ACS备注.ppt

急性冠状动脉综合征的实验诊断进展,吉林省人民医院医学检验中心侯晓杰,ACS的概念,急性冠状动脉综合征（，）概念：冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高性急性心肌梗死、非ST段抬高性急性心肌梗死及不稳定型心绞痛。,目前临床常用诊断ACS依据,临床表现心电图心肌损伤标志物测定影像学检查,ACS时为何检测心肌损伤标志物,心肌缺血是ACS重要的病理生理改变，严重的持续缺血会导致心肌细胞坏死。心肌细胞损伤后，细胞各种成分进入血液循环，其中某些成分能较为特异和敏感地反映心肌损伤，成为心肌损伤标志物，其含量或活性与心肌损伤严重程度呈正比。因此，检测血中心肌损伤标志物对ACS的诊断、治疗和预后均有十分重要的意义。,理想的心肌损伤标志物应具备的条件,具有高度的敏感性和组织特异性出现时间早，持续时间长检测方便成本低廉,心肌损伤标志物临床应用的演变过程,传统心肌酶谱,PO2下降PCO2上升,ASTLDHCKCK-MB,心梗三项,高敏肌钙蛋白,CK-MBMYOcTn,Hs-cTn.,1954,1955,1957,1960,1972,以检测酶活性为主的心肌损伤标志物,天冬氨酸氨基转移酶（AST）,乳酸脱氢酶（LDH）,肌酸激酶（CK）,肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）,案例分析为何CK-MBCK,XX，女，6岁，医生申请检验儿童心肌酶。化验结果如下：门诊生化仪2700CK:65U/L（40-200）CK-MB：102U/L（25.0）-免疫抑制法急诊西门子全自动免疫发光仪CK-MB:2.30ng/ml（0-5）-免疫化学发光法结论：检测方法的局限性导致,CK-MB的检测方法学评价,对于某些恶性肿瘤患者、脑神经损伤或严重平滑肌损伤患者，由于血清中存在巨CK(多为CK-BB、CK-MM与免疫球蛋白的复合物)、CK-BB和线粒体型CK，其测定结果会异常增高，甚至大于总CK活性。,如果血液中CK-BB升高，即测定的CKMB活性=CKMB2CKBB。如果CKBBCKMM，由于结果要乘2，也就是说2CKBBCKMBCKBBCKMBCKMM，即测定得的CKMB活性CK活性。,为何会出现CK-MBCK的情况,国内常将一组与心肌损伤相关的酶合称为心肌酶谱，一般传统的有AST，LDH，CK，CK-MB。因检测简便价格低廉一直被临床广为应用，对诊断心肌梗死有一定的价值，但缺乏心肌损伤标志物所具有的高组织特异性。,应用评价,MYO,cTn,BNP,FABP,IMA,MPO。,以检测蛋白质浓度为主的心肌损伤标志物,肌红蛋白（Mb）,的发现和检测方法的发展史,cTnI(24kD),cTnT(37kD),cTnC,1965年江桥节郎发现一种依赖钙离子浓度调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用的蛋白，将其命名为。含个亚基，即肌钙蛋白（cTnC）、肌钙蛋白（cTnI）、和肌钙蛋白（cTnT）。直到年这种成分才分离纯化成功。,和均存在种亚型，分别是快骨骼肌型、慢骨骼肌型和心肌型。和的骨骼肌型和心肌型的蛋白序列存在差异，利用单克隆抗体可特异地捕捉心肌型和。而的心肌型和骨骼肌型序列相同，不适于临床诊断。肌钙蛋白和肌钙蛋白是心肌特有的抗原，具有组织特异性。,年用免疫法检测，1995年第一个cTnT检测方法被批准，年第一个商品化的免疫测定试剂盒问世。,的发现和检测方法的发展史,如高原缺氧和马拉松所致的心肌缺血，剧烈运动会导致血流灌注增加，机械性挤压增加心肌细胞膜通透性，导致胞浆游离的释放入血。,研究显示，运动员在跑完马拉松后会升高，步行公里以上的健康人群也可观察到的升高。运动强度是释放的独立预测因子，超级耐氧运动后含量甚至超过的诊断水平，但运动员心肌并未受损。具体机制尚不清楚，可能由于机械性挤压，或氧自由基释放，或与应答拉伸相关整合素释放相关，这些因素会造成心肌细胞膜通透性增加。,1.不导致心肌细胞坏死的诱因,释放的诱因,心肌损伤患者与耐力运动员释放的动力学并不相同，运动员运动后开始上升，仅中度升高，后恢复到基础状态。但患者在缺血后开始升高，超过临床诊断阈值并持续10d。,如高剂量化疗、非心脏性手术、病毒感染和心脏创伤等不可逆损伤导致心肌纤维崩解，结构组成性和胞浆游离的释放入血。,2.导致心肌细胞坏死的诱因,释放的诱因,在心肌损伤期间，许多不同形式的cTn会存在于循环中。最相关的形式是复合物，如三联复合物cTnI-cTnT-TnC，它可以降解为二联复合物cTnI-TnC和游离的cTnT，也可降解为cTnC-cTnT复合物和单体cTnI。游离的cTnI和cTnT是在心肌损伤后不久以及形成复合物之前从细胞质中释放出来的。绝大部分cTnI和cTnT主要结合在心肌细胞的支持结构上（94-97%），只有2-8%的cTnI和6-8%的cTnT发现以游离的形式存在于细胞质中。因此，心肌损伤后肌钙蛋白的释放具有两相动力学，包括最初从细胞质中快速释放以及后续从具有结构的复合物中逐步释放。,释放动力学,缺血早期，比早释放且释放量也较高，可能是因为与原肌球蛋白结合的肌钙蛋白亚基中，位于的外侧，更易接触到半胱氨酸蛋白酶和钙蛋白酶等蛋白降解酶所致。发生内，胞浆游离的快速释放形成第个高峰。随后心肌纤维坏死，结构性缓慢持续释放形成了持续的第个高峰。但未出现双峰释放模式，仅形成一个释放峰，随后血清含量逐渐降低。,1.与组织分布密切相关,释放动力学,如不可逆性损伤时，死亡细胞会同时释放活化的半胱氨酸蛋白酶和钙蛋白酶酶解，血清中多是的片段；可逆性损伤不会释放蛋白酶，血清中多是完整的分子。因此，设计针对不同表位的单克隆抗体，对整体或特异片段进行检测可区分心肌损伤是否可逆，对临床的诊疗具有重要的价值。,2.与心肌损伤是否可逆相关,释放动力学,肌钙蛋白（cTn）,CK-MB尤其是质量测定曾一度是诊断“AMI”金标准并广泛应用临床很多年，随着心肌损伤标志物的不断发展变迁，cTn成了目前临床上最重要的血清标志物。,cTn具有检测快捷，敏感度和特异度高，时间窗宽，是较为理想的心肌损伤标志物。但其也存在一定的不足，与CK-MBMYO联合检测可以达到优势互补，提高临床诊断的准确性。,应用评价,高敏肌钙蛋白时代的来临,年、年、年欧洲心脏病学会（）和美国心脏病学会（）等权威机构发布的三版全球心肌梗死定义都肯定了作为心肌梗死诊断标志物的重要性。,随着临床对的日益重视，其检测手段也更加敏感，从年肌钙蛋白免疫检测方法的诞生至今，分析灵敏度提高了近百倍，检测低限由0.5u逐步降为0.005u，我们也逐步迎来了高敏感肌钙蛋白的时代。,什么是高敏肌钙蛋白?,“高敏”定义反映的是试剂检测性能（即检测敏感性的提高），测定的心肌肌钙蛋白形式没有区别。目前多采用提出的两个条件来判断，将符合以下两个标准的检测方法定义为高敏肌钙蛋白：（）表观健康人群第位点的不精密度（）。（）检测下限至第位点涵盖至少以上的表观健康人群（理想是）,hs-cTn与cTn的异同,高敏肌钙蛋白是如何提高检测敏感性的？,增加标本体积提高捕获抗体和检测抗体特异性改进反应所采用的固相支持物以减少非特异性结合优化缓冲液成分以减少背景干扰,保证低浓度时校准曲线也具有良好的线性而实现高敏感性,cTn检测方法分类表,hs-cTn检测特征的相关概念,0.03ng/mL水平处的总体变异系数为10%,分析范围为：0.006-50ng/mL,正常参考范围研究采用来自1845位1791岁明显健康个体的血清样品、肝素锂样品和EDTA血浆样品，显示第99百分位数为0.06ng/mL。,我科定的参考范围：0.06ng/mL,举例：SIEMENS高敏肌钙蛋白I试剂盒,最低检测限,最低功能检测限,0.20ng/mL水平处的总体变异系数为10%,分析范围为：0.10-100ng/mL,显示第99百分位数为0.11ng/mL参考范围：20)，很可能是急性、进行性心肌损伤，可考虑NSTEMI的诊断，应给予必要的临床干预治疗。,建议5：临床疑似ACS患者，如果心电图没有出现心肌损伤的变化，cTn(包括hscTn)的检测结果未见明显异常，间隔3h后再次检测的结果差异不大(例如220时，检测无效,慢性肾功能不全患者，肾小球滤过率影响TnT慢性的检测结果。,肾功能不全,临床上，罕见的慢性骨骼肌损伤（例如肌肉萎缩症或慢性肌炎）患者最具心脏特异性的标志物是cTnI，这些患者出现疑似AMI时，cTnI的诊断较容易。稳定的但没有心脏症状的慢性肾衰患者，cTnT水平升高超过正常值参考上限的几率显著高于cTnI。溶血对cTnI试验的干扰影响要比对cTnT试验小,cutoff值的设定,第三版心肌梗死通用定义建议使用健康人群的第99百分位数作为临床决定限。,用于此目的的任何研究人群都应该根据年龄和性别分层统计。种族也是一个重要的因素，但是目前它的意义仍未确定。,性别特异的临界值,一般健康女性的心脏重量比健康男性要轻，并且健康女性的基础cTn浓度与男性相比也可能是较低的，因此其第99百分位数也会较低。,一系列发表的研究表明，雅培hs-cTnI和罗氏hs-cTnT试验结果都显示出了在性别上的不同。,使用性别特异的参考限提高了检出冠心病女性的能力，提供了更好的预后信息。目前使用的单一临界点可能导致对女性ACS诊断不足，使用较低的女性阈值可能会帮助减少此类问题。,年龄种族特异的临界值,种族也是一个重要的因素，但是目前它的意义仍未确定。与种族对cTn浓度影响相关的文献是有限的。一个横跨东南西北的研究试验发现美国人和越南人之间差异很小，这中小差异不能认为在临床上有意义。,目前大量文献表明表观健康人群的第99百分位数受到人群年龄的显著影响，年龄较大人群的cTn浓度的第99百分位数会较高。,检测周转时间（TAT）,cTn(尤其是hs-cTn)对诊断急性心肌损伤(特别是AMI)格外重要，cTn的检测时间必须满足临床实际需求。1999年美国临床生化学会(NACB)就提出，cTn从标本采集、检测到报告临床医生的急诊TAT应控制在60min之内，这已成为全球心血管病和检验医学等相关专家学者的共识。在急诊检测TAT不能达到60min的要求时，应考虑采用POCT方式，以满足临床对检测速度的要求。,POCT的临床应用,中华人民共和国卫生行业标准WS/T462-2015文件关于冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物检测与临床应用中建议：在急诊检测TAT不能达到60min的要求时,应考虑采用POCT方式,以满足临床对检测速度的要求。POCT的检测操作应遵从生产商的要求。非检验专业的操作人员应接受严格的应用培训。采用POCT检测时，应采用定量分析方法。POCT检测结果与中心化检测方法之间的偏倚应20%。采用非定量分析的POCT检测后，标本应再进行定量检测。,POCT的临床应用,POCT方式检测cTn的敏感性相对不高，有时难以检测到cTn(包括hscTn)小幅度增高。部分POCT检测cTn的结果为“阴性”时，存在假阴性的可能，临床应用时应特别注意。应尽可能选择分析敏感性高的检测cTn的POCT仪器；必要时对POCT检测阴性的结果应采用更敏感的方法确认(例如可采用大、中型免疫分析仪检测以明确检测结果)。,心肌损伤标志物临床应用,1.对疑为急性冠状动脉综合征(ACS)或其他原因引起的心肌损伤病人应进行心肌损伤标志物的检测。2.心肌肌钙蛋白(包括cTnI和cTnT)是目前诊断心肌损伤、坏死时特异性最强和灵敏性较高的生物标志物,在ACS的危险分层中也有重要的临床应用价值。3.cTnI和cTnT的临床应用价值相同,没有必要同时检测。4.在没有条件使用cTn时,可以采用CK-MB(建议用CK-MB质量法)或总CK的检测方法。5.不同的cTnI检测系统的参考区间不同,对同一标本的检测值可能会有明显差异,在比较不同检测系统的检测结果时应特别注意。,心肌损伤标志物临床应用,6.心肌损伤标志物检测出现如下结果之一时,应结合临床,考虑有心肌损伤、坏死:（a)发病后24h内cTn检测值至少有一次超过参考范围上限值(第99百分位值);(b)CK-MB质量法检测值至少有两次超过特定的参考范围上限值(