神经病学运动障碍疾病.ppt

运动障碍疾病（锥体外系疾病）,概述,锥体外系：锥体系以外的、与运动调节有关的结构和神经通路（环路）。主要位于大脑基底节锥体外系病变随意运动调节功能障碍肌力、感觉及小脑功能不受影响,基底节的组成,尾状核新纹状体壳核纹豆状核状基底节苍白球旧纹状体体丘脑底核黑质,皮质-皮质环路黑质-纹状体环路纹状体-苍白球环路,三条神经环路,递质生化,多巴胺谷氨酸（兴奋性递质）GABA（抑制性递质）其他（乙酰胆碱、5-HT、去甲肾上腺素等）神经冲动时起兴奋、抑制作用互相制约而平衡,递质生化异常和环路活动紊乱,功能,综合调节运动功能维持姿势调节肌张力负责刻板动作及反射性运动,主要临床表现,肌张力增高运动减少Syn.病变部位：黑质旧纹状体帕金森病帕金森Syn.多系统萎缩肝豆状核变性,肌张力降低运动增多Syn.病变部位：新纹状体小舞蹈病Huntington舞蹈病抽动-秽语Syn.,帕金森病(Parkinsonsdisease,PD),(震颤麻痹,paralysisagitans),帕金森病又名震颤麻痹，是一种较常见的锥体外系疾病，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要症状。其病变主要见于黑质、黑质纹状体通路变性,病因,病因未明，是综合性的。可能有关因素：1.年龄:老年变性为主要因素。当黑质DA能神经元减少50%，纹状体DA能神经元减少80%，临床上出现PD症状。年龄黑质DA能神经元纹状体DA递质2.环境：毒素(旧金山MPTP、杀虫剂)3.遗传：易感性1015%的PD患者有家族史（PARK1、2、8、13）。,发病机制,1.氧化应激；2.线粒体功能障碍；3.泛素蛋白酶体功能异常；4.谷氨酸的毒性作用5.其它,病理及生化病理,最主要的病理为黑质神经元死亡，其致密部不能合成DA，从而导致纹状体DA(Ach与DA的功能失去平衡)。Lewy小体形成（a突触核蛋白）黑质：DA能神经元(变性、缺失)黑质纹状体通路：DA,肌张力、动作,ACh相对亢进,儿茶酚胺的生物合成途径,L酪氨酸酪氨酸羟化酶（TH）左旋多巴黑色素多巴脱羧酶（DDC）单胺氧化酶（MAO）多巴胺高香草酸（HVA）儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）去甲肾上腺素苯乙醇胺N甲基转移酶肾上腺素,多巴胺的代谢异常,PD病人DA减少的原因如下：黑质DA的合成减少：1.黑质DA能神经元死亡2.残存的黑质DA中的酪氨酸羟化酶（TH）活性降低DA的分解加速：MAO可分为A型和B型，MAOA主要存在于神经元中，MAOB则均存在于神经元与胶质细胞中。在PD病人中，神经元大量死亡，神经胶质细胞大量增生，MAOB活性增加，DA分解加速。,临床表现,发病年龄：多数60岁，也有较年轻者病程：隐袭起病，缓慢进展(慢性进行性)性别：男多于女非运动症状：抑郁、嗅觉减退、睡眠障碍等四大主症：震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常,临床表现（1）,震颤：静止性震颤、4-6Hz安静出现，隨意运动，紧张，睡眠消失部分合并姿势性震颤搓丸样动作,临床表现（2）,肌强直：肌张力铅管样齿轮样路标现象,临床表现（3）,运动迟缓、运动减少：随意动作始动困难精细动作困难“面具脸”“小写征”,临床表现（4）,姿势步态异常：屈曲体态、慌张步态起步慢，碎步前冲上肢摆动，转身不灵，停步困难,临床表现（5）,其他：言语：缓慢、顿挫不流利、发音单调低沉,PD严重程度评估,H-Y分期,0期：没有疾病证据1期：有PD单侧症状2期：双侧症状3期：双侧症状恶化4期：尚能独立生活5期：需用轮椅，卧床不起,临床表现（6）,应无：失语、瘫痪、感觉麻木共济失调、深浅反射异常病理征,辅助检查,血、脑脊液常规检查无异常；头颅CT、MRI无特殊改变，少数患者可有苍白球钙化；HPLC(高效液相色谱)：csf、尿中HVAPET、SPECT：功能显像，有助早期诊断PD患者脑内DAT的功能显著降低,SPECTDAT,诊断,发病年龄病程临床特点：典型症状和体征应无：眼外肌麻痹、小脑体征、锥体系损害和肌萎缩等,鉴别诊断,1、帕金森Syn(继发性PDsyn有明确病因)动脉硬化性：多发性脑梗死脑炎后：乙脑药物性：酚噻嗪类及丁酰苯类（突触后DA-R阻滞剂）、利血平（阻止DA神经元对DA的贮藏）灭吐灵、氟桂嗪、石杉碱甲中毒性：CO、Mn、MPTP、CS2外伤性：颅脑外伤,2、伴PD表现的其他NS变性病(症状性PD)肝豆状核变性Huntingtong病弥漫性路易体病多系统萎缩进行性核上性麻痹,变性-遗传病,叠加综合征,3、其他：抑郁症特发性震颤：为一种原因不明的、具有遗传倾向的疾病。常发生于男性。多于30岁左右起病。震颤于肢体静止时减轻，随意运动时加重，多呈姿势性。无肌张力增高或运动减少。饮酒及服用受体阻滞剂可显著减轻。,帕金森病的治疗,目前尚未发现能治愈PD的有效方法，所以改善症状、延缓疾病的进展是治疗的主要目的。治疗原则综合治疗药物为主改善症状延缓病程提高生活质量,任何药物干预治疗的目的,1.补充或促进脑内DA的合成和释放（L-dopa和DA受体激动剂），减慢或缓解脑内DA的降解（酶的抑制剂）2、PD药物治疗早期或晚期开始？取决于发病年龄、脑认知状态和生活质量，目前多数人主张早期应用药物脑保护剂3、脑保护剂-辅酶Q10、司来吉林、DA受体激动剂、神经节苷脂、神经营养因子(GDNF)，NMDA受体、兴奋氨基酸受体拮抗剂（拉莫三嗪）、A2a受体拮抗剂、尿酸,帕金森病治疗方案,药物治疗,改善症状，缓解病程（1）抗胆碱能药物-安坦（Antane)协助维持纹状体的递质平衡，对震颤和强直可有部分改善2mgtid青光眼及前列腺肥大者禁用（2）金刚烷胺（Amantadine)：可促进DA在神经末梢的释放50mg-100mgbid/tid,(3)替代疗法：L-Dopa是治疗PD最有效的药物，可改善PD所有症状，对运动减少有特殊疗效，使用最广泛。几乎所有的PD患者最终均需使用左旋多巴。副作用：较大，常见恶心呕吐、低血压多巴脱羧酶抑制剂DCI：苄丝肼、卡比多巴复方L-Dopa：美多巴Madopar息宁SinemetCR原则：小剂量开始，缓慢递增，以较小剂量取得较好疗效用法：0.25-0.75gd,左旋多巴的生物特性,左旋多巴不能阻止疾病的进展;左旋多巴长期治疗，会出现一些临床难题：症状波动：剂末现象-疗效减退LD治疗平均约年，每剂LD作用的有效时间就会逐渐缩短，变异大，更常出现无效剂量。开关现象,左旋多巴临床应用问题,异动症(运动障碍)长期应用多巴胺后出现的不能控制的异常动作舞蹈症肌张力障碍LD治疗510年，50%90%的患者发生运动并发症精神症状,(4)DA能受体激动剂：泰舒达TrastalSR(吡贝地尔)250mg/qd森福罗（普拉克索）最大剂量4.5mg/d,多巴胺受体激动剂的优点,起效较快，在纹状体内作用时间较L-dopa长在体内不需要转化而直接发挥作用在肠道吸收不与蛋白质或氨基酸发生竞争作用可直接通过血脑屏障选择性作用于多巴胺受体不依赖于触突末端储存的DA释放而缓解血浆浓度的波动大剂量、少次给药方式比小剂量、多次给药方式效果好,早期单用可以延缓或推迟L-dopa的应用，延长PD治疗总有效期与L-dopa合用时，可以减少L-dopa的用量，预防和缓解长期服用L-dopa所引起的运动障碍具有神经元的保护作用1、抑制兴奋性氨基酸和自由基的过度释放2、减少可引起氧化应激反应的L-dopa需求量3、刺激DA受体，DA的合成和代谢4、抑制脂质过氧化反应,多巴胺受体激动剂的优点,多巴胺受体激动剂的缺点,单独应用时，疗效不如L-dopa明显对药物的反应存在个体差异某些药物副作用较多精神症状（幻觉和妄想）、体位性低血压等较常见有加重认知障碍的可能性多数药物未进公疗，价格昂贵,(5)其他：单胺氧化酶B抑制剂司兰吉兰、雷沙吉兰儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂恩卡托朋托卡朋（答是美）Stalevo,治疗效果,2.手术（1）适应症：药物疗效差或不能耐受，以震颤、强直为主且局限于一侧年纪较轻者（2）DBS（3）立体定向手术：破坏丘脑腹外侧核细胞刀伽玛刀（4）细胞移植：自体肾上腺髓质胚胎脑黑质细胞3.康复、护理,手术治疗适应症,手术类型震颤僵直行动迟缓异动症步态苍白球切开术+/+/+丘脑切开术+/+-+/+-丘脑深部电刺激+-+-胎脑移植？,脑起搏器治疗（DBS）,脑起搏器是近30年来帕金森病治疗中最大的突破通过植入体内的脑起搏器，发放弱电脉冲，刺激脑内控制运动的相关神经核团，抑制了引起帕金森病症状的异常脑神经信号，从而消除帕金森病的症状，使病人恢复自如活动和自理能力。,病人选择标准,原发性帕金森病服用左旋多巴曾经有良好疗效药物疗效已逐渐下降或出现副作用疾病已开始影响正常工作和生活没有明显智力障碍、在植入过程和以后的随访中愿意并能够合作术中或术后的测试刺激能有效控制症状,正确评价DBS在PD中的治疗作用,DBS是既左旋多巴发明后PD治疗的最大进展DBS是中晚期PD患者治疗的最佳选择DBS对PD的不同症状效果有差异DBS治疗费用昂贵（效果/费用比）DBS不能根治PDDBS能阻止PD病情进展,小结,帕金森氏病是一种变性病；病程：隐袭起病，缓慢进展(慢性进行性)起病年龄多60岁，也有较年轻的四大主症：震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常治疗：药物治疗，手术，康复，护理,Case,一、病程开始时约于1995年发现，一侧肩膀酸痛，写字发生困难，后在镇江几家医院做脑CT、颈椎和脊椎MRI等多种检查，后于96年在镇江江滨医院门诊怀疑为帕金森病，1997年5月28日经镇江神经病专科医院住院检查确认，开始服用安坦每次一片、美多芭每次半片，早晚各一次，效果良好，写字流畅手脚灵活，但不能停药。以后又到上海、北京、南京、合肥等市的多家大医院就诊，均确诊为帕金森病。服药一个阶段后效果慢慢变差，由一日两次改为一日三次，同时胃感觉不舒服,Case,二、现主要症状1.脚腿抖动、酸痛。2.四肢强直、无力、走路时