脑血管病指南PPT课件.pptx

脑血管病的诊断和外科治疗,2,目录,第一节颅内动脉瘤第二节脑动静脉畸形第三节烟雾病第四节海绵状血管畸形第五节颈动脉-海绵窦瘘第六节颈动脉粥样硬化第七节高血压脑出血,3,第一节颅内动脉瘤,颅内动脉瘤：自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，约占85典型症状：剧烈头痛、呕吐、昏迷等体征：脑膜刺激征，眼底出血。其他非出血症状：占位效应，脑缺血等,剧烈头痛,眼底出血,脑血管痉挛,4,颅内动脉瘤诊断,SAH临床分级:Hunt和Hess分级头颅CT为首选诊断技术腰穿是很敏感的检查方法，但目前已不常用DSA是诊断“金标准”首先检查高度怀疑的血管，以防病情变化强调全脑血管造影，避免遗漏,5,SAH分级,6,CT显示动脉瘤破裂出血，提示动脉瘤的位置,7,DSA显示前交通动脉瘤,8,颅内动脉瘤治疗原则,对症治疗：三降（血压、颅压、体温）两抗（抗脑血管痉挛、抗感染）一引流(脑池或脑室外引流)病因治疗：手术或栓塞手术时机：争取早期手术（03天）延期（810天后）手术：一般情况差，Hunt&Hess分级4级CT可见明显脑水肿；或伴有严重的血管痉挛基底动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例,9,10,颅内动脉瘤-并发症处理,脑血管痉挛扩容、升压、血液稀释治疗（hypervolemia,hypertension,hemodilution,3H）药物治疗：钙拮抗剂非药物治疗脑积水急性积水：脑室穿刺脑脊液外引流慢性脑积水：脑脊液分流术,SAH发病后DSA所见及1周后发生CVS所见（ACA、MCA明显变细）,11,颅内动脉瘤-围手术期处理,术前准备手术方式术中及术后处理,详细内容见“操作规范”,12,第二节脑动静脉畸形-临床表现与分级,临床表现：头痛、癫痫、出血临床分级：Spetzler-Martin分级法，根据AVM的大小、部位和引流情况评分,级1分，级2分，级3分，积4分，级5分,13,脑动静脉畸形影像诊断,脑血管造影是确诊的主要手段其特点为：畸形血管团扩张的供应动脉扩张的引流静脉可伴有动静脉瘘可伴有动脉瘤与静脉瘤,1,3,2,14,造影不同时期改变,脑血管造影是确诊的主要手段,15,脑动静脉畸形影像诊断,头颅CT、MR对了解有无出血、病变定位及病变与周围脑组织的关系有很大帮助CT：钙化MR：T1和T2相流空脑电图：癫痫灶定位,出血,流空,16,脑动静脉畸形治疗方法选择,手术切除：根治，功能区病变需慎重血管内治疗：大型与巨大型AVM需分次栓塞。有再出血危险立体定向放射治疗(r-刀、X-刀、适型放疗)：适用于直径小于3cm的病灶（特别是位于脑深部的、功能区的病灶）手术与栓塞后残余AVM需12年起效，在此期间有再出血危险对于急性出血期的病人不适用联合治疗：两种或三种方法联合应用,17,脑动静脉畸形围手术期处理,术前处理控制癫痫交待病情手术治疗的危险,术后处理控制血压复查脑血管造影注意常见并发症脑水肿抗癫痫：监测血药浓度,18,第三节烟雾病概述,病因不明，以儿童发病多见病理基础颈内动脉末端或其分支大脑前、中动脉起始段进行性狭窄或闭塞脑基底异常纤细的新生血管网形成颅内动脉之间和颅内外动脉之间形成血管吻合,19,烟雾病临床表现,儿童：缺血型常见（82%），出血型少见（5%）成年：出血型常见（68%），缺血型较少（28%）,20,烟雾病影像学诊断,全脑血管造影（DSA）：金标准ECT或PET：客观评价缺血程度，指导治疗计划,21,烟雾病DSA所见,颈内动脉末端或其分支大脑前、中动脉起始段进行性狭窄或闭塞脑基底异常纤细底新生血管网形成颅内动脉之间和颅内外动脉之间形成血管吻合,22,烟雾病非手术治疗,脑室内出血：止血脱水等对症治疗，必要时行脑室穿刺外引流脑梗塞的治疗：扩张血管、其他对症治疗,23,烟雾病手术治疗,适应证：脑缺血临床症状明显手术方法：尚无疗效肯定的方法脑-颞浅动脉贴敷术、脑-颞肌贴敷术、脑-硬脑膜动脉贴敷术（EDAS）、大网膜颅内移植术等颞浅动脉-大脑中动脉吻合术颅骨多处钻孔、蛛网膜剥脱、骨膜贴敷术颈动脉周围交感神经切除术,强调门诊长期随诊复查的重要性！,24,第四节海绵状血管畸形临床表现,癫痫发作：约占60%局灶神经症状出血：约占20%，通常为脑实质内出血。此类病灶倾向于反复发作的少量出血极少出现灾难性大出血。无症状偶然发现：约占11%44%,25,海绵状血管畸形诊断,诊断主要依靠脑CT和MR，DSA通常为阴性CT可清楚显示病变出血和钙化，可能遗漏小病灶MR对于诊断具有特异性：在T1和T2像上病变呈类圆形混杂信号T2加权最敏感，可见病变周边被低信号环包绕（含铁血黄素沉积）,多发病例的一级亲属，应考虑筛查,26,MR检查,含铁血黄素黑环,27,海绵状血管畸形治疗,保守治疗：无症状，病灶小位于深部或重要功能区，高龄CT和MR随访药物控制癫痫发作放射治疗：效果存在争议，多数意见认为不敏感,28,海绵状血管畸形手术治疗,手术治疗非功能区的表浅病变病灶反复出血而逐渐增大或癫痫反复发作而药物控制不满意功能区和脑深部（如脑干）病变，若已有神经功能障碍强调术中导航的意义,29,第五节颈动脉-海绵窦瘘,颈动脉-海绵窦瘘是常见的动静脉瘘之一外伤性（TCCF）：包括医源性自发性（SCCF）：海绵窦段颈内动脉瘤自发破裂外科手术治疗效果不满意，血管内栓塞是目前首选治疗方法,30,颈动脉-海绵窦瘘临床表现,典型表现为“三联征”单或双侧搏动性突眼颅内杂音和球睑结膜充血水肿外翻眼球运动障碍其它：视力减退，神经症状，ASH,鼻出血,放射状的结膜充血,结膜充血水肿,突眼,31,颈动脉-海绵窦瘘影像学检查,脑血管造影金标准瘘口：大小、部位、单双侧等脑循环状况：侧支循环、是否伴有假性动脉瘤、脑盗血等瘘的引流静脉及其走行。颅脑CT脑MRI,32,单箭头所指为迂曲扩张的眼上静脉，为CCF的主要引流静脉。双箭头所指为充盈的海绵窦。,所见,33,颈动脉-海绵窦瘘治疗,治疗原则：闭塞瘘口保留颈内动脉通畅消除眼部症状血管内栓塞材料首选可脱性球囊80可闭塞瘘，保留颈内动脉通畅20同时闭塞颈内动脉,34,第六节颈动脉粥样硬化,动脉粥样硬化是颈动脉狭窄或闭塞的主要原因颈动脉狭窄或闭塞可引起缺血性脑卒中，严重者导致死亡颈动脉狭窄到一定程度，需要手术治疗切除硬化斑块，或行血管内支架扩张,35,颈动脉粥样硬化临床表现,脑缺血短暂性脑缺血发作（TIA）：症状在24小时内完全消失可逆性缺血性功能缺失（RIND）：神经功能障碍较轻，24小时后逐渐恢复13周内完全恢复，脑内可见小梗塞灶进行性卒中（PS）：卒中症状逐渐发展，6小时至数日内达高峰脑内有梗塞灶完全性卒中（CS）：卒中症状发展迅速，发病后数分钟至1小时内达高峰持续存在,36,颈动脉粥样硬化诊断,37,颈动脉粥样硬化外科治疗,颈动脉内膜剥脱术（CEA）：目前公认有效的治疗方法手术指征对于症状性狭窄病人（TIA或卒中），狭窄大于50无症状，狭窄大于60或动脉粥样硬化斑块不稳定术中监测：TCD、脑电图等颈动脉扩张支架成形术（carotidstenting，CAS）远期疗效有待进一步研究,38,39,高血压脑出血流行病学,发病率：每年1215/10万人最新的统计资料显示：脑内出血发病率是蛛网膜下腔出血的两倍。通常是在运动活动中发病可能与血压的升高或脑血流量的增加有关。,40,高血压脑出血,血肿部位基底节是最常见的血肿部位，约占50%其次是丘脑（15%）、桥脑（10%15%）、小脑（10%）、大脑皮质（10%20%）和脑干（1%6%）易出血的动脉：豆纹动脉：壳核出血的常见供血动脉（可能继发于Charcot-Bouchard动脉瘤）丘脑穿动脉基底动脉的中线旁分支,41,高血压脑出血临床表现,剧烈头痛、呕吐及不同程度的意识障碍等症状经过几分钟至几小时的平稳期后，进行性加重壳核出血：对侧肢体偏瘫，严重时昏迷丘脑出血：对侧半身感觉障碍，合并内囊出血可偏瘫。脑脊液循环受阻可出现脑积水。较小的血肿常导致永久性残疾小脑出血：由于对脑干的直接压迫，先出现昏迷而不是偏瘫，与幕上病变不同脑叶出血：相应症状,42,高血压脑出血诊断,CT扫描可以快速且清楚显示出血灶MRI扫描：不作为首选检查,不同部位出血急性期改变,43,高血压脑出血治疗原则,早期控制血压，避免下降过快，CPP减少过多凝血功能检查，止血药物，VII因子抗血管痉挛治疗：钙离子拮抗剂脑水肿昏迷病人的呼吸管理颅内压监测水电解质平衡，营养支持,44,高血压脑出血外科治疗,降低再出血、水肿或由于血肿的占位效应导致的坏死引起的致残率很少能改善神经功能决定是否采取外科治疗措施需考虑：患者具体神经功能情况出血多少和部位患者年龄患者本人和家庭对疾病的关注程度,45,高血压脑出血手术方法,开颅清除血肿：大骨瓣开颅、小骨窗开颅原则：清除血