鼻饲患者的护理新进展.ppt

,鼻饲患者的护理新进展,八病区齐学芬,患者的体位,如何判断胃管的位置,鼻饲的注意事项,鼻饲的护理新进展,学习内容,定义,鼻饲法（nasogastricgavage）是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。不能由口进食者，如昏迷、假性球麻痹导致的吞咽困难，口腔疾患，手术后或肿瘤，食管狭窄，早产婴或病情危重的婴幼儿，及拒绝进食者，给予鼻饲饮食。有上消化道出血、食管静脉曲张及鼻腔、食管手术的病人不可采用鼻饲。,相关知识,解剖人体食管长度约25cm,咽喉部长度约1516cm,总长度45cm,胃管有3个侧孔,从顶端至第3个侧孔的距离为10cm,物品准备治疗盘内,治疗碗(内有压舌板、镊子、胃管、30-50ml注射器、纱布)、治疗巾、夹子、安全别针、弯盘液状、石蜡油、乙醇、松节油、听诊器、适量、温开水鼻饲饮食等。,操作步骤插胃管法,对神志清醒者做好心理护理，说明治疗的意义和注意事项，消除病人的紧张情绪，使之主动配合操作。协助患者取平卧位，颌下铺治疗巾，取下义齿，清洁鼻腔。用液体石蜡纱布润滑胃管前段约15-20cm，一手用纱布托持胃管，另一手用镊子夹住胃管，沿一侧鼻孔轻轻插入至咽喉时（约14-16cm处）病人可能出现恶心反应，指导患者做吞咽动作，同时将胃管缓慢插入至所需长度。,操作步骤胃管插入长度,小儿14-16cm成人45-55cm，三种测量方法相当于病人前额发际到剑突的长度从病人鼻尖至耳垂再至剑突的长度眉心脐的体表测量法，胃管即可到达胃体、胃窦部，,操作步骤确定胃管的位置,用注射器抽出胃液。将胃管末端浸入水中无气体逸出如有大量气体逸出，说明误入气管。用注射器快速从胃管内注入10ml空气，同时，将听诊器置于胃部能听到气过水声。如无呛咳，检查胃管确在胃内后，可用胶布固定于鼻翼及颊部。如发生呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。,操作步骤,昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失，不能合作，将两枕垫于患者头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，置胃管入鼻腔后双手快速插管，使管端沿食管后壁滑行至胃内;使用插入导丝(可选用心导管检查时使用的导丝)的鼻胃管,插管方法同传统方法,证实胃管插入胃内后退出导丝。,操作步骤鼻饲法,鼻饲前：将床头抬高30-60度，避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐，减少肺炎的发生。鼻饲法：回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于200ml），应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水，再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。,操作步骤鼻饲法,鼻饲后：用温水20ml冲洗胃管，将胃管末端盖帽固定，并用纱布包好，皮筋系紧，用安全别针固定于枕旁。保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位。整理床单位，清理用物，将注射器洗净后放入治疗碗内，盖纱布备用。记录病人反应及鼻饲量。,操作步骤拔管法,拔管原因停止鼻饲或长期鼻饲需要更换胃管时做好患者心理护理，以取得配合。将弯盘置于患者颌下，揭去固定物。戴无菌手套,用纱布包裹鼻孔处的胃管，指导患者做深呼吸，待慢慢呼气时轻柔地一次性完成拔管动作，纱布包裹胃管置于弯盘内。昏迷病人拔管到咽喉处时返折胃管快速拔出，以免液体滴入气管。清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位，整理床单位，清理用物。护理记录单及时记录拔管时间和病人反应。,接班时应该看什么？,鼻饲的流程,怎么样才算摇高45？,45,30,15,床头抬高30-45，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。,如何判断胃管的位置？,单独使用听诊法准确率为84%回抽胃内容物准确率50%测PH值准确率为56%最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。,有部分患者或者昏迷患者即使异物进入气管，也不会出现呛咳反射。如果回抽无任何胃液，却有阻力，首先检查胃管是否反折、盘旋在口中，是否在食管内，再听气过水声。,流食的选择,自制流食：牛奶，米汤，豆浆，米粉，芝麻糊，蒸鸡蛋，酸奶，果汁菜汁等营养食堂提供匀浆膳成品匀浆膳：百普力，瑞代（适合糖尿病患者使用），瑞素，能全力，维沃温度：38-40。有文献报道39-41能加快胃排空。,注意事项,若是首次开始鼻饲，应少量多次，每次100ml，行胃肠减压。及时通知医生，使用奥美拉唑等药物。若回抽液150ml，或者患者呕吐4-6h以前饮食，说明有胃潴留，暂停一次鼻饲。通知医生，给予胃动力药物：吗丁啉。每次鼻饲前都要先确认胃管在胃内！,鼻饲后维持原卧位30min。如需吸痰患者，先吸痰，再行鼻饲。,1.腹泻2.便秘，腹胀3.鼻咽部粘膜糜烂、坏死4.食管炎或食管狭窄5.吸入性肺炎：最严重,1.呕吐：控制鼻饲速度，量2.误吸：摇高床头3.堵管：鼻饲前后温水冲洗，药片碾碎4.脱管：妥善固定，妥善约束,近期并发症,远期并发症,容易被忽视的问题,鼻饲前我是否洗手或手套是否干净,我吸完痰后是否更换手套再鼻饲,鼻饲液温度是否过高或过低,我是否完全抽出了胃残余量,床头是否已经被摇得足够高,口腔护理,鼻饲患者每日行至少2次口腔护理。漱口液的选择：3%双氧水朵贝氏液生理盐水牙刷+牙膏复方双氧水（3%双氧水+薄荷水+5%碳酸氢钠）5%碳酸氢钠,口腔护理的目标,口气清新，无异味牙齿表面无明显污垢舌面，软腭处无分泌物附着嘴唇湿润，无干裂（涂润唇膏）口腔护理应该是一个持续的，常规化的基础护理，只有每日坚持，才能维持患者清洁的口腔环境，减少定植菌的繁殖，减少细菌移位，感染。,中药口腔护理,墨,中医认为：患者卧床，多运化不良，邪阻中焦，化热化燥而成腑实，口腔情况异常多为心火上炎，脾胃湿热，心、脾、胃等脏腑运化失常，熏蒸于口舌所致。,中药口腔护理,墨,自制口腔护理液（金银花+甘草）,有效消除痰腥味、腐臭味，预防口腔感染,方法：自制中药口腔护理液：金银花5g与甘草5g适量加水200ml，浸泡20min，按照口腔护理技术操作常规进行。,金银花性甘寒，归肺、心胃经，清热解毒凉散风热，具有广谱抗菌作用。对金黄色葡萄球菌、甲乙型溶血性链球菌及非溶血性链球菌、伤寒杆菌及肺炎双球菌等有抑制作用。对绿脓杆菌也有一定抑制作用。它有一定的抗渗出、抗增生及退热作用，有助于抑制口腔细菌的繁殖，炎性细胞的增生。,中药口腔护理,甘草性甘平，入肝、脾、肺经，主要成分有甘草甜素、甘草次酸。甘草次酸具有镇咳祛痰的作用，用于口腔护理中，能够缓和炎性刺激而镇咳，能促进支气管粘膜分泌使痰易于咳出。甘草甜素有解毒作用，能结合吸附毒物以及皮质激素样抗应激反应，促进患者食欲、利咽生津。,中药口腔护理,鼻饲的护理新进展鼻饲管置入,传统置管方法将鼻胃管沿患者一侧鼻孔插入至1015cm处，嘱患者做吞咽动作，并顺势将鼻胃管置入至预定长度。采用此方法置管时，易刺激喉上神经引起患者恶心、呕吐等不适导致置管失败。,口含VitC片剂置鼻胃管法方法是让病人含化VitC片剂约60s后，插入鼻胃管约15cm，再随患者的吞咽动作置管。研究者通过对照传统组和实验组发现实验组病人唾液分泌增多，吞咽活动自然，并且能连续数次吞咽，一次插胃管成功率为91.7%，对照组病人一次插胃管成功率为58.5%,鼻饲的护理新进展鼻饲管置入,两人配合插胃管法具体办法是让患者取坐位，需2名护士配合插管，一名护士站在患者右侧，负责插管，当胃管插入1416cm时，嘱患者做吞咽动作，另一名护士站在患者左侧，一手扶患者肩背部，一手沿食管方向自上而下捋患者颈前区，这一动作要与患者的吞咽动作一致，缓缓插入所需长度，如患者感到恶心、呕吐时，稍停片刻，让患者深呼吸，同时轻拍患者背部，以分散患者注意力，减轻呕吐症状。该方法的优点是采取了坐位置管，患者可注视护士操作的每个环节，增加了安全感和主动意识，减轻了患者的被动心理，从而主动配合操作。插管成功率为94.17%,鼻饲的护理新进展鼻饲管置入,昏迷病人侧卧位置管由于当仰卧位时，胃管由鼻腔口腔凹陷的杓间区喉腔食道插入，而凹陷的杓间区与食道没有明显的界限，一旦胃管到了喉腔很容易进入气管，但侧卧位时，胃管由鼻腔口咽喉咽食道插入，在喉咽部，两侧有深陷的梨状隐窝，为异物易存留之处。胃管进入此处时空腔大，异物感小，不会引起恶心，故使胃管能顺利通过进入食道。,鼻饲的护理新进展鼻饲管置入,气管切开伴意识障碍患者置管（双人合作）气管切开患者由于气管套管的压迫，使胃管插入受到阻力。研究发现将患者保持头、颈、躯干水平位，当胃管置入1618cm感阻力增加时由助手拔出气管套管0.51cm，操作者将胃管顺势插下，待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位，然后将胃管继续插至胃内，该方法得到临床上的肯定。,鼻饲的护理新进展鼻饲管置入,胃管冷冻处置法即将质地较软的普通鼻胃管放入冰箱速冻致硬，研究发现冻硬的鼻胃管既可达到与钢丝相同的效果，又因冻硬的鼻胃管插入口、咽、食管不久即受热软化，不会损伤插管路径，从而提高了一次性的成功率。,鼻饲的护理新进展鼻饲管置入,其他方法：根据临床经验借助气管导管，胃镜，喉镜放置鼻饲管对于昏迷的病人都有不错的效果。或可用涂有石蜡油的胃管下至咽喉部位时，由助手用小勺将少量温开水顺患者嘴角注入，待患者出现吞咽反射时护士迅速将胃管随患者的吞咽动作插入，有阻力可以重复上面的步骤，也可以成功的插入。这些都是最新方法经过临床的实验证明都能够有效地减少患者插胃管时的不适感。,鼻饲的护理新进展鼻饲管置入,置管长度：鼻饲插人的长度应根据患者身高等确定个体化长度，为防止返流、误吸，插管长度可在55cm以上，若需经胃管注人刺激性药物可将胃管再向深部插入10cm。延长插管长度10cm可以使鼻饲管3个测孔全部进人胃内，能有效的防止返流和误吸。,鼻饲的护理新进展鼻饲病人易发生误吸,确保鼻饲管位置正确：,鼻饲的护理新进展鼻饲病人易发生误吸,减少胃残余量：人们通过回抽胃内容物来确定胃残余量，并认为胃残余量过多可增加反流和误吸的危险。多数研究认为胃内容量不应大于或等于100ml或150ml，而临床常用150200ml来诊断胃肠动力功能是否紊乱，残余量以及怎样处理，目前存在不同意见,鼻饲的护理新进展鼻饲病人易发生误吸,抽吸液的处理：关于是将抽吸液体重新注入胃内还是丢弃存在不同意见。抽吸液再注入可致堵管，并增加感染的可能；然而丢弃胃残余液体可增加病人电解质失衡的危险，并改变体液和营养平衡。Booker在一项研究中发现，再注组和丢弃组病人的电解质水平8例中并发症发生率高（2例堵管、1例腹泻和恶心）丢弃组未发生并发症。,鼻饲的护理新进展鼻饲病人易发生误吸,降低胃残余量的方法：对置管24小时以上的患者每隔8小时给予灭吐灵或西沙比利一次，研究发现灭吐灵的中枢性多巴胺阻滞特性对于创伤性脑损伤病人是不理想的，西沙比利没有中枢性神经系统的作用，疗效更好，它可增加胃蠕动，减少误吸的发生。,鼻饲的护理新进展鼻饲病人易发生误吸,鼻饲体位-左侧卧位（气切患者）取左侧卧位时，食管下括约肌部位高压带的形成及其收缩，从而减少反流，也有助于减少误吸。研究显示，病人取左侧卧位时口咽部分泌物中胃蛋白酶含量较少，建议鼻饲时采取左侧卧位。,鼻饲体位-右侧卧位（气切患者）有利于肝颈静脉回流，有助于营养吸收，半坐位有利于病人呼吸，促进脑部血液循环。高半坐卧位接近病人正常坐位或站位，使食管、胃、肠保持相对正常的解剖位置，有利于食物在消化道中正常进行，促进胃排空，降低误吸可能性,严格执行标准鼻饲护理常规的同时，左侧卧位比右侧卧位更有利于降低误吸发生。,鼻饲的护理新进展鼻饲病人易发生误吸,鼻饲体位-左侧卧位（气切患者）取左侧卧位时，食管下括约肌部位高压带的形成及其收缩，从而减少反流，也有助于减少误吸。研究显示，病人取左侧卧位时口咽部分泌物中胃蛋白酶含量较少，建议鼻饲时采取左侧卧位。,鼻饲体位-右侧卧位（气切患者）有利于肝颈静脉回流，有助于营养吸收，半坐位有利于病人呼吸，促进脑部血液循环。高半坐卧位接近病人正常坐位或站位，使食管、胃、肠保持相对正常的解剖位置，有利于食物在消化道中正常进行，促进胃排空，降低误吸可能性,严格