重症监护病人的高血糖治疗.ppt

胰岛素抵抗,近年发现患者除血糖升高外,其葡萄糖耐量试验与糖尿病人相似,血中胰岛素浓度升高,外周组织对胰岛素敏感性和反应性下降；提出了胰岛素拮抗(Insulinresistance,IR)机制在应激性高血糖中的作用。,中国综合临床200420（7）：609610,.,胰岛素抵抗,若一定量的胰岛素达不到预期的靶细胞生物效应,即为胰岛素拮抗(IR),也就是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低于正常的生物效应。,.,胰岛素抵抗病因,细胞分泌产物异常胰岛素分子异常胰岛素原至胰岛素的转化不完全血液循环中存在胰岛素拮抗物激素拮抗物游离脂肪酸胰岛素抗体,胰岛素受体抗体胰岛素靶细胞缺陷,国外医学儿科学分册1994,7月21(4):195-197,.,胰岛素拮抗激素,这是人体保护性的代偿反应；如这种应激反应过于强烈,则可导致这种代偿反应失控而出现内环境的稳定性破坏,造成对人体的自损效应；此时胰岛素分泌相对减少，升糖激素/胰岛素比例失调；,ChinJclinNutr，2004，12(1):5054,.,胰岛素拮抗激素,儿茶酚胺,胰高血糖素,肾上腺皮质激素,甲状腺素,肝糖原分解增加,葡萄糖转运蛋白活性下降,肝糖原异生增加,葡萄糖的摄取及利用减少,高血糖,中国综合临床，2004年7月第20卷第7期：609-610,.,胰岛素靶细胞缺陷,葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细胞膜上的葡萄糖转运体Glut4激活，进而将葡萄糖转运入细胞内,完成氧化过程；在危重病状态下，胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍，使得Glut4功能下降，葡萄糖转运障碍；,ChinJclinNutr，2004，12(1):5054,.,胰岛素靶细胞缺陷,动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素均可抑制胰岛素受体，改变受体后信号，造成Glut4对糖的转运障碍。导致外周胰岛素抵抗及组织对糖的利用降低；,ChinJclinNutr，2004，12(1):5054,.,其他因素,细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十分重要的作用；主要有TNF、IL1、IL6等。,ChinJclinNutr，2004，12(1):5054,.,其他因素,长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性；年龄与应激性高血糖较高的发生率也有关；在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的因素之一。不论在肠外营养（PN）或床旁血液净化治疗中,糖过多摄入均可明显加重高血糖。,ChinJclinNutr，2004，12(1):5054,.,小结,急危重患者可出现血糖的增高不论有无糖尿病史血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关胰岛素拮抗激素胰岛素靶细胞缺陷,.,内容提要,应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的危害重症患者强化胰岛素治疗,.,高血糖与危重患者死亡率的关系,医院内死亡率（%）,均有统计学意义p0.01,MayoClinProc,December2003,78:1471-1478,.,意义,早在19世纪晚期人们已经认识到了危重症与高血糖之间的关系；被视为是机体应激状态下一种适应性的反应，是疾病危重的标志；并不认为是一种需要加以控制的状态。,MayoClinProc,December2003,78:1471-1478,.,近年来的研究成果对这种看法提出了质疑,.,高血糖与住院病人死亡率,1886例危重患者发生率病死率p值高血糖38%既往有糖尿病病史26%3%既往无糖尿病病史12%16%0.01正常血糖62%1.7%80mg/dl时，以原来50%的速度开始胰岛素治疗，30分钟后重复测血糖。,50-63mg/dl,.,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果上一次检测，减少滴注速度0.2u/h；如果低于上一次检测30mg/dl以上，停止滴注；如果低于上一次检测15-30mg/dl，速度降低50%；如果与上一次检测差值7-14mg/dl，减少滴注速度0.5u/h；如果与上一次检测一致或差值小于7mg/dl，减少滴注速度0.3u/h；停止滴注后若血糖大于80mg/dl，以原有速度的50%进行滴注；只要有改变，都要在30分钟内重复检测血糖，直到血糖大于80mg/dl。,64-72mg/dl,.,.,调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：如果高于上一次检测10mg/dl以上-速度增加0.5u/h；如果低于上一次检测40mg/dl以上停止滴注，半小时后检测；如果低于上一次检测21-40mg/dl-速度降低50%；如果低于上一次检测10-20mg/dl速度减少0.5u/h；如果在上一次血糖的10mg/dl范围内：如果血糖持续下降-速度降低0.3u/h；如果血糖持续升高-速度增加0.2u/h；停止滴注后，若血糖大于110mg/dl，以原来速度的50%开始滴注。,73-110mg/dl,根据血糖变化调整胰岛素,verygood,.,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果高于上一次检测50mg/dl以上速度增加2u/h；如果高于上一次检测的20-50mg/dl速度增加1u/h；如果高于上一次检测的0-20mg/dl速度增加0.5u/h；如果低于上一次检测1-20mg/dl-同样的速度；如果低于上一次检测21-40mg/dl-速度减少1u/h；如果低于上一次检测41-60mg/dl-速度减少50%；如果低于上一次检测60mg/dl以上-停止滴注；如果血糖大于120mg/dl，重新以原来速度的50%开始滴注。,111-130mg/dl,.,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果高于上一次检测30mg/dl以上，增加滴注率2u/h，增加餐前大剂量3u；如果高于上一次检测0-30mg/dl-增加滴注率1u/h，增加大剂量2u；如果低于上一次检测1-20mg/dl增加1u/h，大剂量增加2u；如果低于上一次检测21-50mg/dl持续同样的速度；如果低于上一次检测51-80mg/dl速度减少50%；如果低于上一次检测80mg/dl以上停止滴注；停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl，重新以原来速度的50%滴注；30分钟内重复检测血糖。,131-150mg/dl,.,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果高于上一次检测20mg/dl以上，增加滴注率3u/h，增加大剂量6u；如果高于上一次检测1-20mg/dl-增加滴注率2u/h，增加大剂量4u；如果低于上一次检测0-30mg/dl增加1u/h，大剂量增加2u；如果低于上一次检测30-80mg/dl继续同样的速度；如果低于上一次检测80mg/dl以上速度减少50%；30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。,151-180mg/dl,.,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果低于上一次检测100mg/dl以上速度减少50%；如果低于上一次检测50-100mg/dl-继续同样的速度；如果低于上一次检测0-50mg/dl或高于上一次检测值增加2u/h，餐时大剂量用6u；如果血糖一直在180-240mg/dl并且连续三次检测都没有降低：给与双倍的餐前大剂量（最大可为24u）；速度加倍（最大20u/h）；30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。,181-240mg/dl,.,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果低于上一次检测150mg/dl以上速度减少50%；如果低于上一次检测101-150mg/dl-继续同样的速度；如果低于上一次检测0-100mg/dl或高于上一次检测值速度加倍（最大为30u/h），餐时大剂量用10u；如果血糖一直在240mg/dl以上并且连续三次检测都没有降低：给与双倍的餐前大剂量（最大40u）；速度加倍（最大30u/h）；30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。,240mg/dl,.,.,波特兰标准（PortlandProtocol）,高血糖与伤口感染、住院时间及住院成本明显相关；应用PortlandProtocol严格控制血糖：降低死亡风险57%；降低伤口感染风险66%；做冠状动脉搭桥手术的糖尿病人围手术期结局大为改善，死亡率和伤口感染率与非糖尿病患者是无差别的。,InpatientDiabetes(Furnary),EndocrPract.2004;10(Suppl2):21-33,.,耶鲁标准（YaleProtocol）,在内科危重患者进行的一项安全有效的胰岛素应用方案,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,ImplementationofaSafeandEffectiveinsulininfusionProtocolinaMedicalintensivecareunit,.,对象：52例进入内科重症监护的患者血糖值中位数为212mg/dl(156-254mg/dl),耶鲁标准（YaleProtocol）,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,.,人数52年龄5918男性（）62BMI（/）28.58.3主要诊断（）呼吸衰竭36消化道出血13脓毒血症/低血压4肾功能衰竭6原发性心血管疾病17其他24,耶鲁标准（YaleProtocol）,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,.,APACHEII评分23.99.2血糖(mg/dl)234149糖尿病史（）56临床干预治疗（）皮质醇治疗52升压治疗25肠内营养65肠外营养10,耶鲁标准（YaleProtocol）,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,.,耶鲁标准-开始胰岛素输注,胰岛素：将1U普通胰岛素溶入1ml0.9盐水中，通过注射泵执行；准备：在注射开始前用50ml注射液冲洗静脉管（使管中的胰岛素结合达到饱和）；目标血糖：100139mg/dl；起始胰岛素的输注速度：血糖100，所得的值近似到0.5U的整数倍的数值作餐时胰岛素输注及起始胰岛素输注速率。,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,.,耶鲁标准-血糖监测,每小时监测血糖直至稳定（连续三次在目标范围内）。对于低血压的患者，应该从留置的静脉导管中取血；如果血糖在1224小时内稳定可以每2小时测血糖；如果临床状况无明显改变,且营养摄入无明显改变，可以每4小时测一次血糖；,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,.,耶鲁标准-血糖监测,如果任意以下一种情况发生，考虑每小时测血糖直至血糖再次稳定A.胰岛素输注速度的改变；B.临床状况发生显著改变；C.开始或停止肾替代治疗（如血液透析）；D.开始或停止升高血压或类固醇治疗；E.开始、停止营养支持或速度的改变（胃肠外营养、静脉营养、上胃管营养）。,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,.,耶鲁标准-胰岛素输注速率的调控,停止胰岛素输注；静脉25g葡萄糖；每15分钟测血糖；如果血糖100mg/dl,1小时后再以原来速度的一半开始胰岛素治疗。,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,75mg/dl,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,.,耶鲁标准-血糖调控,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,.,耶鲁标准-结果,达到目标血糖的平均时间为9小时；一旦将血糖控制在140mg/dl,接下来的5808次血糖测量中：52在目标血糖范围内；66在临床理想的80139mg/dl；93在临床可以接受的80199mg/dl；只有20次（0.3）血糖60mg/dl；没有与低血糖相关的严重的副反应发生。,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,.,耶鲁标准-血糖控制-最初72小时,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,.,耶鲁标准-结论,本胰岛素应用方案能安全有效的改善内科危重患者的血糖控制,DIABETESCARE2004;27（2）:461467,.,严格血糖控制-TGCTightGlycemicControl,监测病人血糖水平；调整静脉输注胰岛素；严格控制血糖值在一定范围内。,.,理想的严格血糖控制方案,医嘱部署方便迅速达到控制目标避免低血糖发生实际操作简单,.,血糖控制四步流程,收集数据设定目标选择治疗方案重新评估数据,收集数据,设定个体化的血糖控制目标,评价调整治疗达标,选择恰当的治疗定期随访防止病情进展,.,.,注意点,监测血糖、确定当前的血糖值；与上次的血糖值进行