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电测听检查及听力图分析 一、电测听仪类型 电测听仪因用途不同大概分为以下五类： （一）纯音电测听仪: 以纯音听阈为主进行听能力测试的仪器。 （二）手动电测听仪: 频率、听力级的改变，结果记录均为人工操作的仪器。 （三）自描电测听仪: 频率、听力级的选用，信号的改变，听力结果曲线的描记是由受试 者操作马达开关而自动完成的仪器。 （四）语言电测听仪：以语言为测试材料，以语言可懂度判断听力状况的仪器。 （五）筛选电测听仪：频率较少，通常用于较大范围人群体检筛查的仪器。 二、工作原理和基本结构 电测听仪的构成主要取决以下因素： （一）人的听域范围在0 至20000Hz 以内，而满足日常生活的听域范围0 至10000Hz 即足够。通过听力学实践，人们认识到选取1000Hz 为中心的11 个频率作为气导域值测试 点，基本能反映人的听力状况。这11 个频率分别是：125、250、500、1000、1500、2000、 3000、4000、6000、8000 和10000。 （二）声音向内耳传递时，空气传导占主流，颅骨亦有这方面的功能，根据颅骨的结 构，人们选取了250、500、1000、2000、4000Hz 五个倍频程频率对骨传导状况进行测试。 （三）为了规避测试较差耳时，因颅骨的传递产生伪听力，需对好耳实施声掩盖，听 力学实践证明：越接近测试声频率的掩盖越有效。国际通常的做法是从通过窄带滤波器的 白噪声中获得相应的掩盖声。白噪声的特点是：6000Hz 以下能量分布基本均匀，6000Hz 以上能量明显衰减。 （四）充分满足听力测试的声能量是：气导130dB（SPL）、骨导80dB（SPL），而强 度的衰减和提升起码要有1dB、5dB 两个阶。 （五） 测试信号的显现，要有高质量的开关特性，不同时间间隔的通断控制，不同 增量的幅度调制。 鉴于上述要求，目前的电测听仪主要工作原理是：纯音振荡器产生气、骨导所需要的 高精度正弦信号，频率误差%，80 年代以后的机器多采用CPU 控制的，由运放、A/D 转换器构成的数控振荡器。幅度调制往往是通过相关电路对该部分电路的控制实现的。由 于光耦合开关无触点，最大程度的减少了自身噪音，所以测试信号的引出均采用光耦合开 关，满足临床要求的测试对光耦开关的要求是：不小于60dB 的信号通断比，满足10ms TKG50ms 的开关特性。时间调制一般是通过相关电路对此开关的控制实现的。功率放大 器多采用OTL 电路，其作用为最终的电声器件提供足够的电能量，保障气导130dB（SPL）、 骨导 80dB（SPL）的最大输出，且谐波失真分别3%、5%。衰减器作为仪器的末级，即要 完成测试信号5dB、1dB 阶的升降（目前大部分仪器该值可自定）又要匹配耳机、骨导器、 音箱等负载。传声放大器是语言测听及医患沟通等声信号的前级处理。掩盖功能电路包括： 白噪音振荡器、窄带滤波器、功放及衰减器，最终向患者提供以测试信号为中心频率，满 足功率要求的白噪声、窄带噪声。 听力计是测定个体对各种频率感受性大小的仪器，通过与正常听觉相比，就可确定被 试的听力损失情况。心理学上的听力计通常都是指纯音听力计。使用时，仪器主件自动提 供由弱到强的各种频率刺激，自动变换频率，测听时被试戴上封闭隔音的耳机，当听到声 音时，即按键，仪器可根据被试反应直接绘出可听度曲线。在医学上经常使用听力计来检 查听力和测量听力的损失，听力损失的程度是用低于正常阈限的分贝数来衡量的。听力测 定能评定一个人的听觉。因此，它在听力保护工作中是必不可少的仪器。 三、测试方法 纯音听阈测试 包括气导听阈及骨导听阈测试两种，一般先测试气导，然后测骨导。 检查从 lkHz 开始，以后按 2kHz，3kHz，4kHz，6kHz，8kHz，250Hz，500Hz 顺序进行， 最后lkHz 复查一次。可以先用lkHz 40dB 测试声刺激，若能听到测试声，则每5dB 一档 递减直到阈值；再降低 5dB，确定听不到后仍以阈值声强重复确认。如果 40dB 处听不见 刺激声递增声强直至阈值。临床测试有上升法和下降法两种，根据经验选用。检查时 应注意用间断音，以免发生听觉疲劳。 测试骨导时，将骨导耳机置于受试耳乳突区，也可置前额正中，对侧加噪音，测试步 骤和方法与气导相同。气导测试除通过气导耳机进行外，尚有自由场测听法(free-field audiometry)，由安装在隔音室四周的扩音器组成自由声场，受试者可从各个方向听到同 样声强的测试音，主要用于儿童和佩戴助听器病人的听力测试。 在测试纯音听阈时，应注意采用掩蔽(masking process)。何时需要加掩蔽？当两耳听 力值出现差值时，测听较差耳，将出现假听情况（医学上称“影子反应”），导致测定的听 阈值不准确；此时，测听时须进行掩蔽。掩蔽法是用适当的噪声干扰非受试耳，以暂时提 高其听阈。加掩蔽是将测试噪音加在较佳耳，再对较差耳进行听力测试。 不是所有情况都要加掩蔽，当两耳气骨导差或气导差达40dB 时，就有必要加掩蔽； 即在测较差耳气导听阈时，于较佳耳加噪声进行掩蔽，以免患者误将从佳耳经颅骨 传来的声音当作较差耳听到的声音。如两耳骨导听阈不同，在查较差耳的骨导听阈 时，较佳耳更应加噪声掩蔽。在测试聋耳或听力较差耳时的骨导和气导时，刺激声经过 两耳间衰减后仍传到对侧健耳，出现与对侧耳听力图相似的“影子曲线”。由于颅骨的声 衰减仅为010dB，故测试骨导时，对侧耳一般均予掩蔽。气导测试声绕过或通过颅骨传 至对侧耳，其间衰减3040dB，故当两耳气导听阈差值40dB 或测试较差耳气导时，对 侧耳亦应予以掩蔽。掩蔽噪声的声强一般为对侧阈上40dB 左右，并根据实际情况进行调 整，目前多数听力计的掩蔽声强都自动给出并标明。掩蔽的噪声有白噪声和窄频带噪声两 种，一般倾向于采用以测试声音频为中心的窄频带噪声。由于骨导听觉是声音通过颅骨的 振动引起内耳骨迷路和膜迷路振动，没经中耳的传导，临床检测以骨导听阈代表内耳的功 能。气导的传导途径经过外耳和中耳达到内耳，因此气导听阈多用于代表中耳的传音功能。 当同一耳的气骨导差达10 dB 以上时，也需要在同一耳加掩蔽。 四、听力图及听力分析 纯音听阈图是记录通过纯音听阈测试法测得的气导和骨导听阈的听力表。该表一般为 坐标式的方格图，横坐标表示频率（Hz），纵坐标表示声级（dB）。记录符号通常用“O” 代表右耳，“”代表左耳，气导以实线“-”连接之，骨导以“”连接。骨导也常 用“”或“”和“J”或“”分别代表右左耳。如在测试某一纯音听阈时虽将衰减 器调节到听力计最大输出的声级而受检耳仍然听不到，则以“”记录之。（“”亦常 记录于听力曲线的末端，用以表示受检耳所能感受的音频的上限）。各种记录符号一般都 3 在听力表下方附有说明。但在实际工作中，左右两耳听力表常分开记录，并用蓝、红两色 分别表示气、骨导，无需其他符号也可一目了然，且便于复查时重复记录以观察听力变化。 依上法记录的听阈线，习惯称之为听力曲线或听力图。根据纯音听阈图的不同特点，可对 耳聋作出初步诊断： 1 听力图上的符号意义 HTL 气导曲线 右耳连接用，左耳连接用 BCL 骨导曲线 右耳连接用，左耳连接用 UCL 不舒适阈值 MCL 舒适阈值 Masked 屏蔽 2 听力图读数 正常的听力阈值，气导值应小于20dB，骨导值应在0 dB 左右；如听力阈值改变，表 示听力异常。 正常情况下，骨、气导应一致，且都在20dB 以内。 3 听力图的分析 3.1 传导性聋（传音性聋）（conductive deafness）：骨导曲线正常或接近正常， 气导曲线听力损失在 3060dB 之间，一般低频听力损失较重。 耳聋是如何产生的？导致耳聋的病因很多。耳聋从外表上看都是听不到声音，耳聋是 发生在听觉系统的部位的疾病。但由于病变部位不同，耳聋的性质是有区别的发生于外耳 道、中耳的传导声音局部的耳聋是传导性聋。发生于内耳、听神经和听觉中枢的感音和神 经部分的耳聋是感音神经性聋。传导局部和感觉神经局部都有异常的耳聋是混合性聋。外 耳致聋的疾病有耵聍栓塞、异物、炎症肿胀和发育异常等堵塞了外耳道。中耳炎、鼓膜穿 孔、听小骨破坏、咽鼓管通气障碍等是中耳致聋的病症。这种传导性聋的病因有药物中毒、 强噪声的突然或长期刺激、高热、抽风、遗传因素、内耳供血障碍、病毒感染、老年退行 性变化等。传导性聋的特点是骨导正常或接近正常；气导听阈提高；气导骨导间有间距， 但此间距一般不大于60dB；气导曲线平坦、或低频听力损失较重而曲线呈上升型。 传导性聋是因为耳廓及外耳道收集声波传导至内耳过程当中出现的问题。任何外耳或 中耳的问题阻碍声音正常传导的，均称为传导性耳聋。传导性耳聋一般为轻度或中度听力 障碍，也就是说听力损失在60 或70dB 以内 可导致传导性耳聋的外耳疾患有：取聆栓塞、外耳道闭锁、外耳道炎症、肿瘤所致的 外耳道狭窄等。可导致传导性聋的中耳疾患有：各种急、慢性中耳炎、中耳肿瘤、鼓膜外 伤、听骨骨折或脱位、耳硬化等。其中中耳炎是常见的疾病，特别是在儿童中。病程可以 是急性，常伴有疼痛、发热等症状，需立即对症治疗；也可以是慢性的。慢性化脓性中耳 炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性炎症，其病因可以是急性中耳炎迁延不愈、咽鼓管 阻塞、鼻部鼻咽部慢性病变等。慢性中耳炎可以分为单纯型、骨疡型、胆脂瘤型，症状为 耳部流脓、听力下降、耳痛甚至耳朵周围出现脓肿等。听力下降与鼓膜穿孔、听骨链破坏 或迷路炎症有关。其中单纯型中耳炎病灶较为局限，仅有鼓膜穿孔或听骨病变，耳部停止流脓两个月以上即可行鼓膜修补、听骨链重建手术以重建鼓室和听力；而骨疡型、胆脂瘤 型中耳炎均可破坏骨质，严重时可引发神经性聋、眩晕、面瘫、脑膜炎等颅内外并发症， 一旦确诊须行乳突根治术清除病灶并酌情进行鼓室成型术。 所以传导性聋首先要找原因，而后根据原因治疗。如单纯鼓膜穿孔修补术；外伤性引 起者除排除鼓膜穿孔外，还需了解听骨链情况；以前是否患过中耳炎，为何种类型，如分 泌性中耳炎后期患者往往出现粘连性中耳炎，听骨链活动障碍而引起传导性听力障碍，而 化脓性中耳炎患者多因合并有胆脂瘤破坏听骨链所致。以上均应完善相关检查，后再行治 疗。 在有些病例中，传导性耳聋可以是暂时性的。多数情况下药物治疗或手术可以取得很 好的效果，这取决于导致耳聋的原因。 传导性耳聋配戴助听器往往能取得很好的效果。 3.2 感音神经性聋（sensorineural deafness,neurosensory deafness）：听力曲线呈 渐降型或陡降型，高频听力损失较重，骨导曲线与气导曲线接近或互相吻合。 感音神经性聋的特点是气、骨导曲线呈一致性下降；一般高频听力损失较重，故听力 曲线呈渐降型或陡降型；严重的感音神经性聋曲线呈岛状；少数感音神经性聋亦可以低频 听力损失为主。 若骨、气导一致（气、骨导差20dB），且都在正常范围以外，此为感音神经性耳聋， 表示感受声音的耳蜗或把声音信号传导到中枢的听神经或听中枢下结构发生了病变。 内耳的问题可能导致感音性耳聋。感音性耳聋主要是由感觉细胞（毛细胞）缺失或受 损引起，一般是永久性的。感音性耳聋可以是轻度、中度、重度甚或极重度耳聋。感音性 耳聋不能通过手术治愈。药物治疗对某些病例有帮助。轻度到重度的耳聋配戴助听器往往 能获得帮助。重度或极重度耳聋植入人工耳蜗往往能获得帮助。 听神经受到损害或者听神经缺失将导致神经性耳聋。神经性耳聋一般为永久性的极重 度耳聋。神经性耳聋配戴助听器或者植入人工耳蜗均没有帮助，因为听神经不能将足够的 声音信息传到大脑。听性脑干植入系统对某些病例可能有效。 耳蜗螺旋器病变不能将音波变为神经兴奋或神经及其中枢途径发生障碍不能将神经兴 奋传入；或大脑皮质中枢病变不能分辩语言，统称感音神经性聋。如梅尼埃病、耳药物中 毒、迷路炎、噪声损伤、听神经瘤等。由于内耳耳蜗螺旋器发生病变引起的听力障碍称感 音性耳聋（临床上还将内、外淋巴及基底膜病变引起的内耳导音性聋亦概括在感音性耳聋 中），神经传导径路发生病变引起的耳聋称神经性耳聋。但临床上通常不易鉴别两者间的 异同点，故常将两者合并称为感音-神经性耳聋。所以，临床上各种急慢性传染病的耳并 发病、药物或化学物质中毒、迷路炎、膜迷路积水、颞骨骨折、听神经瘤、颅脑外伤、脑 血管意外、脑血管硬化或痉挛等引起的耳聋及老年性耳聋均可概括在感音神经性耳聋之 中。 感音神经性聋常见病因如下： （1）先天性：常由于内耳听神经发育不全所致，或妊娠期受病毒感染或服用耳毒 性药物引起，或分娩时受伤等。 （2）后天性：有下列几种原因： 1）传染病源性聋：各种急性传染病、细菌性或病毒性感染，如流行性乙型脑炎、流 行性腮腺炎、化脓性脑膜炎、麻疹、猩红热、流行性感冒、耳带状疱疹、伤寒等均可损伤 内耳而引起轻重不同的感音神经性聋。 2）药物中毒性聋：多见于氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素、 双氢链霉素、新霉素等，其他药物如奎宁、水杨酸、顺氯氨铂等都可导致感音神经性聋， 耳药物中毒与机体的易感性有密切关系。药物中毒性聋为双侧性，多伴有耳鸣，前庭功能 也可损害。中耳长期滴用此类药物亦可通过蜗窗膜渗入内耳，应予注意。 3）老年性聋：多因老年血管硬化、骨质增生，使螺旋器毛细胞和螺旋神经节供血不 足，发生退行病变，或中枢神经系统衰退，导致听力减退。 4）外伤性聋：颅脑外伤及颞骨骨折损伤内耳结构，导致内耳出血，或因强烈震荡引 起内耳损伤，均可导致感音神经性聋，有时伴耳鸣、眩晕。轻者可以恢复。耳部手术误伤 内耳结构也可导致耳聋。 5）突发性聋：是一种突然发生而原因不明的感音神经性聋。目前多认为急性血管阻 塞和病毒感染是引起本病的常见原因。病变可累及螺旋器，甚或前庭膜、蜗窗膜破裂。耳 聋可在瞬间显现，也可在数小时、数天内迅速达到高峰，多为单侧，亦有双耳患病，伴耳 鸣，有的可伴眩晕。早期治疗可获得较好效果。 6）爆震性聋：系由于突然发生的强大压力波和强脉冲噪声引起的听器急性损伤。鼓 膜和耳蜗是听器最易受损伤的部位。当人员暴露于90dB（A）以上噪声，即可发生耳蜗损 伤，若强度超过120dB 以上，则可引起永久性聋。鼓膜损伤与压力波强度有关，表现为鼓 膜充血或鼓膜穿孔。耳聋的程度与噪声强度、暴露次数