护理文件书写常见问题及对策PPT课件.ppt

护理文件书写常见问题及对策,1,.,护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护医患双方合法权利的举证依据,2,.,护理文件的作用,护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件,3,.,科研教育沟通,护理文件的作用,4,.,及时：不得拖延或提早，更不能漏记。准确完整简明扼要,记录要求,5,.,修改要求,在书写过程中，出现错字时，在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写修改时间，并签全名不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,6,.,由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者）,书写权限,7,.,体温单,按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期（如：2013-01-01）、住院病历号，均使用正楷字体书写。填写真实、完整、准确、不空项。一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。,8,.,住院日期每页体温单的第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(例如:2013-5-1)跨月的第1日需填写月-日(例如:5-1)其余6天，只填写日期,日期栏,9,.,住院天数,自入院当日开始计数，直至出院。,10,.,手术后日数,手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十四日有手术日数记录如在14天内又做手术,则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,11,.,体温、脉搏描记栏,包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。,12,.,体温,4240之间的填写内容（用红签字笔填写）在相应时间内,红笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为0.1，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,13,.,脉搏,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，脉率完全不规则，多见于心房纤颤。应由2名护士同时测量：一人听心率，另一人听脉率，由听心率者发出“开始”、“停止”的口令，记数1min。以红点“”表示脉率，以红圈“”表示心率。,14,.,呼吸,用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。在体温单相应时间内呼吸横线下用红笔写。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸横线下顶格用蓝黑笔画R。外出在体温单相应时间内呼吸横线下顶格用蓝黑笔写外出。,15,.,特殊项目栏,包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。,16,.,大便次数的填写方法,应当大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次（记录前一日2PM至当日2PM间的次数）。0/E表示灌肠一次,无大便1/E表示灌肠一次,大便一次11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次“”记号：表示大便失禁。“”表示人工肛门若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量,17,.,体重、血压及身高写法,体重及血压：入院时测量，填写在当日格内。每周至少有一次血压及体重，特殊的遵医嘱测试和填写。入院时因病情不能测体重时写“平车”或“轮椅”；住院期间因病情不能测体重时,写“卧床”身高新入院患者当日应当测量身高并记录。,18,.,医嘱单,处理原则先执行后转抄先急后缓先临时后长期医嘱执行者签全名,19,.,医嘱单,种类：长期医嘱和临时医嘱长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。分两种：定期执行的长期医嘱：如一级护理、低脂饮食、维生素C0.2gtid长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行如吸氧prn,20,.,医嘱单,临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行一般只执行一次。包括：指定执行时间的医嘱：如手术、检验、会诊等；有的需要立即执行的如阿托品0.5mgimst临时备用医嘱（sos）：为12小时以内有效，病情需要时才执行，只执行一次，过期未执行则失效。如地西泮5mgposos,21,.,护理记录书写要求,22,.,书写要求,准确简练合法及时不允许涂改,23,.,适用范围,（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。,24,.,病情变化记录内容,患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察要点护理措施生命特征,25,.,详细准确记录生命体征记录时间应具体到小时,分钟。病情有变化时随时测量并记录抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，在抢救结束后6小时内据实补记,生命体征,26,.,楣栏项目,科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。,27,.,填写内容,（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,28,.,填写内容,（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,29,.,填写内容,（八）出入量。1.入量：根据患者病情及医嘱测量并记录，单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。途径除胃管、肠管注入其余可不写。2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。3、“12小时小结”、“24小时总结”写在入量名称处，红笔双横线标注量。,30,.,填写内容,（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。（十二）签名按照医嘱执行签名格式。,31,.,常见的问题,影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一,32,.,书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语，自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围,常见的问题,33,.,书写不规范的问题：错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认或涂改不规范缩写：继观、慢扁、化扁替别人签名资料不完整的问题：缺项记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）,常见的问题,34,.,护理记录中的常见问题（一）对压应性不够编造记录内容：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载，8：30已有9：00的血压及病情记录。护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符，如：Q2h，记录4h一次。涂改现象严重时间记录不准确；在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10：00病程记录为11：00，医嘱时间为9：00。,35,.,护理记录中的常见问题（二）内容重点不突出，套话多，无病呻吟。如：危重患者护理记录每2小时书写一次；持续心电监护，持续氧气吸入3/分，生命体征平稳，未诉不适，安静入睡.记录中加入护士的主观判断，如：术后出血与术中止血不当有关书写欠规范，有错别字（笔误），有涂改现象，或修改之处过多未使用规范的医学术语背部发现三、四个包使用不规范的缩略语；丁卡,36,.,护理记录中的常见问题（三）基本问题记录不详细，不及时，甚至根本无记录有护理措施缺乏评价，不能体现专科特点字迹潦草，无法辨认，尤其是签名出入量计算有误保存不当；如废纸一般,37,.,对策规范护理行为保证医疗安全,38,.,医疗机构及医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常规和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。,39,.,重视收集病历资料全面真实完整书写规范,40,.,提高护理记录书写水平增强护理人员法律意识，