臂丛神经损伤的诊治.ppt

臂丛神经损伤的诊治DiagnosisandtreatmentofBrachialPlexus,安徽省红十字铜陵医院骨科江建平2007春,一.臂丛N的功能解剖,临床可简单地归纳为三“5”法则,即五个神经根,有五部分行程,最后分出五大分支。臂丛由C5C8及T1的前支构成，有时C4或T2亦参与其构成而称为前置型（Prefixed)或后置型(Postfixed)。臂丛神经在锁骨中点后方比较集中。,根,干,股,束,5,6,7,8,1,中,下,外,内,后,肌皮,正中,尺,桡,腋,（C5,6）,（C5-T1）,（C8,T1）,（C5,6）,C6,C8,T1,C7,C5,三5法则,上,支,（C5-T1）,胸长N,前锯肌,肩胛上N,冈上冈下,胸前外侧N,胸前内侧N,臂内侧皮N,胸背N,背阔肌C7,前臂内侧皮N,五大神经的功能,二.臂丛神经损伤的诊断,分四个步骤,判断有无臂丛神经损伤,通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤,除外切割伤。符合以下条件之一者,可以诊断臂丛神经损伤:A:出现五大神经中任何两支及以上N损伤。B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧皮神经损伤者。（由于该神经起点位置较高所决定）,确定损伤位于锁骨上or下,肩胛上N是上干的最高分支，支配冈上、冈下肌，是区分臂丛根和干的标志，如果出现该N损伤，那定位一定在锁骨上。前锯肌是由C5-C7发出分支共同组成的胸长N支配的，所以如果临床检查发现有”翼状肩胛”，则一定是锁骨上臂丛损伤。由外侧束发出的胸前外侧N支配胸大肌的锁骨头（C5/6)，由内侧束发出的胸前内侧N支配胸大肌的肋胸头（C8/T1）,由后束发出的胸背N支配背阔肌。此三个神经分支均起点较高，若临床出现背阔肌和胸大肌收缩无力，肌萎缩则判断损伤位于锁骨上。,组合定位诊断要以优势N为基础,确定根干束支的具体位置,肌皮N:肌皮+正中外侧束正中N:正中+桡NC8根桡N:桡N+腋N后束腋N:腋N+肌皮上干尺N:尺N+桡NT1根,根性撕脱伤的鉴别诊断,神经的电生理检查,肌电图（EMG）是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，来判断N、M所处的功能状态。有四种图形。,电静息：正常肌松弛状态没有兴奋，不产生电位，描记图形呈一直线，称。单纯相：肌肉轻收缩时，呈单个或多个运动单位电位，称。混合相：中度收缩时，有些电位相互重叠干扰，有些仍可见清晰的单个电位，称。干扰相：最大收缩时，运动单位电位密集、杂乱，互相干扰，称。,神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤颤、正相电位。神经损伤修复后随着神经功能的逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少甚至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。另外EMG还可通过测定N传导速度（单位时间内传导神经冲动的距离）。正常四肢周围神经传导速度一般为每秒4070m，而神经损伤时，N传导速度减慢，甚至在N断裂时为0。,SEP（体感诱发电位）刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，用以观察感觉通路是否处于正常生理状态。如臂丛N损伤，EMG测定感觉N传导速度比较困难，可以从头部记录诱发电位，以提高诊断的准确性。,根性撕脱伤伤情严重,修复困难,预后不佳,其特点如下,有昏迷史剧痛可伴有锁骨或其他上肢带骨骨折出现Horner氏征，提示下干根性撕脱伤前锯肌、菱形肌麻痹特殊检查:(a)神经轴突反射（血管扩张反应）(b)组胺反应(c)颈髓造影(d)EMG:体感诱发电位SEP（）和感觉神经动作电位SNAP（+）提示有根性撕脱伤。,三.治疗原则,臂丛神经损伤后观察病情最长可为1.5-2年,若无恢复迹象,要考虑进行显微外科治疗。,节后损伤,短缩2-5CM可直接吻合短缩5CM以上需做游离N移植短缩5-8CM做神经移植可不带血管短缩8CM以上需用带血管的N移植,节前损伤,需行N移位术人体可供移位的N有:膈N颈丛运动支副N肋间N（345）对侧的C7根,不可逆损伤,进行晚期功能重建可供移植的神经有：腓肠N前臂内侧皮N颈丛感觉支尺N,四.分娩性臂丛N损伤（产瘫）,诊断高龄产妇有难产史巨大胎儿（4Kg）颈部有血肿产后出现一侧上肢活