抗菌药物的规范应用.ppt

抗菌药物的规范应用,抗菌药物的规范应用,1,.,目录,一、规范的要件二、规范用药行程三、体现基本质量四、保障基本安全,2,一、规范的要件,循证,优化,遵守药品未注册用法原则,3,2RRightpatient(有指征的病人)Rightantibiotic(合适的抗生素),2DDose(适当而足够的剂量和给药次数)Duration(合适的疗程),2MMaximaloutcome(尽可能好的疗效)Minimalresistance(尽可能低的耐药),优化2RDM原则,优化2RDM原则,4,遵守药品未注册用法原则,、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。使用“药品未注册用法”时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案、用药目的必须仅仅是为了患者的利益，不能以试验、获取数据或发表文章为目的、只有多中心研究、权威性的循证医学证据，才能被使用。、在使用“药品未注册用法”前，应向质控处备案、在使用“药品未注册用法”时，医生应书面告知患者“药品未注册用法”的原因、获益、预后情况及可能出现的危险，并在患者表示理解后签署药品未注册用法知情同意书,5,二、规范用药行程,1、起点（指证）,3、疗程,4、终止指证,5、延长指证,2、时机,6,起点（指证）,、治疗性用药起点感染标志：如腹水白细胞计数500106/L立即开始经验性抗菌治疗、预防性用药起点感染倾向，即感染高危人群：围手术期、易发生内源性自发感染（肝硬化腹水，腹水PMN250106/L，或有感染征象，腹水白细胞计数大于500106/L立即开始经验性抗菌治疗）等多形核粒细胞（PMN）,7,时机,、术前20-30分钟、重症感染和感染性休克：发病6小时内的早期集束化治疗,8,既定疗程,骨髓炎：46W；尿道感染：714d；下呼吸道感染：714d；胃肠感染：35d；自发性腹膜炎：510d,9,终止指证,、一般指证：体温正常，症状消退后7296h、特殊指证：肝硬化腹水头孢曲松临床改善、腹水wbc数50%认为有效，疗程510d,10,延长指证,如肝硬化腹水头孢曲松临床未改善腹穿，若腹水多形核粒细胞（PMN）计数较低且培养阴性，再给一个疗程头孢曲松。,11,基本质量,溶媒要求,联合用药指证,选择原则,用药方法,三、规范医疗行为，保障基本质量,12,1、选择原则,、经验性治疗依据（术种、疾常见致病菌病、菌种、部位定植菌）选择覆盖可能致病菌的抗菌药物、术种：类切口手术,应用1或2代头孢菌素、病种：肝硬化腹水头孢曲松、菌种：厌氧菌甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；嗜麦芽窄食单胞菌首选SMZco；鲍曼不动杆菌首选亚胺培南或美洛培南、氨苄西林-舒巴坦、氟喹诺酮类加阿米卡星；产AmpC细菌第四代头孢菌素，如头孢吡肟；、部位：泌尿道、腹部氟喹诺酮类,13,、病因性治疗,依据【病原体培养药敏试验结果】选择抗菌药物敏感：常规剂量其平均血药浓度已超过MIC5倍以上药敏试验与临床疗效之间的一致率仅是70%80%,14,、策略性选择抗菌药物优化药物治疗（OMT）,、能覆盖致病菌铜绿假单胞菌：头孢他啶、头孢匹胺头孢哌酮=氨曲南=哌拉西林碳青霉烯类：对鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌维持高累计反应分数(CFR)值(90%)的唯一抗菌药（cmt080515）绿脓杆菌：头孢他啶肠杆菌科细菌：头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差厌氧菌（含脆弱类杆菌）：头霉素、头孢米诺、氧头孢烯类、第三代氟喹诺酮类结核分枝杆菌：司帕沙星、托氟沙星、Du-6859a=异烟肼、利福平第二代喹诺酮类药物的330倍胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体）：大环内酯类药物、第三代氟喹诺酮类弓形体：大环内酯类药物产ESBLs酶菌株：耐ESBLs：泰能、舒普深、头霉素类（头孢米诺）；不耐ESBLs产AmpC酶菌株：耐AmpC酶：碳青霉烯类、丁卡、马斯平；不耐AmpC酶：头孢米诺MRSA（耐药性金葡菌）万古霉素；VRE(耐万古霉素肠球菌)替考拉宁；鲍曼不动杆菌碳青霉烯类,15,、策略性选择抗菌药物优化药物治疗（OMT）,、抗菌活性强共性：一代头孢抗菌活性头孢唑林头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄个性：氨苄西林对青霉素敏感的金葡菌抗菌活性逊于青霉素、血药谷浓度最佳化为实现血药谷浓度最佳化，应据患者体重确定万古霉素剂量，每剂2g。重症感染者实现1520g/ml目标血药浓度，并确保肾功能不全或分布容积波动及病态肥胖患者达到目标浓度,16,、选择风险小的抗菌药物,、权衡利弊抗艰难梭状芽孢杆菌感染(C.diff厌氧G+)新英格兰医学杂志2011-2-3tracy,17,、选择风险小的抗菌药物,、耐药菌产生（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）：哌拉西林/他唑巴坦替换头孢菌素减少MRSA产生（LandmanD,etal.ClinInfectDis.1999May;28(5):1062-6.）、附加损害菌群失调、不干扰定植抗力：多黏菌素、不干扰或少干扰菌群：、难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性：头孢噻肟头孢曲松头孢呋辛头孢他啶,18,、选择风险小的抗菌药物,、药物诱酶影力,19,、选择风险小的抗菌药物,、药源性内毒素结合内毒素的抗菌药物：多黏菌素：唯一能结合内毒素,又不干扰定植抗力的广谱抗G-较少释放内毒素的抗菌药物：见图示,20,、选择风险小的抗菌药物,、特殊人群抗菌药物的选择、特殊患者重症肌无力病人避免选择：多粘菌素、氨基糖普类、氟喹诺酮类、四环素类、特殊患者血液透析（CRRT）病人应用抗菌药物的剂量须调整、特殊人群,21,、特殊人群,22,2、用药方法,、剂量：磺胺药首剂加倍jkb070207，氨基糖苷类严重感染无论肾功是否正常均首次冲击量、疗程：用药15日：感染性心内膜炎、慢性骨髓炎、前列腺炎、时辰：阿奇霉素宜在餐前0.5-1.0h用，阿莫西林/克拉维酸宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输用、速度：、0.51h内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.51小时内滴完、滴注时间1h：喹诺酮类、替硝唑、有N-M接头阻滞的抗菌素（氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类）、对铜绿假单胞菌，美罗培南：剂量、延长输注时间至3h，能得到最佳累计反应分数(CFR)值(90%)。即使对于那些MIC高达16g/ml的菌株，此方案能够达到最佳的杀菌效果。延长输注时间和剂量的策略也被成功应用于其他药物如头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦,23,2、用药方法,、浓度：静脉输液时的最高浓度（0.1mg/ml两性霉素B、3mg/ml奈替米星）、顺序繁殖期杀菌剂（先）与快效抑菌剂（后）联用、间隔：PAE给药间隔：如有明显PAE者：最佳给药间隔=血药浓度MIC的时间+PAE的时间无明显PAE者：给药间隔=血药浓度MIC的时间半衰期（通常在一次给药经过3.32个半衰期，体内剩余仅10%；如经过6.64个半衰期，则仅剩余1%）给药间隔：如头孢曲松的半衰期为8hQd阿齐霉素的半衰期长达35-48hQd或Qod药效依赖型（浓度、时间）给药间隔,24,3、联合用药指证,、共识指证严重感染(尤其是免疫缺陷者的、不明病原的严重感染)混合感染(需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染)需长期用药，且细菌对其易致抗药的感染（如结核病、深部真菌病）减少毒副反应：两性霉素B（剂量可适当减少其毒性）+氟胞嘧定隐球菌脑膜炎抗感染药难以到达感染部位：胆囊抑制水解酶的细菌感染、个性指证即使是标准剂量的美罗培南(1gq8h，输注0.5h)也达不到最佳累计反应分数(CFR)值(90%)提示:铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染，经验性治疗时须考虑联合用药（cmt080515）,25,4、溶媒要求,、生理盐水、只能用NS稀释：氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸、磺胺嘧啶（pH为9.610.5）、不能用NS稀释：两性霉素B（产生沉淀）、注射用水、只能用注射用水稀释：异烟肼、不宜用注射用水稀释：阿米卡星、5%GS、适宜用5%GS稀释：喹诺酮类、不宜用5%GS稀释：万古霉素不宜用5%葡萄糖液稀释,26,保障基本安全,警戒系统,五、规范医疗行为，保障基本安全,高度注意,刹车指证,有所为有所不为,了解不规范的案例,27,1、警戒系统,喹诺酮类禁用于妊娠期、18，不宜用于中枢神经系统疾病（尤其癫痫）患者,28,2、高度注意,、天然耐药：所有G菌、肠球菌均对林可霉素与克林霉素耐药、单独用药：重症感染，单用有明显诱酶作用的抗菌素，如头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂、高风险抗菌药物：万古霉素等、注意跨学科选择因任何部位的感染而须行侵入性治疗时，应选可覆盖IE致病菌的抗菌药、药物代谢性相互作用【大环内酯类、氟喹诺酮类、抗真菌药、甲硝唑】+【延长QT间期(QTC)或致心律失常的药物】并用cyp3a4抑制剂QT间期延长发生院内获得性尖端扭转型室速危险性显著增加,29,2、高度注意,、叠加损害：、药病叠加头孢哌酮、拉氧头孢、克林霉素凝血酶原缺少、PLT功能障碍、免疫介导PLT出血vitk拮抗、药药叠加：正在服用N-M阻断剂（如琥珀胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）+具有N-M阻断作用的抗菌药：多粘菌素、氨基糖普类、氟喹诺酮类、四环素类、附加损害结直肠术前不要口服抗菌药物（否则发生艰难梭菌性肠炎的概率较不用药者升高2倍）,30,3、刹车指证,、中止指证、出现毒性反应：氯霉素、头孢菌素WBC自正常至34109/L、PLT减少40%停药、出现过敏反应：万古霉素引起过敏性休克、大疱表皮松懈萎缩性皮炎时停药、出现二重感染：艰难梭菌所致假膜性肠炎、换药指证治疗不佳肝硬化腹水头孢曲松临床未改善腹穿，若PMN计数较高而培养得到新的微生物换抗菌药物,31,4、所为有所不为,、不推荐的预防对曾患急性肾盂肾炎的膀胱输尿管反流患者无需预防性使用抗生素cmt060413除高危患者，感染性心内膜炎预防性抗菌药物“多此一举”（不推荐对所有IE高危患者停止预防性抗生素治疗，而是建议对部分高危患者（美国心脏学会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）：如人工瓣膜、严重先心病、心脏移植伴瓣膜病或有IE史的患者作者：刘嘉月来源：中国医学论坛报日期：2011-05-16）在牙科操作前接受预防性抗生素治疗）万古霉素不宜用于预防用药除在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药,32,4、所为有所不为,、不推荐的治疗鼻窦炎：对抗生素无反应急性中耳炎：无全身症状的急性中耳炎患儿可暂缓抗生素治疗cmt061012，大剂量阿莫西林治疗急性中耳炎益处不大cmt040909万古霉素不宜用于：预防用药(除在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药)、MRSA带菌者抗生素相关腹泻的首选治疗药粒细胞缺乏伴发热患者的常规性经验用药、不推荐的延长呼吸机相关性肺炎（VAP）患者延长抗生素治疗无益,33,5、了解不规范用抗菌药物,、选择不当老年女性非复杂性尿路感染不宜用喹诺酮类药物cmt070412甲硝唑在小肠即被大量吸收，只有少量到达结肠，而艰难梭菌感染主要在结肠，因此不利药效发挥；、选择错误PN、头孢菌素支原体感染支原体没有细胞壁，而PN、头孢菌素作用于细胞壁。因此，PN、头孢菌