腹痛2018PPT课件.ppt

,腹痛的诊断思路,腹痛是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因，腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身疾病也可引起，病变的性质可为器质性，也可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微，由于发病原因复杂，引起腹痛机制各异。,腹痛程度：个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标。相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔,发现腹痛应当思考哪些？,部位：反映腹部不同器官的病变，有定位的价值右上腹：十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎胆石症急性肝炎急性腹膜炎右膈下脓肿右下肺及胸膜炎症右肾结石或肾盂炎中上腹：胆道蛔虫症溃疡病穿孔胃痉挛急性胰腺炎阑尾炎早期裂孔疝心绞痛心肌梗塞糖尿病酸中毒,腹痛的解剖部位以及相对应的器官,左上腹：急性胰腺炎胃穿孔脾曲综合征脾周围炎脾梗死左膈下脓肿左下肺炎及胸膜炎症左肾结石肾盂炎心绞痛脐周：小肠梗阻肠蛔虫症小肠痉挛症阑尾炎早期回肠憩室炎各种药物或毒物引起的腹痛慢性腹膜炎右下腹：阑尾炎炎症性肠病右输尿管结石肠肿瘤肠梗阻小肠穿孔肠结核肠系膜淋巴结炎腹股沟嵌顿疝,下腹部：宫外孕破裂卵巢囊肿扭转尿潴留膀胱炎盆腔及盆腔脏器炎症盆腔脓肿急性前列腺炎左下腹：腹股沟嵌顿疝乙状结肠扭转菌痢结肠穿孔结肠癌左输尿管结石,发现腹痛应当思考哪些？,定性判断急腹症的临床诊断思维及程序,腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起,炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性,引起腹痛的常见病因及临床特点,1、炎症性：腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重2、持续性3、炎性病变所在处症状及体征最明显4、全身中毒反应在腹痛后明显,2、穿孔性：胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点：1、骤然起病、如刀割样2、持续性3、腹膜炎强烈4、全身中毒反应在穿孔后发生5、X线膈下游离气体,3、梗阻性：肠、胆、输尿管腹痛特点：1、多急骤2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3、痛时多伴胃肠道症状4、腹痛后出现全身中毒症状,4、内脏破裂：外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点：1、起病急骤（或有外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显3、腹穿为血性液4、失血性休克,5、缺血性：动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点：1、起病急骤；常伴有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现,急性腹痛诊治过程中面临的困惑：1、发病急，进展快，变化多，病情重，短时间内常难于做出诊断。2、病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一。3、常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成延误病情,外科腹痛特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,内科腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现或阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心绞痛、主动脉夹层过敏性紫癜、带状疱疹、腹型癫痫等,与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别宫外孕、卵巢囊肿（瘤）蒂扭转、黄体破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛经、子宫腺肌症,与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别肾、输尿管结石,腹痛常见伴随症状：恶心、呕吐排便情况发热、寒战高热贫血、休克黄疸小便情况,腹痛的诊断,遵循“定位、定性、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析,病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛部位，放射痛？转移痛？腹痛性质腹痛程度腹痛与伴随症状的关系既往史、个人史、月经史,体格检查,视诊：腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴；触诊：是腹部最重要的检查方法。由非痛部位痛处，由浅深；腹膜刺激征、肌紧张；叩诊：叩痛最明显部位往往是病变部位听诊：右下腹近脐部，1分钟/5分钟,辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规的重要性血生化、凝血功能X线：胸腹平片（气腹、液气平、结石影）B超：急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT：对实质脏器、血管病变极具诊断价值MRI：胆管系统MRCP内镜：消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺：出血、化脓性病变腹腔镜探查,对腹痛病人，必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查和器械检查），在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析，尽可能“一元化”解释所出现的症侯群，定位、定性诊断才能做出正确的判断。,介绍几例,罕见腹痛病种,女性患者，30岁，因中腹部疼痛2月就诊。否认腹泻、肠绞痛、血便、发热或体重减轻。曾在当地医院急诊科就诊，查体、实验室检查未见明显异常,应用镇痛药后，腹痛缓解。,病例一,肠镜检查：当镜头向前直视时，未发现明显异常。但翻转镜头退镜至乙状结肠，发现另一个与正常肠腔相连的腔道以及数个粪石。医生曾试图将镜头推进另外的肠腔，却因腔口呈锐角而失败。,结肠造影结果,那么，问题来了，结合上面的病史、体征及辅助检查结果，患者的诊断是什么？A.肠梗阻B.结肠憩室炎C.结肠重复畸形D.结肠肿瘤,消化道重复畸形,消化道重复畸形是一种较罕见的先天性畸形。可发生在消化道的任何部位，以小肠最多，食管、结肠、直肠等次之。其病因目前较一致的看法为胚胎期脊索与原肠分离障碍。2.结肠重复畸形在成人非常罕见，儿童肠道重复畸形可以表现为肠憩室炎或腹痛，使儿童患者可以得到早期诊断、早期治疗。结肠重复畸形在成人则表现为感染、出血或者腹痛等。3.根据形态学将肠道重复畸形分为3型。1型为囊型，2型为管型，3型是一种巨大管型，本文中的患者属于3型。,4.由于消化道重复畸形有肠梗阻、肠套叠、消化道出血、穿孔等并发症，危及生命，因而诊断确立后，均需手术治疗，手术方法视畸形的解剖情况而定。（1）单纯重复畸形切除术。（2）重复肠管与其依附的正常肠管切除术，适用于大部分小肠、结肠重复畸形及部分胃重复畸形，因为多系同一血管供应。（3）开窗式内引流术：适用于十二指肠重复畸形，即将重复畸形与相邻的十二指肠壁部分切除，使两者互相沟通。（4）中隔部分切除术：适用于管状重复畸形及部分胃重复使双腔变为单腔，有利于肠腔内容物通畅排出,病例二,女性患者，61岁。主因持续性右下腹疼痛3天并逐渐加重就诊。患者6个月前出现类似情况并在医院进行了结肠镜检查（图A）入院体检：腹部膨隆并伴肠鸣音减弱。,腹部X线检查见图B,CT及增强CT检查见图C、D,静脉硬化性结肠炎,系膜静脉硬化是一种罕见的缺血性结肠炎，于2003年首次提出。该病主要发生于亚洲人群，以女性患者为主。病因尚不明确，该病的特征是肠系膜上静脉硬化，导致肠壁及相邻系膜慢性静脉缺血和钙化，主要累及右侧结肠。,病例三,老年男性，以突发持续腹疼痛1小时就诊。以脐下1cm为主，呈一水平面，同时伴有恶心呕吐、精神倦怠、懒言，气促、胸闷。既往无腹部手术史。查体：体温正常、窦性节律。腹平软，脐下1cm水平面以下腹部压痛，脐周可扪及搏动性包块，打约5*5cm，无反跳痛，无呕血、排黑便、腹泻。股动脉搏动明显且对称。血常规检查示血沉增快（71mm/h）、轻度贫血（血细胞压积35%）、白细胞正常。腹部血管彩超：腹主动脉远端局限性瘤样扩散。,腹主动脉瘤,炎症性腹主动脉瘤的发生率占所有动脉瘤的3%-10%，常见于腹主动脉肾下区域，其特征是伴有动脉瘤周围组织的慢性炎症和明显纤维化炎症。动脉瘤的发病机理仍未阐明。手术切除炎症性腹主动脉瘤是惟一的根治方法。,第四例,患者女,17岁。入院前5周进食后出现持续性脐周钝痛,疼痛无放射,不伴恶心、呕吐及腹泻。8天前晚间症状加重,不能入睡,次日凌晨患者突然出现双眼上翻,四肢抽搐,伴意识障碍,立即来本院急诊。患者为高中学生,发育正常,既往体健,从未有过类似发作;家长否认其癫痫病史、吸毒史和近期用药史。查体：腹部压痛，轻度肌紧张，反跳不明显。,入院后第2天患者出现嗜睡,血压170/125mmHg,心率130次/分,全身大汗。辅助检查肝功能异常尿卟啉阳性,诊断：急性间歇性血卟啉病：是由于胆色素原（PBG）脱氨酶(HMB合成酶)活性缺乏所致。常发生在20-40岁，男女之比为2：3。以间歇性腹病为主要症状，可伴有恶心、呕吐。查体：压痛和反跳痛部分明显科伴有神经系统症状。,治疗1、羟基高铁血红素治疗，每日3mg/kg,连用4天2、.对症治疗：镇痛、解痉、镇静，防止电解质紊乱，氯丙嗪对减轻腹痛及缓解神经精神症状有较好的疗效，合并有神经症状者，可加用糖皮质激素治疗，利血平有一定疗效。,男，35岁。因反复腹痛、便秘2年入院。2年前无明显诱因出现腹痛，为中下腹隐痛，便干燥。当地医院予山莨菪碱等治疗，腹痛、便秘有所缓解，其后腹部隐痛及便秘反复出现，当地医院作肠镜检查无特殊发现，诊断为肠易激综合征，予改善胃肠道功能治疗，无明显好转，为进一步诊治人我院。,病例五,查体：体温370，脉搏80min，呼吸19min，血压11076mmHg。心肺听诊未闻及异常，腹平，轻度压痛，无明显的压痛点，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝、脾不大，移动性浊音阴性，肠鸣音4min，直肠指检未见异常。行腹部B超及肠镜检查未见异常；查血红蛋白109gL。诊断：轻度贫血；腹痛待诊：肠易激综合征?予改善肠道功能及心理行为治疗，患者腹部隐痛无好转。,细询问病史，患者2年前在外地务工时在蓄电池厂工作过半年。查患者牙龈黏膜缘有深灰色带状斑块，即铅线，查24小时尿铅为045pmolL.诊断为铅中毒，遂予驱铅治疗，腹痛消失。,误诊原因病史询问不仔细，忽视患者的职业。随着社会的发展，厂矿企业增多，但大众对各种职业病的防治知识知之甚少，生了病更不知道将有害物质接触史告诉医生。查体不仔细，对铅中毒认识不足。轻度铅中毒常表现为腹部隐痛、腹胀、便秘等，腹部B超、肠镜检查多无异常发现，误导临床医生做出肠道功能性疾病的诊断。,患者，男，62岁，因右下腹痛1小时入院。患者于入院前,小时突感右下腹持续性胀痛伴绞痛，强迫蹲位。腹痛范围渐扩大，诉双下肢麻木、乏力、尿失禁。既往有高血压、糖尿病史。查体：T36.5P85次/分R28次/分BP170/100mmHg神清，痛苦表情，腹稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹轻度压痛，以右下腹固定而明显，轻度肌紧张，无反跳痛，神经系统检查由于强迫体位未能顺利进行。急查血常规：白细胞15.5109/L，中心粒细胞0.72109/L，急查血糖19.5mmol/L入院诊断（1）急性阑尾炎；（2）高血压2级，高危组；（3）2型糖尿病。予尼群地平10mg服用后，拟转外科手术，患者突然出现呼之不应，面部潮红，多汗，鼾声呼吸，呕吐咖啡样物，查右瞳孔直径0.35cm左瞳孔直径0.5cm，光反射迟钝。考虑有脑卒中发生。即予降颅压减轻脑水肿，患者很快出现潮式呼吸、呼吸暂停与血压下降，经抢救无效死亡。,病例六,尸检示：左基底核区血肿形成，量约75ml，部分破入侧脑室，周围脑细胞受压、水肿明显，下丘脑有充血、水肿及点状出血；胃肠粘膜广泛性充血、水肿、出血，浅表糜烂及溃疡形成，死亡诊断（1）脑出血，脑疝形成（2）高血压2级、极高危组（3）2型糖尿病（4）应激性胃肠粘膜病变。,讨论研究表明:（1）基底核区出血尤其是丘脑出血易影响下丘脑功能，引起交感神经兴奋，胃及十二指肠、回盲部等的血管强烈收缩甚至痉挛，导致上消化道胃肠粘膜出血与坏死;（2）脑出血时有应激性胃粘膜-碳酸氢盐屏障降低，促进急性神经源性的应激性胃肠粘膜弥漫性糜烂、溃疡。临床主要表现为腹胀、肠鸣音降低，而表现为急腹症者极罕见。,提示：急腹症多由外、妇科和内