ACEI在心力衰竭中的临床应用与特点.ppt

ACEI在心力衰竭中的临床应用与特点,.,ACEI治疗心衰的主要机制ACEI在心衰中的临床应用,讨论内容,.,心衰时神经激素的激活,心脏损害,神经激素激活,AngII，Aldo,NE,ANP，BNP,RAAS,SNS,NP,疾病进展,AngII：血管紧张素IIAldo：醛固酮NE：去甲肾上腺素ANP：心钠素,RAAS：肾素血管紧张素醛固酮系统SNS：交感神经系统NP：利尿钠肽BNP：脑钠素,祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2001，150.,心力衰竭中神经激素激活的生物学效应,+=是-=否,MannDL,etal.AnnuRevMed.2002;53:59-74.,DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.,内皮功能紊乱和微血管疾病,终末期微血管和心脏疾病,神经激素激活,死亡,冠状动脉疾病,心力衰竭,左室重构,心肌梗死,动脉粥样硬化和左室肥厚,危险因素高脂血症高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗,神经激素在心血管事件链中的作用,ACEI作用机制,近20年已确立了ACE抑制剂在慢性收缩性心力衰竭治疗的重要地位，该类药物的主要作用机制：（1）抑制RAS。（2）作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。,纤溶酶原激活物抑制剂-1内皮细胞衍生收缩因子内皮素,ACE抑制：重要的双通道途径,激肽原,血管紧张素原,激肽释放酶,肾素,缓激肽,血管紧张素I,ACE抑制,失活肽,血管紧张素II,血管内皮细胞,ACE抑制,ACE,BrownNJ,etal.Circulation.1998;97:1411-1420.KangPM,etal.AmHeartJ.1994;127;1388-1401.,组织型纤溶酶原激活物内皮细胞衍生舒张因子/NO前列环素,ACE抑制剂对心衰的有利作用，缓激肽的加强可能和A作用的抑制同样重要,很多（并非全部）实验性心衰模型，ACE抑制剂对心脏重塑和存活率的有利作用，未能在应用AII受体拮抗剂时见到。如果同时给予激肽拮抗剂，此种ACE抑制剂的有利作用即被对消。临床上，应用ACE抑制剂长期治疗时，虽不能使AII持续降低，但仍能产生长期效益。ACE抑制剂的效益可被同时服用阿司匹林所减弱，后者能阻断激肽介导的前列腺素合成。,摘自心脏病学实践2001,缓激肽与ACE抑制,3020100,桡动脉直径的变化（）,对照,Icatibant*,喹那普利,*缓激肽2受体阻滞剂,喹那普利Icatibant,P0.01,P0.01,P0.01,HornigB,etal.Circulation.1997;95:1115-1118.,ACEI的循证医学研究ACEI的临床应用指南选择ACEI药物的原则,ACEI在心衰中的临床应用,.,介绍,以下药物治疗是建立在医师已对心衰进行诊断，并对具有液体潴留的患者已经给予利尿剂治疗的基础上本讲座依据2002年1月中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发表的慢性收缩性心力衰竭治疗建议,ACE抑制剂循证医学奠定了其作为心衰治疗的基石和首选药物的地位,CONSENSUSI,SOLVD-治疗研究（SOLVD-T）以及对小型试验的荟萃研究均显示，ACE抑制剂降低死亡率和住院率，对于轻、中、重度心力衰竭患者均有效，并改善患者NYHA分级和生活质量ATLAS试验显示大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生作用更大。SAVE,AIRE和TRACE显示ACE抑制剂改善急性心梗后收缩功能障碍患者的生存率亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。,ACE抑制剂治疗心衰的随机对照试验,ACE抑制剂循证医学证据,ACE抑制剂循证医学证据,ACE抑制剂对32项试验的荟萃分析,05101520253035404550,危险度降低（）,心衰死亡率或住院率,总死亡率,心衰死亡率,致命性/非致命性心梗,0.00135%,0.00123%,0.00131%,5.5mmol/L）（4）低血压（收缩压雷米普利拉培哚普利拉依那普利拉卡托普利,放射性配子置换曲线,100806040200,10-1210-1110-1010-910-810-710-6,ACE抑制剂浓度(mol/l),配子与ACE的最大结合率,（）,注：将6种ACEI分别与已经和ACE结合的放射性配子竞争置换，所测得的放射性配子与ACE的结合率越低表明被某种ACEI置换出的配子越多，即此种ACEI与酶的结合率越高,各种ACEI的组织亲和力不同,喹那普利贝那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,高,低,DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利的组织亲和力最高巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低,临床上应选择高组织亲和力的ACEI,贝那普利治疗充血性心力衰竭明显改善运动耐量时间,16名充血性心衰病人经贝那普利1-20mg/日治疗，在第0周（基线值），4周，8周，12周时的运动耐量时间。,494,558,593,604,400,500,600,周,0,4,8,12,*,*,*,运动耐量时间（秒）,*与基线值比较，p0.05,Ribner,H.,al.Eru.HeartJ.,9,Suppl.,1,Abstr.1851,334(1988),113名慢性充血性心力衰竭病人，随机双盲接受贝那普利或卡托普利治疗12周,观察改善运动耐量情况。采用平板试验测量运动耐量时间。,0,20,40,60,80,100,120,140,160,4,周,8,周,12,周,贝那普利2-20mg,od,卡托普利6.25-50mg,tid,贝那普利治疗充血性心力衰竭改善运动耐量时间略优于卡托普利,Taylor,S.,etal.J.Cardiol.,19(I),(Suppl).),1-444(1990),(秒),贝那普利治疗充血性心力衰竭患者症状和体征明显改善,0,10,20,30,40,50,60,洛汀新n=114,安慰剂n=58,*p0.05,*p0.01,*p0.001,%患者,*,*,*,*,Colfer,H.T.,etal.Amer.J.cardio.,70,354-358(1992),治疗第8周时，改善充血性心衰症状、体征和NYHA分级的病人百分数。,好转,0,10,20,30,疲乏,罗音,水肿,劳力性呼吸困难,NYHA分级,恶化,*,*,*,*,贝那普利对心衰患者的疗效优于利尿剂,0,5,10,15,20,1,2,3,4,0,5,10,15,20,25,30,1,2,3,4,NYHA（纽约心脏协会）心功能分级,患者数,29例NYHAII级、症状性中度心衰患者分别给予洛汀新20mg/日及双克50mg/日维持剂量进行双盲交叉试验,J.E.Nordrehaug,al.JournalofInternalMedicine1992;231:589-594,总结,ACE抑制剂目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。国际上所有的心衰治疗指南一致建议ACEI作为心衰的一线用