晕厥诊治的新进展.ppt

晕厥诊治的新进展,首都医科大学附属北京安贞医院心内科,刘兴鹏,主要内容,晕厥的流行病学流行病学及其危害晕厥的诊断与分类定义鉴别诊断原因晕厥的评估心源性晕厥的相关危险晕厥治疗心源性晕厥神经介导的晕厥(血管迷走性晕厥),晕厥的流行病学,晕厥是一种“流行病”,1/3的美国人在一生中经历1次晕厥每年美国1百万患者(ICD-9-CM780.2;1997)在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6%每年花费30亿美元,NationalDiseaseandTherapeuticIndex,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990NationalInpatientSample,2002,70岁,晕厥为常见的临床症状之一,10年间晕厥发生率,男：16%女：19%,晕厥严重影响病人生活质量,不安/忧虑,严重影响日常生活,限制驾驶,影响就业,1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.,晕厥的诊断和分类,晕厥的定义,晕厥是一种症状其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的,典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长,晕厥的发作特点,包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失晕厥癫痫发作脑震荡晕厥是TLOC的亚型TLOC患者医生必须判断患者是否发生晕厥并非所有的TLOC都是晕厥,短暂的意识丧失（TLOC),短暂性意识丧失的分类,Brignoleetal:EurHJ,2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性体位性原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管病,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等,晕厥,非晕厥,非晕厥!,急性中毒(e.g.,酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱(精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气,BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.,晕厥的病因Framingham研究(n=822),心源性9.5,未知36.6,卒中或短暂脑缺血发作4.1,癫痫发作4.9,血管迷走性21.2,体位性9.4,药物6.8,Other7.5,Soteriadesetal:NEJM,2002,真性晕厥的病因,体位性的,心律失常,结构性心肺病变,1VVSCSS情境性咳嗽排尿后,2药源性ANS衰竭原发性继发性,3过缓SN功能低下AV阻滞过速VTSVT长QT综合征,4急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层,神经源性,不能解释的原因=约1/3,DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter,晕厥的评估,晕厥评估的挑战,发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院,“亲爱的今晚你会晕吗”,晕厥的初始评估,病史,神经介导性晕厥无心脏病史晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,体位性低血压引起晕厥站立后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,心源性晕厥严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史脑血管性晕厥在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显,提示晕厥特异性原因的临床表现,晕厥评估时医师的观点分歧,神经病学家,心脏病学家,初始评估,病史,体格检查和常规检查,体格检查测定卧立位血压(餐前和餐后)心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩,初始评估,方法：单侧按压5-10s颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg,或RR间期3s禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史TIA发生率1/5000,晕厥的检查颈动脉窦按摩,晕厥的评估:实验室检查,“常规检查”血常规,电解质,血糖心电图,“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器,倾斜试验电生理检查神经系统检查自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI内分泌检查血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查运动试验,冠脉造影,晕厥时心电图表现,心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada),标准12导心电图动态心电图检测常规Holter常规事件记录仪电话远程监测术(MCOT)植入式回路记录仪(ILRs)未来结合ECG/血流动力学监测器,晕厥的常规检查心电图,长QT综合征(LQTS),Brugada综合征,心电事件记录仪,信息传递患者激发监测中心有经验的监护器技师医生全面阅读适用的紧急医生联系法则传真给医生,先进的ECG检测系统电话远程监测术(MCOT),植入式心电记录仪(ILR),症状-心律相关性,ECG检测手段的选择,ILR,EventRecorders(non-leadandloop),Holter,12-LeadECG,2Days,7-30Days,Upto14Months,10Seconds,选择,时间(月),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.,晕厥的检查:神经科检查,并非诊断晕厥推荐的检查有助于诊断癫痫,脑电图,一些仍在使用的不当检查,ECG血生化胸部X线Holter/Ecg检测CT/MRI扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt检查腹部检查EP研究冠造运动试验,总共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,ESC指南认为有用,ESC指南认为无用,晕厥的评估,电生理检查,晕厥的评估,电生理检查窦房结功能房室传导诱发室上性心律失常诱发室性心律失常,晕厥的评估(cont),心源性晕厥的高危因素,电生理检查,考虑应用事件记录器,晕厥的评估,倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评估内分泌的评估,明确晕厥原因所需检查,初始评估,1项检查,2项检查,=3项检查,未确诊,晕厥的风险评估,“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”-Hippocrates,1000BC,晕厥的危险性评估,危险性由四项因素决定-年龄45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心电图异常一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素:4-7%-=3个危险因素:58-80%,晕厥的危险性评估,确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗,与心源性晕厥相关的高危因素,病史和体格检查冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发生;劳累时发生;平卧时发生严重外伤心血管检查异常实验室检查心电图异常Q波,束支阻滞/缺血性心血管病,窦缓,QT间期异常器质性心脏病左室功能障碍,评估晕厥有无生命危险,晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速,不明原因晕厥的危险分层,中危,年龄50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史(50岁),不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能,Shen,Circ2004,晕厥的预后,预后不佳器质性心脏病预后良好45岁，健康，ECG正常神经介导的晕厥体位性低血压不明原因晕厥,目前的建议,12导ECG应常规完成入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常Holter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II),目前的建议,体外心电事件记录仪:发作间期4周，临床和心电图表现提示心律失常(II)植入心电事件记录仪:全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I)临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II)经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II)临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III),晕厥的治疗,谁来进行晕厥的治疗?,没有治疗TLOC/晕厥的单一学科,多学科治疗单元(SMU)可能有用ESC指南提倡,心内,晕厥:何时住院治疗？,慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗,晕厥的治疗原则,主要目标：减少复发降低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量,晕厥的治疗,心动过缓:起搏治疗室上速:消融,药物,器械室速:ICD,药物,消融血管迷走性(神经介导)晕厥?,神经介导性晕厥的治疗,神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实,基础治疗,避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗难以控制Beta受体阻抗剂可能加重晕厥导致慢性心律失常,起搏器治疗,ACC/AHAIIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者,BaselineBP136/67mmHgHR=115bpm,基线倾斜,BP54/30mmHgHR=39bpm,血管迷走反射,BP47/29mmHgPCL=700msec,A-V起搏周长=700ms,血管迷走反射的生理表现:混合型,血管迷走反射的生理表现:心脏抑制型,基础平卧HR85bpmBP150/83mmHg,倾斜8分钟HR140bpmBP70/50mmHg,恢复,平卧HR145bpmBP138/78mmHg,I,V6,BP,血管迷走反射的生理表现:血管抑制型,交感神经传出,血管迷走反射和药物治疗靶点,迷走神经传入,Beta受体阻滞剂Dysopyrimide,选择性5羟色胺再摄取抑制剂,迷走神经传出,抗胆碱,血管升压药茶碱,皮质激素盐/水长筒袜,血管迷走性晕厥的治疗,盐但应用广泛,血管迷走性晕厥有关药物治疗的随机研究,Mahanonda阿替洛尔42+(95)vs安慰剂倾斜:5%vs62%症状改善71%vs29%Madrid阿替洛尔50(01)vs安慰剂晕厥复发，62%vs46%Flevari普萘洛尔,30(02)纳多洛尔,安慰剂进入该研究后三组患者症状都改善Raviede乙苯福林126(99)vs安慰剂(24%vs24%)Perez甲氧胺福林vs61+(01)保守治疗无症状，81%vs13%(非盲法)Ward甲氧胺福林vs16+(98)安慰剂症状改善,生活质量,研究药物患者结果,PreventionofSyncopeTrial(POST)多中心、随机、对照208名既往迷走晕厥史应用美托洛尔25-100mg/d随访1年美托洛尔和安慰剂组的晕厥发生率无差异,Sheldon.Circulation.2006;1164,晕厥的预防试验(POST)美托洛尔vs.安慰剂,血管迷走性晕厥最近的起搏器治疗随机试验,SelectioncriteriavaryBinaryvstimetofirstrecurrence,VPS54心率骤降开放试验+(相对危险降低85%)VASIS42DDI开