新生儿高频机械通气 .ppt

新生儿高频机械通气,1,.,O2,机械通气目的,满足肺部气体交换尽量减少肺损伤减少呼吸作功最佳舒适状态,2,慢性肺病（CLD）发生机制,肺发育不成熟呼吸机相关肺损伤氧毒性气道和肺泡炎症,3,呼吸机相关性肺损伤（VILI）,气压伤（barotrauma）气容伤（volutrauma）萎陷性肺损伤（atelectrauma）生物性肺损伤（biotrauma）,4,机械通气模式,PRVC压力调节容量控制VG容量保证CPAP持续正压气道通气HFOV高频振荡通气,CMV常频通气IMV/IPPV间歇指令通气/间歇正压通气SIMV同步间歇指令通气A/C辅助/控制PSV压力支持通气,5,内容,基本概念参数设置临床应用小结,6,HighFrequencyVentilation,高频通气应用小于或等于解剖死腔的潮气量（Vt）高的通气频率：5-25Hz（1Hz=60次/分）在气道中产生持续扩张的压力,7,高频通气模式,高频振荡high-frequencyoscillator,HFO高频气流阻断high-frequencyflowinterrupter,HFFI高频正压high-frequencypositivepressureventilation,HFPPV高频喷射high-frequencyjetventilator,HFJ,8,高频正压通气,瑞典Sjostrend1967通气频率60-150次/分吸气时间VD气道压、胸内压低，对循环干扰小需监测血气，防止CO2潴留,9,高频喷射通气,美国Klain&Smith1977高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀、喷嘴通气频率150-660次/分被动呼气适当的呼气时间TVVD,10,高频振荡通气,德国Lunkenheimer1972加拿大Butler1980活塞泵通气频率480-900次/分主动呼气TVVD,11,参数设置,平均气道压（MAP）振幅（P）频率（f）：8-15Hz,12,影响通气因素,影响氧合因素FiO2，MAP影响CO2因素f，Vt,13,参数调节,PCO27.45,PO245,pH100(arterial),P,P,O2,MAP,MAP,O2,f,f,14,为何HFOV需要设置更高的平均气道压?,15,损伤,损伤,最适肺容量,过度扩张水肿液积聚表面活性物质降解高氧暴露机械性破坏,肺复闭，肺泡萎陷肺泡重复关闭/再扩张炎症反应抑制表面活性物质局部低氧部分代偿性过度扩张,16,保持最佳肺容量,在吸气及呼气相均保持肺容量在开环点上优点:-气体分布均匀-减少萎陷的肺泡-优化气体交换面积和肺血流-改善通气血流比-减少肺内分流-减少高氧暴露,17,振荡容量调节,振幅频率振荡容量约2-2.5ml/kg,18,保持最佳肺容量,潮气量小于或等于死腔优点:-通过多种气体交换原理增加了气体交换-无多余的通气容量波动-减少局部肺组织过度通气和剪切伤-减少容量伤,19,吸气时间,影响氧合和容量一般设置33%过高-气陷,20,适应症,肺顺应性严重降低的疾病：RDS等常频通气治疗效果欠佳已或易产生气压伤的病人：肺气漏等常规应用,21,并发症,血流动力学迷走神经活跃：心率略降、反射性呼吸暂停高PEEP：减少Co、低血压肺过度膨胀和气陷分泌物增加神经系统损伤IVH、PVLBPD坏死性气管炎：湿化不当、MAP过高,22,NullHFOVMeta-Analysis,3100ARCT试验HFOV组CLD,气漏少，预后好神经系统并发症无差异,23,NullHFOVMeta-Analysis,3100ARCT试验结果判断取决于干预时疾病的严重程度早期应用HFOV气漏发生更少早期应用HFOV则CLD发生更少,24,参数设置,频率30kg6Hz,25,参数设置,振幅：足月：35cmH2O；早产：25cmH2OSensorMedics3100APowerwt(kg)2.523.02.54.02.5-4.0,26,弥漫性均质性肺疾病,首要目标：改善氧合和通气，减少气压伤MAP：较CMV高2-4cmH2O，以后逐步提升，使PaO220-30mmHg或有肺过度膨胀迹象撤机时：先将FiO2降至50%以下，再降低MAP,27,早产RDSPaw：8-10cmH2O或较CMV高1-2cmH2OFrequency：15Hz当FiO20.5，再降MAP起始Power2.0，保持PaCO245-60mmHg足月及近足月呼吸窘迫新生儿Paw：较CMV高2-4cmH2OFrequency：10Hz-12Hz起始Power2.0,28,BPDFrequency：10-15Hz增加MAP使FiO20.5最小的振幅，保持PaCO250-70mmHg当氧合困难时可降低频率至6-10Hz,29,非均质性肺疾病,首要目标尽可能低的MAP改善氧合和通气MAP：较CMV高1-2cmH2O，缓慢增加MAP采用相对较低的通气频率病情未改善，中止高频,30,气漏症,首要目标尽可能低的MAP改善氧合和通气MAP：和CMV相同或低1-2cmH2O，相对高的FiO2（0.6-1.0）保证氧合较高的频率（12-15Hz）减少每分通气量；允许性高碳酸血症撤机：先降MAP再降FiO2,31,PPHN,首要目标：改善V/Q，改善低氧血症和高碳酸血症，减少气压伤先纠正低血容量和低血压MAP：和CMV相同或高1-2cmH2O，以后根据氧合调节先降低MAP再降低FiO2参数调节需慎重,32,参数调节,FiO2FiO2AmplitudeAmplitudeMAPMAP()Frequency(1-2Hz)Frequency(1-2Hz)1-2cmH2O1-2cmH2OifAmplitudeMaxifAmplitudeMin,PoorOxygenationOverOxygenationUnderVentilationOverVentilation,33,联合应用,HFOV和NOHFOV和PSHFOV和ECMO,34,注意事项,不同疾病参数设置不同振幅设置：胸壁到脐部均振动一般吸气时间设置为33%，如过长可能导致气陷或肺损伤的发生,35,使用要点,持续经皮CO2分压监测BW1000g易过度通气，可调节频率二氧化碳潴留增加振幅每次2cmH2O直到最佳胸壁振动，或降低频率,36,注意事项,吸痰密闭式吸痰系统分泌物阻塞影响DCO2影响肺复张湿化气管壁不可逆损伤坏死性气管炎分泌物粘稠堵塞气道,37,监测,通气参数血气：上机后30，参数变动时血压、心率、CVP循环、尿量胸片：肺扩张在第8-9后肋肺功能,38,撤机,可直接从高频撤机从高频转为常频,39,小结,产生肺损伤的原因并不单纯是压力本身，而是容量或压力波动产生的剪切力导致HFOV可减少或避免肺损伤的发生越早应用HFOV预后越佳,40,结论,在呼吸机治疗时进行早期干预非常重要根据Fi02来决定在肺损伤发生前及时阻止压力不够会导致HFOV通气失败勇敢,41,病例讨论-1,GA27wks,G1P1，BW1000g生后3min因呼吸困难气管插管,ETT2.5A/C，PIP24cmH2O,PEEP6,MAP13,Ti0.30,RR40,FiO20.60，VT6ml，SpO285%血气pH7.20,PaCO269mmHg,PaO250mmHg,BE-1.,42,如何设置参数,MAP：15频率：15振幅吸气时间,43,44,参数如何调节,FiO2FiO2AmplitudeAmplitudeMAPMAP()Frequency(1-2Hz)Frequency(1-2Hz)1-2cmH2O1-2cmH2OifAmplitudeMaxifAmplitudeMin,PoorOxygenationOverOxygenationUnderVentilationOverVentilation,45,监测,通气参数血气：上机后30，参数变动时血压、心率、CVP循环、尿量胸片：肺扩张在第8-9后肋肺功能,46,GA38week，选择新剖腹产，LGA，BW4.0kg紫绀，呼吸窘迫（气促、吸凹、鼻煽、低氧血症）胸片提示湿肺CPAPSpO285%，FiO260-100%母亲无感染病史，不支持肺炎,病例-2,47,气管插管呼吸机参数：PC：rate40，PIP26cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO21.00血气：pH7.43,PCO237mmHg，PO258mmHg,48,以后4小时继续恶化呼吸机参数：PC：rate60，PIP36cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO21.00血气：pH7.34，PCO244mmHg，PO246mmHg,49,50,PCHFOV，胸腔引流参数设置：MAP24.5cmH2O，频率10Hz，P42cmH2O，FiO21.00，保持SpO2100%血