医技各种申请单报告单书写的要求与规范精品课件.ppt

常用检查申请单、报告单书写要求,1,.,各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：,第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求,2,1申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检查目的、临床诊断，必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可认全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签清晰可认的全名或盖印章。,第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求,3,1申请单（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。（4）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。,第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求,4,2报告单（1）报告单应由检查科室按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。（2）报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检查报告应作出相应诊断或提出相关意见。（3）检查项目应注明所检查方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。,第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求,5,2报告单（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。（5）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修医师必须在本院专业主管人员的指导下操作，其检验的报告由带教者签名或盖印章。（6）报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。注：输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部临床输血技术规范执行。,第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求,6,2报告单3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.51cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“医院检验报告单”字样，并在右上角注明检查日期及项目。心电图、X线、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。,第一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求,7,（一）检验申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。（2）急诊检验应在申请单右上角标明“急”字样或盖相应的印章。,第二、检验申请单、报告单,8,（二）检验报告单（1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。（2）检测项目应注明检测的方法，如尿化学11联试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、荧光定量法等，并注明参考范围。（3）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。,第二、检验申请单、报告单,9,（二）检验报告单（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师或值班医师联系。（5）同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。（6）骨髓细胞学检查报告单应详细描述骨髓细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，诊断意见或建议，有条件的可配典型图片。,第二、检验申请单、报告单,10,（二）检验报告单（7）检验报告单须经核对无误后方可发出，检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作的检验报告由带教者签名或盖印章。电脑打印报告单时，审核人应签全名或盖印章。,第二、检验申请单、报告单,11,1申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。2急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。3申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。4检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。,第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单,12,5报告内容（1）检查部位、范围、方法与过程（具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与张数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进行的，说明检查次序的先后）。（2）X线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，同时提出重要的正常部分。,第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单,13,（3）X线诊断（肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断）以及建议。6报告单须认真审核无误后方可发出，透视报告可写在透视单或门诊病历上。,第三、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单,14,1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。2.急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字，复查者应注明前次检查号。3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。4.检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名或盖印章。,第四CT、MRI、DSA检查申请单、报告单,15,5.报告单内容：（1）CT检查需注明有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出CT诊断意见或建议。（2）MRI扫描平面及所选用的脉冲序列与TE、TR参数，断面情况；检查部位有无异常信号在T1、T2加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区在不同TE时的特征；MRI诊断和建议。,第四CT、MRI、DSA检查申请单、报告单,16,5.报告单内容：（1）CT检查需注明有无增强扫描，按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明，提出CT诊断意见或建议。（2）MRI扫描平面及所选用的脉冲序列与TE、TR参数，断面情况；检查部位有无异常信号在T1、T2加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区在不同TE时的特征；MRI诊断和建议。,第四CT、MRI、DSA检查申请单、报告单,17,5.报告单内容：（3）DSA造影方法，插管途径和方法，导管各类型号，导管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影剂及所用的药物名称、浓度、数量、注射速度、术中反应及主要处理，检查所见及分析，DSA诊断和建议。6.报告单须认真审核无误后方可发出。,第四CT、MRI、DSA检查申请单、报告单,18,1申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。2急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病室检查者在申请单上注明。3.申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。,第五、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单,19,1申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。2急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病室检查者在申请单上注明。3.申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。,第五、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单,20,4检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。5报告内容应包括心律、心率、PR间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。,第五、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单,21,6.心电图是否正常。此项可分4类：正常心电图；大致正常心电图；7.追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。8报告单须认真审核，确认无误后方可发出，检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。,第五、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单,22,（二）脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等检查申请单、报告单1申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。2申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。,第五、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单,23,（二）脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等检查申请单、报告单3报告单须逐项正确填写被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期、电极使用方法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合作程度、患者习用手别；依次描述图形特点；检查诊断；检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。4.报告单须认真审核，确认无误后方可发出,第五、心电图及常用的电生理检查申请单、报告单,24,1申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。2急诊或紧急检查，应在