细胞变性（嗜酸性、气球样）、坏死，不同程度的炎细胞浸润、间质增生、肝细胞再生。,病理生理变化（了解）,、肝细胞性黄疸、肝性脑病、出血、肝肾综合症、腹水,甲型和戊型肝炎预后好，一般不会发展成慢性肝炎。乙型、丙型和丁型肝炎可发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌，也可以成为慢性病原携带者，预后较差。,询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原携带者，有无密切接触史，如有无共用牙刷、剃须刀等物品。近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类）、周围环境的卫生情况和居住条件等。近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有创性检查治疗、有无静脉药物依赖、意外针刺伤、不安全性接触、文身、文眉等。是否使用过对肝脏有损害的药物。有无嗜酒史。是否接种过疫苗。,【身体状况】（重点）,、潜伏期：、临床分型：急性肝炎：黄疸型、无黄疸型慢性肝炎：迁延性、活动性重症肝炎：急性、亚急性、慢性淤胆型肝炎:肝炎肝硬化,（一）、急性肝炎,1、急性黄疸型肝炎病程约23个月甲型、戊型肝炎为多见分为黄疸前期，黄疸期，恢复期,、黄疸前期,多数起病缓慢，可有畏寒发热主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状某些病例有明显的上呼吸道症状类似感冒乙型肝炎可有血清样表现。本期体征不显著，部分病例有浅表淋巴结肿大。于本期末小便颜色加深，继而巩膜及皮肤先后出现黄染。化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（ALT）明显升高。,、黄疸期,巩膜皮肤出现黄染，约1周左右达高峰部分病人短期内可出现肝内梗阻性黄疸的临床表现黄疸日益加深，皮肤搔痒，大便呈淡灰白色肝多肿大，质地充实有压痛、叩击痛约10%的病人脾肿大肝功能检查有明显异常本期病程26周左右,、恢复期,此时黄疸和其他症状逐渐消退精神食欲明显好转，肝脾逐渐回缩，肝功能渐趋正常。有些病人口苦、肝区痛、腰背酸困、腹胀等症状迁延较久。本期病程216周，平均一个月左右。,2、急性无黄疸型肝炎,较多，多缓慢起病。病程长短不一，大多36月部分病例病情迁延，转为慢性见于乙型肝炎和丙型肝炎。主要症状似黄疸型前期，但肝功能损害轻。肝大，肝功能异常、HBV标志阳性等。,（二）、慢性肝炎,急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。,（二）、慢性肝炎,(1)轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅或项轻度异常；超检查肝脾无明显异常改变.(2)中度居于轻度和重度之间；(3)重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。,（二）、慢性肝炎,1.慢性迁延性肝炎急性肝炎病人迁延不愈，病程超过半年，有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常，或反复波动。2.慢性活动性肝炎症状和体征持续1年以上，症状明显：乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛皮肤色素沉着，进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌肝外多脏器损害的症状：关节炎和慢性肾炎多见肝功能持续异常，临床与病理变化的严重程度不一定平行乙、丁型肝炎引起的慢活肝临床表现往往较典型和严重。,（三）、重症肝炎,1.急性重症肝炎（暴发型肝炎）通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化，出现肝衰竭症群。病程一般不超过1014天2、亚急性重症肝炎临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10天，3、慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。,重型肝炎症群,进行性黄疸加深；血清胆红素在171mol/L以上明显出血倾向；凝血酶原时间显著延长大于20秒肝萎缩，可有肝臭；肝功能损害严重神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡以至昏迷，多数病人有脑水肿肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能衰竭,（四）、瘀胆型肝炎,临床上以梗阻性黄疸为主要表现乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色消化道症状较轻肝功能示直接胆红素、AKP、-GT、胆固醇增高，血清转氨酶轻度升高或近于正常黄疸可持续数月至1年以上，大多数病人可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。,（五）、肝炎肝硬化,(1)大结节性肝炎后肝硬化起病急骤，潜伏期短，症状明显，多有食欲不振、恶心、黄疸、肝区痛、腹痛及明显腹胀。有者发热、腹泻、肝功能呈持续性、进行性损害，ALT多明显增高，往往早期出现腹水，常有出血倾向，病程发展较快，往往在尚未出现显著的门脉高压前发生肝功能衰竭，因之有“急性肝硬化”之称。此型即既往所谓的“坏死后性肝硬化”(Post-necroticCirrhosis)，本型肝炎后肝硬化5年生存率低，预后极差。,（五）、肝炎肝硬化,(2)小结节性肝炎后肝硬化起病缓慢，症状不多，亦不严重，不少人无明显症状，主为乏力，食欲差或肝区、腹部不适，虽有时ALT增高，肝功能损害较轻，病程虽反复发作但发展缓慢，常常在慢性肝病基础上逐渐发展，出现门脉高征象，仅在本病晚期大量腹水或有并发症时才出现黄疸与肝功能衰竭。,并发症,肝炎是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝脏外，还可侵犯其他器官，如HBV标志可在肾、胰、骨髓、甲状腺等组织中找到。常见并发症有关节炎（12%27%），肾小球肾炎（26.5%），结节性多动脉炎等。少见的并发症有糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、多发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。少数患者可后遗肝炎后高胆红素血症。,黄疸,尿黄,腹水,评估病人及家属对疾病和隔离治疗的认识程度。有无因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张、焦虑情绪。有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、怨恨愤怒情绪。有无因隔离治疗和疾病的传染性限制了社交而情绪低落、悲观。病情严重者有无因疾病进展、癌变、面临死亡而出现恐惧和绝望。了解病人家庭经济状况和社会支持情况如何，病人所能得到的社区保健资源和服务如何。,血清酶检测谷丙转氨酶（ALT）是判定肝细胞损害的重要标志。急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时因大量肝细胞坏死ALT随黄疸加深反而迅速下降，呈胆-酶分离。肝炎时天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（-GT）也升高。血清蛋白检测慢性肝病可出现清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。血清和尿胆红素检测黄疸型肝炎时，结合和非结合胆红素均升高，尿胆原和胆红素明显增加；淤胆型肝炎时，血清结合胆红素升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或阴性。凝血酶原活动度（PTA）检查PTA与肝损程度成反比，重型肝炎PTA常40%，PTA愈低，预后愈差。,肝功能检查,肝功能检查,1、血清酶2、血清蛋白3、胆红素4、凝血酶原5、血氨6、甲胎蛋白,、甲胎蛋白,正常值：小于20g/L意义：急性肝炎一般不增高慢性肝炎可增高重型肝炎增高预后好警惕癌变（大于500g/L）,病原学诊断,甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）,甲型肝炎病毒（HAV）,.病人发病前个月左右（26）周，曾接触过甲型肝炎病人，或到过甲型肝炎暴发点工作，旅行，并进食，或直接来自流行点。.血清ALT升高。.血清抗HAVIgM阳性。,甲型肝炎病毒（HAV）,急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。抗-HAVIgG出现较晚，持续多年，为保护性抗体。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV-IgM阳性时，应慎重判断HAV重叠感染，须排除类风湿因子（RF）及其他原因引起的假阳性。,乙型肝炎病毒（HBV）,.半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤如：不洁的注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙型肝炎病人或乙型肝炎病毒携带者有密切接触。.血清ALT升高.血清HBsAg阳性伴抗HBcIgM阳性（11000）或HBV-DNA阳性。,乙肝抗原抗体全套共包括五项，即HbsAg乙肝表面抗原HbsAb乙肝表面抗体HbeAg乙肝e抗原HbeAb乙肝e抗体HbcAb核心抗体,HbsAg乙肝表面抗原,感染早期,最早出现的血清标志物病毒复制停止后，仍然可以持续一段时间，无复制的能力，对人体无害，这就是表面抗原阳性的携带者。存在于各种体液和分泌物中，病毒感染指标HbsAg（+）的临床意义：急性乙肝慢性乙肝病毒携带者,HbsAb乙肝表面抗体,中和性保护性抗体意义：乙肝的恢复期以前感染过乙肝，现已恢复乙肝疫苗接种后,HbeAgHbeAb,HbeAg：病毒复制且具有传染性的指标出现一般较HbsAg晚，如果转阴比HbsAg先两周消失。同DNA-P及HBV-DNA密切相关HbeAb：病毒的复制已减少，传染性降低。,HbcAb核心抗体,抗HBc-IgM提示急性期和慢性肝炎急性发作抗HBc-IgG出现较迟可持续多年高效价阳性见于急慢性肝炎，复制可能仍很活跃，病人有传染性低滴度阳性表明过去有乙肝感染，一般无传染性,大小三阳,表面抗原（HbsAg）、核心抗体（HbcAb）、E抗原（HbeAg）同时阳性，称为“大三阳”；表面抗原（HbsAg）、核心抗体（HbcAb）、E抗体（HbeAb）同时阳性，称之为小三阳。,丙型肝炎病毒（HCV）,半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。血清ALT升高。用排除法不符合甲、乙、戊型肝炎，CMV，EBV感染。血清抗HCVIgM阳性。,丙型肝炎病毒（HCV）,急性丙型肝炎诊断：急性肝炎患者，血清或肝内HCV-RNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。慢性丙型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV-RNA阳性。,丁型肝炎病毒（HDV）,病人必须是乙型肝炎患者，或乙型肝炎病毒携带者。血清ALT异常，或呈二次肝功能损伤加重血清抗HDVIgM阳性或HDAg或HDVCDNA杂交阳性。肝组织中HDAg阳性或HDVCDNA杂交阳性。,HDV为缺陷病毒，依赖HBsAg才能复制，可表现为HDV和HBV同时或重叠感染。,戊型肝炎病毒（HEV）,发病前个月，曾接触过戊型肝炎病人，或到过戊型肝炎暴发点工作，旅行，并进食，或聚餐血清ALT升高。血清抗HEVIgM阳性免疫电镜在粪便中见到3032nm病毒颗粒。用排除法不符合甲、乙型肝炎，CMV，EBV感染。,七、病毒性肝炎的治疗（熟悉）,一般采取综合疗法，治疗原则以适当休息、合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒、过度劳累和使用对肝脏有损害的药物。,（一）、急性肝炎,本病为一种自限性疾病，应强调早期卧床休息，一般急性黄疸型肝炎患者临床症状消失后仍应休息13个月，恢复工作后应定期复查12年。饮食宜清淡，适当补充维主素B族和C等，中药可用茵陈藁汤及消遥散辩证加减。对急性黄疸型肝炎（乙型）不宜用肾上腺皮质激素（简称激素）治疗。甲型肝炎病人经其他疗法无效时，仍可考虑用激素治疗。激素以选用琥珀酰氢可的松或强的松龙为宜。,（二）、慢性肝炎,慢性病毒性肝炎目前尚缺少特效治疗方法，无需绝对卧床休息，宜用动静结合的疗养措施。应适当进食较多蛋白质避免过高热量饮食，也不宜进食过多的糖，以免导致糖尿病。应用抗病毒药物、调整机体免疫功能及改善肝细胞功能的药物治疗，可能起一定作用。,、抗病毒药物,对乙型肝炎病毒有抑制作用的药物很多,其中以干扰素和阿糖腺苷、干扰素和无环鸟苷联合应用，激素与重组干扰素先后使用对消除HBV复制标志较为有效。干扰素是一种抗病毒物质，它以诱导方式在细胞内抗RNA或DNA病毒，它本身无毒性，也不影响正常细胞功能，但可抑制快速分裂的细胞，如各种肿瘤细胞。临床可用于肿瘤的辅助治疗。拉米夫定能有效抑制HBV复制，使血清中HBV迅速消失或降低；并能减缓病情的进展，减轻肝纤维化和肝硬化现在成为一种新一代核苷类高效抗乙肝病毒药物，广泛用于治疗慢性乙肝病人,、改善恢复肝功能,1.稳定肝细胞膜：甘草甜素、疗尔健2.护肝：维生素，还原型谷胱甘肽3.降酶：联苯双酯，垂盆草4.解毒药物；促进肝细胞再生5.退黄疸药物一般退黄疸治疗：中药、腺苷蛋氨酸淤胆型肝炎的退黄治疗：苯巴比妥肾上腺糖皮质激素,（三）、重型肝炎,治疗原则：加强支持和对症治疗为基础的综合治疗措施，以维持病人生命，促进肝细胞再生，防治并发症,返回,、一般治疗,1.绝对卧床休息，一级护理；2.补充足够的热量、维生素，能进食者视病情决定饮食结构；3.停止饮酒，停止一切可能损害肝脏的药物，包括治疗其他疾病的药物；4.保持大便通畅，保证每日1次以上大便；5.给病人以有效的精神安慰。,、促进肝细胞再生,保护残存肝细胞、挽救濒死肝细胞、改善肝脏微循环、促进肝细胞再生1.“保肝”、解毒药物；2.肝细胞生长刺激因子，胎肝细胞悬液；3.新鲜血浆输注4.前列腺素E1（PGE1）；5.胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法；6.肾上腺糖皮质激素（慎用）。,、防治并发症,1、肝性脑病2、上消化道出血3、继发感染4、肝肾综合征5、其他：肝移植,、肝性脑病,1.消除诱因：消化道出血、电解质紊乱、利尿、感染、放腹水2.限制蛋白质摄入，酸化肠腔：乳果糖，灌肠疗法；3.减少毒性物质吸收；假神经递质4.维持氨基酸平衡：支链氨基酸5.降血氨药物：乙酰谷酰胺6.脑水肿：呋塞米+甘露醇,、脑水肿的治疗,1.密切观察病情，及时发现；2.脱水疗法；3.纠正缺氧、水、电、酸碱紊乱；4.纠正低蛋白血症。,、消化道出血,1.制酸药防治应激性溃疡2.补充凝血物质：凝血酶原复合物新鲜血浆或新鲜全血注射维生素K3.预防和治疗DIC（弥散性血管内凝血）4.其他：止血（，云南白药）,、继发感染,1.加强护理，严格隔离消毒、防止各种院内感染；2.感染一旦出现，立即使用有效抗感染药物,肝移植,适应证时机移植前的准备：抗病毒移植后治疗：抗排异、抗病毒,预后,急性肝炎患者的预后大多良好，尤其是甲型肝炎。急性乙型肝炎约15%左右转变为慢性肝炎。丙型肝炎较多演变为慢性肝炎。戊型肝炎则约10%转为慢性肝炎，以迁延性居多。慢性活动性肝炎的预后较慢性迁延性肝炎为差。重症肝炎的预后尤差，病死率可达60%70%以上，幸存者也常发展为坏死后肝硬化。慢性乙型肝炎与原发性肝癌的发生有密切关系。,观察病人的症状、体征如消化道症状、黄疸、腹水等的变化和程度。观察病人的生命体征和神志变化，有无并发症的早期表现和危险因素。观察病人的心理和情绪反应。一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。,遵医嘱对病人进行护肝药物、抗病毒药物、促肝细胞再生药物等治疗。注意观察药物疗效和不良反应干扰素的不良反应较多，发热反应：发热时应嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症处理。脱发：停药后可恢复。骨髓抑制：部分病人会出现胃肠道症状、肝功能损害和神经精神症状，一般对症处理，严重者应停药。,肝炎病人可出现肝硬化、肝性脑病、出血、感染、肝肾综合征等并发症,护士应向病人和家属解释疾病的特点、隔离的意义和预后，鼓励病人多与医务人员、家属、病友等交谈，说出自己心中的感受，给予病人精神上的安慰和支持，对病人所关心的问题耐心解答。与其家属取得联系，使其消除对肝炎病人和传染性的恐惧，安排探视时间，给病人家庭的温暖和支持，同时积极协助病人取得社会支持。