椎旁阻滞麻醉下经皮肾镜碎石术.pptx

椎旁阻滞麻醉下经皮肾镜碎石术,.,经皮肾镜碎石取石术（PCNL）,PCNL是治疗大体积、复杂上尿路结石的首选方法,PCNL现有麻醉方法,全身麻醉椎管内麻醉局部麻醉,特殊病例,2015年12月患者因“右肾盂结石”拟行PCN脑卒中病史，左侧肢体偏瘫重度COPD麻醉方案？全麻？椎管内？局麻？,能不能采用其他方法来做麻醉？,椎旁阻滞（paravertebralblock，PVB）,PVB起源,1905年由Sellheim首先在Leipzig报道,替代腰麻用于剖宫产术麻醉,PVB的早期应用,1920s应用极为流行：心绞痛、癌痛、股骨颈骨折、肢体缺血痛，室上性心动过速，哮喘，辅助排石，带状疱疹痛1950s-1960s文献报道几乎消失1970s，阻力消失法引入后，再度流行B超引用于椎旁阻滞后，此技术得以广泛开展,椎旁间隙解剖位置,PCNL术中疼痛来源？,如何通过PVB控制PCNL术中疼痛？,PCNL术中疼痛,MillersAnesthesia，7thed.2010,CardiovascInterventRadiol2004;27:503-6,能在椎旁间隙实现完善的T9-L2阻滞吗？,阻断T9-L2就可控制PCNL术中疼痛,几种椎旁阻滞入路,PVB盲法穿刺,棘突旁开2.5cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进针1cm，注药（JournalofClinicalAnesthesia,2008）棘突旁开3cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进针2cm，注药(WorldJ.Surg,2003)棘突旁开2.5-3cm进针，碰到横突后，向尾侧滑过横突继续进针1-1.5cm，注药(ActaAnaesthesiolScand2010),B超测距+经典平面外入路,2016年7月同济医院学习椎旁阻滞,椎旁阻滞PCNL首例实践,椎旁阻滞PCNL首例实践,椎旁阻滞PCNL实践之二,椎旁阻滞PCNL实例之三,PVB-麻醉方法选择,乳腺癌手术乳腺整形疝修补术腹壁手术动脉瘤腔内手术髂骨取骨术肩部手术,PVB镇痛方法选择,腹腔镜手术开腹胆囊切除术开腹肾、阑尾切除术开胸手术、胸腔镜手术微创心脏手术开胸心脏手术,PVB-慢性疼痛治疗,带状疱疹乳腺切除术后疼痛开胸术后慢性疼痛慢性腹痛、慢性腹股沟疼痛血管功能不全神经分离阻滞,PVB禁忌症,同其它外周神经阻滞禁忌症穿刺部位感染；未确定的神经病变；重大凝血疾病患者拒绝,PVB并发症,神经内、脊髓注射；大量局麻药向硬膜外腔扩散局麻药中毒穿破血管3.8%低血压4.6%胸膜损伤1.1%气胸0.5%PVB穿刺失败率6-10%,椎旁阻滞PCNL优缺点,血流动力学变化小，单侧硬膜外阻滞呼吸影响少术后恢复快，尽早下床活动，ERAS住院费用、住院时间减少。不能耐受长时间手术（30-60分钟以内）病人术中主观感受较差辅助使用静脉药物影响呼吸对肥胖病人，背部肌肉发达病人阻滞成功率底。,椎旁阻滞只是PCNL麻醉选择之一,麻醉遵循原则：安全有效简单熟悉复合麻醉，避免三低：全麻药物使用过多，麻醉太深循证医学：神经阻滞