止血与血栓检测ppt课件.ppt

1,血栓与止血检查,2,生理状态下,血管中流动的血液为什么不凝固?损伤出血后为什么能止血?,3,一、生理性止血机制,血管壁的结构和功能血小板的质量和数量凝血（凝血因子、抗凝因子、纤维蛋白溶解机制）,4,（一）、血管壁的作用,血管壁结构内膜层（内皮细胞、基底膜）中膜层（弹力纤维、平滑肌、胶原）外膜（结缔组织）止血作用：血管收缩；激活血小板；激活凝血系统；,5,（二）、血小板的作用,第一聚集相：粘附功能：经vWF因子聚集功能：GPIIb/IIIaFg释放功能第二聚集相：加速的血小板聚集功能促凝血活性血块收缩功能,6,（三）、凝血因子的作用,目前公认的凝血因子共14个，罗马字命名的12个以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态除组织因子外，都存在于血浆除IV（Ca2+）外，均为蛋白质,7,8,凝血过程,凝血活酶形成期凝血酶形成期纤维蛋白形成期,9,凝血因子作用途径,外源性凝血途径：由组织因子启动的凝血过程称为外源性凝血途径，参与的凝血因子少（、Ca2+），反应速度快内源性凝血途径：内源性凝血从因子激活开始。参与的因子还有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ca2+、PF3等凝血的共同途径：凝血酶原激活物使凝血酶原激活为凝血酶。凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白，凝血即告完成,10,11,APTT,TT,PT,XII,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,12,（四）抗凝系统的作用,体液抗凝作用：1）抗凝血酶（主要）2）蛋白C系统3）组织因子途径抑制物4）其它细胞抗凝作用：单核-巨噬细胞系统和肝细胞,13,肝素：为硫酸粘多糖类物质。主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成。抗Fa及凝血酶。与AT-密切相关。增强抗凝蛋白质的活性，刺激体内释放组织因子抑制物质,14,（五）纤维蛋白溶解系统,组成：1.纤溶酶原（PLG）和纤溶酶(PL)2.纤溶酶原激活剂（PA):包括组织型（tPA）和尿激酶型（uPA)3.纤溶酶原抑制剂4.纤维蛋白降解产物,15,纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用,第一步：血浆中纤维蛋白溶解酶原在各种激活物作用下被激活，转变为纤溶酶第二步：纤溶酶促使纤维蛋白和纤维蛋白原降解，产生纤维蛋白降解产物可溶性的小肽,.,16,二、血管壁和血小板的检测,17,（一）毛细血管抵抗力试验（束臂试验）,【原理】毛细血管的结构或血小板质与量有缺陷时，则毛细血管的脆性或通透性增加。【方法】脉压带收缩压和舒张压之间的压力加压维持8分钟，观察前臂屈侧在直径5cm圆圈。【参考值】超过10个为阳性。【临床意义】毛细血管壁异常:遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及维生素C缺乏症血小板量与质异常:原发性或继发性血小板减少性紫癜、血小板无力症。血管性血友病。,18,（二）出血时间（BT）测定,【原理】将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止所需的时间（初期止血时间）。其长短主要受血小板质、量，血管壁完整性、收缩力的影响；其次与凝血因子和vW有关。【参考值】测定器法：6.92.1min,超过9min为异常。【临床意义】血小板显著减少：如原发性及继发性血小板减少性紫癜。血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。某些凝血因子严重缺乏：如血管性血友病、DIC。,19,（三）血小板计数（plt）,【参考值】（100300）109/L。【临床意义】血小板减少见于：生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病破坏过多：ITP、SLE、脾亢消耗过多：DIC、TTP血小板增多：反应性：见于脾摘除术后、急性大失血及溶血之后。原发性增多：见于原发性血小板增多症、慢粒白血病、骨髓纤维化早期等。,.,20,（四）血小板相关免疫球蛋白,【参考值】主要是PaIgG078.8ng/107血小板【临床意义】增高是免疫性血小板减少的共同特征。见于原发性血小板减少性紫癜、SLE、淋巴瘤、慢性活动性肝炎等。原发性血小板减少性紫癜经有效治疗后PAIg水平下降；复发后，则又可升高。,21,（五）其它血管壁检测（自学）,血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）测定血浆内皮素测定,22,（六）其它血小板检测试验（自学）,血块收缩试验血小板粘附试验（PAdT）血小板聚集试验(PAgT)血小板第4因子,23,三、凝血因子检测,24,（一）凝血时间CT（clottingtime）,【原理】静脉血放在玻璃试管中，观察自采血开始至血凝所需要的时间称为凝血时间。主要反映内源性凝血过程第一期有无异常，与、因子关系最大。【参考值】412min（试管法）。【临床意义】1）延长：血浆、因子严重减少；凝血酶原严重减少纤维蛋白原严重减少DIC后期。2）缩短：见于血液呈高凝状态时，如DIC早期,25,（二）活化部分凝血活酶时间activatedpartialthromboplastintime,APTT,【原理】在受检血浆中加入APTT试剂和Ca2+后，观察其凝固时间。反映内源性凝血系统较好的筛选试验。【参考值】手工法：3243秒，10秒以上为异常,26,【临床意义】1）延长：见于内源性途径的凝血因子缺陷（如、）和纤维蛋白原缺乏等严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多2）缩短：见于高凝状态3）普通肝素应用的首选监测指标,27,（三）血浆凝血酶原（Prothrombintime,PT）,【原理】在被检血浆中加入组织因子和钙离子，观察血浆凝固所需要的时间。检测外源性凝血活性。【参考值】11-13S正常对照3S以上为异常INR(国际标准化比值）1.00.1,28,【临床意义】1）延长：见于I、V、X缺乏严重肝病、VitK缺乏、DIC服用抗凝剂和异常抗凝物质2）缩短：血液高凝状态3）PT及INR是口服抗凝剂的首选检测指标,29,30,(四）血浆纤维蛋白原定量Fg,【原理】在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。【参考值】2-4g/L【临床意义】1）减少：先天性纤维蛋白原缺乏症DIC（消耗过多）严重肝病2）增高：高凝状态妊娠晚期、妊高症多发性骨髓瘤、肿瘤、急性感染,31,（五）凝血因子活性测定,F：C测定【临床意义】增高：见于血栓前状态或血栓性疾病减低：血友病A、B，肝脏疾病，维生素缺乏症，DIC等。,32,四、抗凝物质检测,33,（一）抗凝血酶测定,【参考值】AT-活性：70%130%AT-抗原量：成人血浆272329mg/LAT-（酶学法）抗凝血酶活性：80%120%【临床意义】1）活性减低生理性：妊娠、新生儿；先天性缺乏和功能异常，多并发深部静脉血栓、肺梗塞等；DIC、肝硬化、肾脏病、心脑梗塞、药物2）活性增高先天性凝血因子缺乏如血友病；后天性，急性肝炎、肾移植、抗凝血药。,34,（二）血浆肝素定量测定,【参考值】0IU/ml。【临床意义】用于监测肝素的合理用量。肝素治疗有效而临床又较少出现出血，血浆肝素浓度以0.20.4IU/ml为宜。,35,五、纤溶活性检测,36,（一）凝血酶时间（thrombinclottingtime,TT）,【原理】受检血浆中加入凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。【参考值】16-18s超过正常对照3s为延长【临床意义】主要检测凝血过程第三阶段1）纤维蛋白原质与量异常2）FDP增多，如纤溶亢进3）循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质4）异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,37,(二）血浆鱼精蛋白副凝试验3Ptest（plasmaprotamineparacoagulationtest）,【原理】受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离释放出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此为阳性。【参考值】阴性,38,【临床意义】阳性：1）提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进2）溶栓治疗后3）假阳性：大出血、恶性肿瘤、人工流产等阴性：1）正常人2）原发性纤溶3）DIC晚期,39,（三）血浆纤维蛋白（原）降解产物测定,纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后，形成多种肽链碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，统称为纤维蛋白降解产物FDP。【参考值】5mg/L【临床意义】FDP增高提示原发性或继发性纤溶亢进如DIC、恶性肿瘤、溶栓治疗等,40,（四）血浆D-二聚体测定,在继发性纤溶时，纤维蛋白被纤溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中间产物，再进一步被纤溶酶分解为DD（D-二聚体）和E片段。继发性纤溶的标志。【参考值】胶乳凝集法为阴性；ELISA法20mg/L（肝病60mg/L）D-D水平较正常增高4倍以上（阳性）。AT-III:A60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低。血浆纤溶酶原抗原（PGL：Ag）200/L。因子：C活性50%（肝病必备）,.,55,（五）抗栓治疗的监测,1普通肝素的监测选用APTT监测，使APTT值维持在正常对照的1.52.5倍2.口服抗凝剂的监测选用国际标准化比率（internationalnormalizedratio,INR），中国人一般维持在1.52.5之间。,56,57,（五）抗栓治疗的监测,3.溶栓治疗的监测可选用Fg、TT、FDP作为实验室监测指标。一般认为维持在Fg在1.21.5g/L,TT