脑积水治疗的现状PPT课件.ppt

1,脑积水的治疗现状,.,2,总体评价,脑积水是神经外科医生面临的最常见、最头痛的问题之一其根本治疗在于外科手术，药物治疗多为临时措施脑积水的手术治疗技术不太复杂，各级医院的医生都在做手术可能出现多种并发症和各种程度的后遗症临床有价值的手术方式共有三类七种脑室分流术，并发症发生率高于任何其他常用神经外科手术腰池分流术，并发症少于脑室分流术，但只适合特定类型的脑积水内镜造口术，虽不能取代所有植入性分流手术，但它的确可使很多脑积水患者终生不带管生存脑积水的治疗还远不完美！有太多问题等待解决！,3,现代脑积水治疗的宏观策略,术式选择考虑：简便、安全、长期效果好ETV,ES,EAP,LPS,VPS,VAS,VVS，七种术式，个体化选择一个手术有效，不用两个手术一次手术有效，不用两次手术内镜手术有效，不用分流手术腰大池分流有效，不用脑室分流脑室-腹腔分流有效，不用脑室心房或静脉窦分流分流管一根有效，不用两根对复杂脑积水病例：可能需要内镜与分流手术结合可能需要多根分流管,4,脑积水手术治疗方式,脑室-颅内分流（intracranialdiversion）：内镜技术内镜第三脑室造口术(EndoscopicThirdVentriculostomy,ETV)内镜隔膜开窗术(EndoscopicSeptostomy,ES)内镜中脑导水管成形术（EndoscopicAqueductoplasty,EAP）脑室-颅外分流（extracranialdiversion）：分流管技术脑室-腹腔分流术(VentriculoperitonealShunting,VPS)脑室-心房分流术(VentriculoatrialShunting,VAS)脑室-静脉窦分流术(Ventricular-VenoussinusShunting,VVS)腰池-椎管外分流（extraspinaldiversion）：分流管技术腰大池-腹腔分流术(LumboperitonealShunting,LPS),5,术式一：脑室-腹腔分流术（VPS）点评,VPS历史1960年代，带阀门的组织相容性较好的分流管的问世，确立了VPS在脑积水治疗中的主导地位半个世纪以来，VPS拯救了无数脑积水患者的生命,6,术式一：VPS点评,VPS手术技巧入颅点及脑室内置管位置选择腹腔段分流管的处理主张减少分流感染的若干措施无菌观念与无菌操作分流管的选择：可调压，抗虹吸，抗菌病人年龄考虑病人身高考虑病人现在和将来可能的生活状态考虑颅骨缺损对分流管植入的可能影响,7,术式一：VPS点评,VPS适应证广义上说，任何脑积水，皆可考虑VPS处理不适合内镜手术和LPS的脑积水为绝对适应证VPS禁忌证CSF系统感染尚未控制头皮或其他手术路径软组织感染等常规手术禁忌腹腔感染或严重粘连病史交通性脑积水首选LPS手术内镜手术可能有效的脑积水首选ETV，ES或EAP等内镜手术,8,术式一：VPS点评,VPS并发症：分流感染术前抗生素，术中无菌操作前提下分流术后感染率2%19%，终身感染率为10%38%66%的感染发生在术后1月内；80%发生在术后半年内半岁以内的婴儿更容易感染，年龄越小感染率越高通行处理原则取出分流管抗生素治疗（强调脑室内用药），脑室外引流后期再分流仅用抗生素治疗，不取分流管，治疗失败率约40%,9,术式一：VPS点评,VPS并发症：近端分流管功能障碍和分流管调整术术后好转的症状体征复现，CT检查确认分流管功能障碍除外感染、腹部假性囊肿形成之后，行分流泵按压或穿刺抽吸、注水试验，以确认脑室端或腹腔端堵塞分流管功能障碍最常见于近端，约80%；将分流管放置于额角，避开脉络丛可能减少近端堵塞的机会确定无感染且远端（腹腔端）通畅后，更换脑室分流管脑室分流管取出的技巧和原则：粘连者，旋转、电凝，不得已弃之颅内；出血者，冲洗20分钟，必要时外引流,10,术式一：VPS点评,VPS并发症：远端分流管功能障碍和分流管调整术远端分流管堵塞，多见于分流感染。感染导致腹腔内CSF吸收障碍并形成假性囊肿对远端分流管阻塞者，应取CSF检查以除外分流感染腹腔段分流管也可腐蚀进入内脏器官内，如胃肠道、膀胱或阴道,11,术式一：VPS点评,VPS评价到目前，VPS的远期效果仍未达到满意的程度针对VPS，需要研究和探讨的问题有许多相对于1990年代之前，VPS在降温相对于内镜手术和腰池分流手术，VPS不是首选术式在能看到的将来，VPS仍是某些脑积水病人不得不接受的治疗方式,12,术式二：腰大池-腹腔分流术（LPS）点评,LPS历史100年前，Ferguson首次尝试腰大池腹腔分流术（LPS）；其后Cushing报告12例，皆效果不佳1971年，Kushner等报告80例，脊柱畸形和感染率较高1975年，Spetzler用经皮穿刺代替椎板切除，效果提高1980年后，逐渐认识到VPS颅内并发症较多，重新审视LPS,13,术式二：LPS点评,LPS手术技术分流管：由硅胶制成。HVCodis腰大池-腹腔分流系统有一特制阀泵，能随人体位置不同而自动调节CSF的流量。用蓝黄红白四色代表不同压力控制范围的分流系统。如常用的红色系统，其水平位所控制的压力范围是5080mmH2O，垂直位所控制的压力范围为170240mmH2O手术技术：常做左侧分流。全麻。侧卧腰穿体位姿势，腰下置垫，保证脊柱呈水平位。腰、髂部和脐周皮肤消毒铺单。常规腰穿部位皮肤切开1cm后穿刺置管。腰穿水平的腋中线切口3cm，植入阀泵，脐旁小切口将远端分流管送入腹腔。,14,术式二：LPS点评,LPS适应证交通性脑积水，特别是NPH，无论病因如何，只要腰穿显示脑室与脊髓蛛网膜下腔之间CSF循环通畅，CSF清亮、无感染、蛋白不高均可考虑选用LPS禁忌证非交通性脑积水手术局部软组织感染腹腔感染或严重粘连严重凝血或重要脏器功能障碍15岁以下儿童（相对禁忌）,15,术式二：LPS点评,LPS手术并发症发生率20%25%（其中1/4为机械性原因）；而VPS为52%分流管阻塞或移位14.3%感染1%5%，感染死亡0.5%特殊并发症：儿童ArnordChiari综合征2%，神经根症状1%5%很少发生颅内并发症，无脑内和脑室内并发症LPS效果及评价有效率24%90%，多50%65%术后长期效果不佳与手术技术无关，而与INH的复杂性有关技术简单，比VPS并发症发生率低，很少累及颅内选择合适病人（交通性脑积水），仍有临床应用价值是内镜ETV手术的很好补充,16,术式三：内镜第三脑室造口术（ETV）点评,ETV历史1923年，Mixter最早介绍ETV60年代，组织相容性较好的分流管问世，shunt渐成主流上世纪80年代以前，ETV报告多为个案上世纪90年代以来，ETV大宗报告增多1994年2000年，ETV12125例，文献20篇作者1999.122010.06，ETV402例,17,术式三：ETV点评,ETV手术技术麻醉与体位切口设计、消毒铺单钻孔入颅试穿侧脑室扩张皮层隧道送镜鞘入侧脑室进入第三脑室第三脑室底部造口探查脚间池撤镜封闭硬膜、关颅,18,术式三：ETV点评,ETV手术技术,19,术式三：ETV点评,ETV手术效果：病因对手术效果的影响松果体/中脑被盖肿瘤：84%非肿瘤性导水管狭窄：77.7%脊髓脊膜膨出：70.3%脑室内出血（成人）：62.5%正常压力脑积水：57.1%新生儿出血后脑积水：8.3%,20,术式三：ETV点评,ETV手术效果：年龄对手术效果的影响大于2岁：78.8%不足2岁：54.2%不足1岁：26.7%手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密切相,21,术式三：ETV点评,ETV手术效果：与分流手术比较分流失败的病人ETV成功率：71%79%过去接受分流手术的病人中，有3/4应首选ETV；剩下的1/4病人应在内镜引导下实施分流ETV手术效果的评价方法临床表现：神经系统症状和体征为最重要的评价指标影像学：术后30%扩张的脑室无明显缩小,22,术式三：ETV点评,ETV手术技巧头位与体位，头皮切口的位置与形状永远不需扩大颅骨钻孔（810mm足矣）术者左手稳稳把持内镜，眼睛不离屏幕术野，右手操作内镜手术器械助手一只手紧靠头皮辅助把持内镜，辅助控制内镜深度于第三脑室底，严格沿解剖中线、在漏斗隐窝和两侧乳头体之间造口本人认为，双极电凝电凝后，继续以电凝前端牵开扩大切口最安全造口直径6mm以上，不应超过菲薄区域，尤其向两侧扩大要小心一定探查脚间池，若发现Liliquist膜不透水，一定打开在撤出内镜过程中，注意发现小出血点，必要时电凝封闭切口技术术中体温林格氏液持续冲洗，避免进气术中严重出血，在视野清楚的前提底下电凝止血，否则持续冲洗或引流严格无菌观念,23,术式三：ETV点评,ETV适应证CSF阻塞部位在中脑导水管或第四脑室流出道或后颅窝，由脚间池到蛛网膜颗粒以及静脉窦CSF循环无障碍ETV禁忌证由脚间池到静脉窦CSF循环有阻塞，常见为结核性脑膜炎或蛛网膜下腔出血后颅底和/或幕上蛛网膜下腔广泛粘连新近脑室系统出血，现CSF性状异常者；或颅内感染尚未得到控制者头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍,24,术式三：ETV点评,ETV手术并发症发生率：4.4%34.4%严重并发症：9.4%（近年，666例，5.8%7.7%，平均6.8%）感染：3%出血：2.3%永久神经系统功能障碍：1.3%手术死亡：0.1%其他并发症：癫痫，脑脊液漏，硬膜下积液、积气，记忆力下降，下丘脑损伤新生儿并发症发生率较高，小于1岁：15%，最常见的是感染,25,术式三：ETV点评,ETV评价因该手术不需要体内永久置放异物，感染或阻塞的机会要少于分流管手术，因此，该手术应是脑积水病人首先考虑的术式脚间池开放病人ETV有效，临床上70%左右的脑积水病人可从该手术中获益如何术前确认脚间池开放，目前难以做到准确评估，是临床上有些ETV手术无效的主要原因ETV虽不能解决所有脑积水，但的确，它可使众多脑积水患者不带分流管健康生存,26,术式四：脑室-心房分流术(VAS),点评确实有的VAS病例长期效果较好一旦感染，后果严重，所以不是脑室-颅外分流的首选术式是在内镜、LPS和VPS皆不能选择或手术失败后，方考虑的术式VAS手术前，CSF一定是无感染的VAS有特殊的手术要求,27,术式五：脑室-静脉窦分流术(VVS),点评手术风险要大于VPS，不是脑室-颅外分流的首选术式是在内镜、LPS和VPS皆不能选择或手术失败后，方考虑的术式VVS手术前，CSF一定是无感染的VVS有特殊的手术要求,28,术式六：内镜隔膜开窗术(ES),点评是脑室内隔膜形成致局限性脑积水和室间孔阻塞致单侧侧脑室积水的首选手术方式双侧室间孔阻塞性脑积水，该术式为全手术的重要组成部分术后不留异物于颅内，病人易于接受，且长期效果好有时借助于定向技术，能使该手术更安全、快捷对于室间孔阻塞性脑积水，透明隔开窗必室间孔再通可能更安全,29,术式七：内镜中脑导水管成形术（EAP）,点评EAP的特别意义在于对孤立性第四脑室病人，若顺利完成EAP操作，则第四脑室与幕上三个脑室交通，再通过ETV或单管分流即可完成该种复杂脑积水的而处理不要总想以EAP代替ETV，从而重建真正意义上的CSF循环通路只是在影像学显示阻塞为膜性（阻塞行程较短）时，可考虑尝试EAPEAP之后的支架植入，风险更大，没有文献支持EAP手术，要认真设计内镜入颅点和入颅轨迹，保护好绕过室间孔处的脉络丛，以安全完成手术,30,现代脑积水手术治疗方式的遴选顺序,首先考虑内镜颅内分流技术：ETV,ES,EAP其次考虑腰大池-腹腔分流技术：LPS再考虑脑室-颅外分流技术：VPS,VAS,VVS首先考虑VPS再考虑VAS或VVS尽量减少手术次数尽量减少所应用分流管的根数复杂病例：可能需要内镜与分流手术结合可能需要多根分流管,31,现代脑积水手术治疗方式选择,2,4,5,7,8,3,幕上蛛网膜下腔,后颅窝蛛网膜下腔,第四脑室流出道,9,上矢状窦,ETV,1,脑室内,双侧乙状窦,L-PShunt,LV-PShunt,FV-PShunt,ES,6,10,脚间池,EAP,ES,32,各类脑积水的首选手术治疗方式,1.脑室内隔膜形成：局限性脑积水：ES！*2.一侧室间孔阻塞：单侧侧脑室积水：ES！或EMP！3.两侧室间孔阻塞：双侧侧脑室积水：ES+EMP！或ES+VPS！*4.中脑导水管阻塞：幕上三个脑室脑积水：ETV！5.中脑导水管阻塞合并一侧室间孔阻塞：幕上三个脑室脑积水伴一侧侧脑室孤立：ETV+ES！6.中脑导水管阻塞合并两侧室间孔阻塞：幕上三个脑室脑积水伴两侧侧脑室孤立：ES+EMP+ETV！或ES+VPS！*7.包括脚间池在内的幕上(下)蛛网膜下腔闭塞，但脑室-脊髓蛛网膜下腔通畅：全四个脑室积水：LPS！*8.第四脑室出口或局限性后颅窝及脊髓蛛网膜下腔闭塞，但脚间池开放：全四个脑室积水：ETV！9.局限性后颅窝蛛网膜下腔闭塞，但脚间池和脊髓蛛网膜下腔均开放：全四个脑室积水：ETV！或LPS！*10.颅内及脊髓蛛网膜下腔均闭塞：全四个脑室积水：VPS！*11.导水管合并第四脑室出口或局限性后颅窝阻塞，脚间池开放：全四个脑室积水并孤立性第四脑室ETV+EAP！或ETV+fVPS！*12.导水管合并包括脚间池在内的广泛性蛛网膜下腔阻塞：全四个脑室积水并孤立性第四脑室：EAP+lVPS！或lVPS+fVPS！更复杂情况,33,如何在术前准确判定脑积水阻塞的部位？如何在术前确定脚间池的开放性？有些脑积水患者必须依赖颅外分流生存，如何提高颅外分流的远期效果？CS