易损斑块的早期识别与干预精品医学PPT课件.ppt

易损斑块的早期识别与干预,易损斑块与急性冠脉综合症,急性冠脉综合症系冠脉不稳定性斑块（易损斑块）的破裂或溃疡，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱。ACS包括：不稳定性心绞痛(UA)NSTEMISTEMI心脏性猝死(Suddedeath),2,ACS患者死亡的风险明显升高,Outcomeof21,761patientsgroupedbyischemicheartdiseasediagnosisonadmission.,死亡率%,MonthsAfterHospitalAdmission,易损斑块的概念,易损斑块：指所有易于形成血栓并可能迅速进展为罪犯病变的斑块。“高危斑块”，“危险斑块”，“不稳定斑块”可以接受但不推荐“软斑块”，“无钙化斑块”，“美国心脏病协会（AHA）型斑块”不能接受的术语，建议不再采用,易损斑块的诊断标准,主要标准1.斑块内活动性炎症（单核巨噬细胞或T淋巴细胞浸润）2.薄纤维帽及大脂质核心（纤维帽厚度小于100m，脂核占斑块体积40%以上）3.内皮细胞脱落伴表层血小板聚集（侵蚀斑块）4.裂隙斑块与受损斑块。5.严重狭窄90%,易损斑块的诊断标准,次要标准1.浅表钙化结节2.黄色斑块3.斑块内出血4.内皮功能异常5.正性重构,易损性斑块的定量特征,斑块内脂核的面积1mm2，或脂核占斑块的面积比40，且斑块的纤维帽厚度05mm。根据形态学，IVUS将斑块分为：脂质型斑块：内膜和中膜增厚，斑块组织产生的回声弱于周围的外膜，没有钙化纤维型斑块：内膜和中膜增厚，其粥瘤的密度和周围外膜的密度相等，没有可探测到的钙化钙化型斑块：斑块的回声强于外膜,钙化斑块,纤维斑块,脂质斑块,各种斑块形态,OCT(OpticalCoherenceTomography)光学干涉断层成像系统是一种高分辨率的影像学技术，它利用近红外光，可探查生物组织微米级结构。,OCT成像系统,OCT诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值,正常的血管壁是规则的三层表现，没有明显的内膜增厚纤维斑块为内膜增厚伴有均匀一致的亮信号富含脂质的斑块为内膜增厚伴有低信号，边界不清钙化斑块表现为内膜增厚伴有低信号，边界清晰,OCTvsIVUS,正常冠状动脉：三层结构,钙化斑块,纤维斑块,脂质斑块,各种斑块形态,钙化,钙化,纤维斑块,纤维斑块,脂池,脂池,OCTvsIVUS,OCT由于空间分辨力高，可以清晰地显示斑块的成分和纤维帽的厚度除了钙化斑块外，OCT与IVUS相比，可以更准确的探测和分类斑块，尤其是对于富含脂质的斑块探测的准确性较IVUS更高，而IVUS对于鉴别纤维斑块和脂质斑块价值有限,OCTvsIVUS,IVUS在探测钙化斑块比较准确，对软斑块价值有限并且不能区分脂质斑块和纤维成分OCT应用的限制：OCT检查血管时不能穿透血液，必须用球囊阻断血流，容易引起组织缺血。另外它的穿透性只有12mm，不能可靠的探测血管壁的中膜和外膜,MSCT诊断冠脉粥样斑块价值,64排CT探测管腔狭窄有很高的准确性，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值超过90但MSCT冠状动脉成像受多种因素的影响，如心率、呼吸、重建时相等而且层厚越薄，越容易受噪声的影响，当患者的体重指数超过40，图像质量严重下降,CT相关问题,能发现主要标准中的：大的脂核、狭窄程度及次要标准中的血管正性重构脂质斑块与纤维斑块之间的CT值区分并不精确，MDCT400m的空间分辨率也不足以识别纤维帽无创，辐射问题前瞻：双源CT与更多层CT,对动脉粥样硬化的新认识,ACS患者常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在“易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块。,血清学检测,C反应蛋白(CRP)是目前目前研究最为广泛和预测价值最高的炎性因子CRP不仅促进动脉粥样硬化损伤形成,而且也反映动脉斑块的易损性大量流行病学研究为CRP预测未来心血管事件风险的效能提供了强有力的证据研究还发现36个月随访的死亡率和AMI发病率随CRP浓度升高而增加,CRP的局限性,CRP水平升高不具有特异性，外伤、炎症和急性疾病等许多应激状态都会导致CRP水平显著升高美国心脏协会建议：1.将血清CRP水平作为心脑血管疾病的一种风险标志物，对Framingham风险评分在10%-20%范围内的个体进行监测,2.美国心脏病协会同时建议：,治疗新策略：稳定动脉粥样硬化斑块,改变不稳定斑块的内在特性降脂,抑制氧化.减少MMP的合成和活化去除或减少诱发斑块破裂的外部因素降压治疗,-受体阻滞剂抑制血小板聚集血栓形成,易损斑块的防治干预,1.一般性治疗,2.药物治疗,1.他汀类2.抗凝和抗血小板药物3.ACEI或ARB4.低分子肝素5.血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂和肝素6.钙离子拮抗剂7.血管内皮生长因子抑制剂8.其他：抗氧化剂，受体阻滞剂，MMPs抑制物等。,调/降脂作用(他订类为代表),全面调/降脂调/降脂外的作用改善内皮功能减少炎症反应(CRP，SAA-血清淀粉样蛋白)稳定斑块抑制脂质氧化改善糖耐量减少血小板聚集逆转LVH,LDL-C和TGHDL-C,损伤进程斑块稳定性,脂质核心氧化反应炎症反应泡沫细胞形成,抑制免疫反应C-反应蛋白炎性细胞因子,炎症/免疫激活,他汀的抗动脉粥样硬化和血管保护作用,他汀通过多种途径稳定/逆转斑块,不稳定斑块,稳定斑块,他汀治疗,他汀治疗,稳定斑块：抗炎症抗氧化减少泡沫细胞形成,逆转斑块，减少脂质核心：降低LDL-C,高回声指数变化百分比(%),“立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”,立普妥组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,研究显示：立普妥能够稳定斑块，减少斑块破裂危险,立普妥组：LDL-C，15586mg/dL常规治疗组：LDL-C，166140mg/dL,3.介入治疗,能有效解除血管痉挛，血管内支架的植入能起到稳定斑块的作用，可迅速预防急性事件，为作用较慢的全身疗法赢得时间。,介入治疗,1.纤维帽破裂、动脉粥样硬化斑块核心泄露，风险提前释放2.抗凝和抗血小板治疗，使得血小板粘附、聚集和血栓形成的危险性大为降低3.病变血管恢复冠脉正常血供，此处发生完全阻塞的可能性降低4.继发性改变：纤维帽增生、新生血管内膜增厚，可使易损斑块变为非易损斑块,其他,1.基因治疗2.中医药治疗3.局部治疗光动力学治疗photodynamictherapy,PDT）,展望,1.斑块破裂与急性心血管事件的因果关系主要来自尸检的回顾性研究，其发病机制仍有待于前瞻性的临床研究加以证实2.各种病理解剖类型在急性心血管事件中的发生率尚不清楚3.与人类易损斑块相比，目前的动物模型存在自发性破裂较低、炎症反应较轻