强直性脊柱炎.ppt

强直性脊柱炎的诊治,了解强直性脊柱炎,强直性脊柱炎（拉丁文：spondylitisankylosans），又称僵直性脊椎炎，是一种慢性关节炎，伴随有脊柱关节的疼痛和强直症状。国际简称为AS.强直性脊柱炎属于脊柱关节综合症，主要影响腰椎、胸椎以及骶髂关节，现在相信与免疫失调及遗传因子有关。除此以外，强直性脊柱炎尚能影响到身体之其他器官,主要症状,本病患者多有关节病变，多数首先侵犯骶髂关节，继而发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变关节有炎性疼痛，伴关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显；也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成强硬的弓形，向前屈曲。,肠道炎性肠病肠源性反应性关节炎,系统性的炎性疾病-脊柱关节病,Rheumatology(Oxford).2009Sep;48(9):1029-35.Epub2009Jun26,AS相关的关节外表现-葡萄膜炎,AS患者的常见关节外表现之一单侧眼受累，表现为疼痛、发红、畏光、流泪、视物模糊通常2-3个月有可能自行缓解，但极易反复发作如果治疗不充分，该疾病可能会发展成为前房积脓，虹膜粘连，白内障，青光眼或失明*,Hajj-AliRA,LowderC,MandellBF.Uveitisintheinternistsoffice:areapatientseyesymptomsserious?CleveClinJMed2005;72:32939,AS相关的关节外表现-葡萄膜炎,葡萄膜炎患者，如果体内HLA-B27（+），其合并骶髂关节炎和/或周围关节炎的比率高达90%,AS,葡萄膜炎,30-40%AS患者在患病期间并发葡萄膜炎,传统治疗方法仅仅控制症状不能从根本抑制炎症，极易复发：皮质类固醇局部应用：主要治疗药物，控制炎症效果较好，如醋酸泼尼松龙，但对后房炎症的控制作用较差东莨菪碱滴眼：预防粘连，缓解睫状肌痉挛引起的疼痛眼周皮质类固醇注射：治疗顽固性炎症NSAIDs类药物及细胞毒性药物：如SSZ和MTX，但治疗效果非常有限,Hajj-AliRA,LowderC,MandellBF.CleveClinJMed2005;72:32939,ElewautD48:1029-1035,AS相关的关节外表现-炎性肠病,TNF的过量释放是导致炎性肠病的原因关节症状缓解通常伴随着肠内病灶的消失,AS,炎性肠病,中轴型或伴有外周表现的脊柱关节病患者中，20-60%患者存在类似克隆恩病的肠道损害*5-10%AS患者存在IBD的临床症状，40-50%为亚临床状态。,传统治疗方法由于无法促进粘膜愈合，极易复发：皮质类固醇：短期控制症状，无长期疗效免疫抑制剂：主要用于维持治疗，但促进粘膜愈合的疗效有限新的治疗方法：生物制剂治疗英夫利西单抗：全球适应症包括克罗恩病、溃疡性结肠炎依那西普：对治疗炎性肠病无效（临床研究失败）阿达木单抗：全球适应症仅用于治疗克罗恩病其他：赛妥珠单抗可以治疗CD,MielantsH,VeysEM,CuvelierC,DeVosM.Courseofgutinflammationinspondyloarthropathiesandtherapeuticconsequences.BaillieresClinRheumatol1996;10:14764,ElewautD48:1029-1035,MielantsHetal.BaillieresClinRheumatol1996;10:147,AS相关的关节外表现-银屑病样皮肤表现,伴发银屑病样皮肤表现的患者，易出现更多的关节外表现伴发银屑病样皮肤表现的AS患者，预后更差,AS,银屑病样皮肤表现,20%的AS患者在患病期间伴发银屑病样皮肤表现,ElewautD48:1029-1035,诊断,中轴型SpA患者ASAS分级标准,背痛3个月，首发年龄45岁的患者,影像学骶髂关节炎*同时1SpA特征*,HLA-B27同时2其他SpA特征*,*SpA特征:炎症性背痛关节炎附着点炎(后跟)葡萄膜炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎指/趾炎NSAIDs有疗效SpA家族史HLA-B27CRP升高,*影像学骶髂关节炎:MRI急性炎症高度显示为SpA相关骶髂关节炎或根据修正纽约标准为确切的放射学骶髂关节炎,RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009;68(6):770-6,或,CT期：关节面皮质白线中断、或白线增宽、模糊、密度减低，关节面下骨质呈小囊状改变，病变多局限于髂骨侧，关节间隙正常。期：关节面呈“毛刷状”或“缺刻”改变，骨质增生增厚更加明显，关节间隙无明显改变。期：关节面明显骨质破坏，呈“锯齿状”骨质缺损，关节间隙不规则狭窄。期：关节间隙消失，两侧关节面融合，关节间隙留有一条高密度硬化痕迹。,骶髂关节炎分级,X线0级：正常。I级：可疑变化。级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，关节间隙无变化。级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙宽或狭窄，或部分强直。级：严重异常，完全性关节强直。,强直性脊柱炎的治疗目标,防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎),缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状),防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形),恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能),提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等),参考文献中华医学会风湿病学分会,中国风湿病学会杂志2010;14(8):557-560黄烽等,中国医学杂志2011;91(11):725-729,2010ASAS/EULAR对于AS治疗的推荐,ASAS/EULAR对强直性脊柱炎的最新治疗建议,总体原则：AS是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下多学科联合治疗AS的主要治疗目标是通过控制症状和炎症来最大程度的提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力AS的治疗目的是在医生和患者共同决策下对患者进行最好的照顾同时兼顾药物和非药物治疗,BraunJ.etal.AnnRheumDis,2011;70(6):896-904.,AS治疗的当代观点应分为中轴型和外周型（关节炎、附着点炎）中轴型：NSAIDs、TNF-拮抗剂、激素？DMARDs无效！（要注意早、晚期不同，强调早期应用生物制剂）外周型：DMARDs有效；髋关节受累：尽早使用TNF-拮抗剂；附着点炎：推荐使用TNF-拮抗剂当前遗憾控制炎症较强，但无循证医学证据显示改善骨破坏，至今为止，只有一个试验提示NSAIDs可以阻止脊柱的放射学改变AS的强直主要源于软骨样化生及炎症的过度修复,时间(年),放射影像学所示骶髂关节炎,韧带骨赘骨化,有放射影像学改变阶段,无放射影像学改变阶段,MRI所示骶髂关节炎,RudwaleitMetal.ArthritisRheum2005;52:1000-8,1984修订的纽约标准,强直性脊柱炎的影像学变化阶段,早期或称SPA,早期治疗非常重要,modifiedStokeASSpineScore(SASSS),为期2年的随机对照研究（n=215）比较AS患者持续使用塞来昔布100mgbid（允许增加至200mgbid）或按需使用,放射学进展积分的几率,AS：持续使用NSAID可延缓放射学进展,关于柳氮磺吡啶治疗AS,一般认为对外周关节炎有效；2006年的一项RCT研究显示对中轴关节损害有效：SSZ随机、对照、双盲治疗AS的临床研究（JBraun，etal.ARD2006,65:1147-1153）,传统DMARDs治疗AS疗效不佳,1BraunJ.etal.AnnRheumDis2006,Apr101147-532Habeletal.AnnRheumDis2005,64;296-83Habeletal.A678-81,ASAS对中轴型脊柱关节炎者用抗-TNF治疗建议的更新,vanderHeijdeD,etal.AnnRheumDis.2011;70:905-8.,AS预后不良因素起病16岁男性骶髂关节受累，血清免疫球蛋白IgA明显升高对足量NSAIDs反应不佳病初既有ESR/CRP升高合并有