胸膜间皮瘤的外科治疗.ppt

原发性胸膜间皮瘤的外科治疗,胸膜肿瘤的起源、分布、类型,胸膜肿瘤,转移性：多见,原发性：少见,起源于间皮细胞+起源于其它细胞,良性,恶性（）,常为原发性胸膜间皮瘤,脂肪瘤，内皮瘤，血管瘤和胸膜囊肿,原发胸膜良性间皮肿瘤,乳头状间皮瘤孤立性或多灶性局限性结节，沿胸膜表面生长，细胞无异型性腺瘤样瘤多囊性间皮瘤局限性纤维性间皮瘤孤立性，多发生于脏层胸膜表面,原发恶性胸膜间皮瘤malignantpleuralmesothelioma（MPM),定义是原自于胸膜间皮细胞，在胸膜表面呈弥漫性生长的一种恶性肿瘤特点致命进展性胸部恶性肿瘤与石棉暴露有密切关系早期诊断有困难目前尚无确切有效的治疗手段病死率高，预后极差,流行病学,1943年Wedler报道了第一例与石棉暴露有关的间皮瘤病例。之后，石棉暴露与间皮瘤的因果关系日益受到关注。据美国国家癌症学会癌症统计部门报道的发病率在过去的20年中呈现出稳定的增长趋势本病好发于60岁以上老年人群，近年来该病的发病不断年轻化20岁以下乃至儿童病人也有报道根据流行病学资料表明在石棉长期暴露与间皮瘤间出现之间的潜伏期是2040年,病因学研究,大量报道与石棉暴露有关近期的报道表明石棉可能不是引起间皮瘤的唯一原因:猿猴病毒可能导致间皮瘤发生的其它因素：严重的慢性肺疾病、辐射以及接触沸石（Sheilds,1989）。另有研究显示恶性胸膜间皮瘤可能是一种常染色体显性家族遗传疾病。或用于显像的二氧化牡均可导致恶性胸膜间皮瘤发生。随着分子生物学研究进展，日益增多的证据也表明各种因素导致的人类基因的突变或缺失也是恶性胸膜间皮瘤的病因之一。发病机理至今有待于进一步研究。,临床及病理分类,临床分类:局限性:良性和恶性弥漫性:恶性病理分类:上皮型50%肉瘤型20%混合型30%,临床表现,病史:1.详细了解职业史和环境接触史2.男性女性,50-70岁高发症状:1.无特异性,常见为持续性胸痛、呼吸困难、体重减轻（30%）2.全身症状,其它表现取决于肿瘤所侵及的部位3.起病隐匿,导致诊断延误,确诊时间为2-3月体征:胸腔积液或胸膜包块导致1.胸廓活动受限2.叩诊浊音3.触诊可有压痛或包块4.呼吸音下降或消失5.纵隔移位,上腔静脉综合症,诊断依据,症状与体征:早期可无症状影像学检查:胸片，CT，MRI，PET，B超胸腔穿刺细胞学：病理分型不清可导致误诊支气管镜检查：有助于排除支气管肺癌痰细胞学检查：有助于排除支气管肺癌CT定位胸膜活检：确诊率20%-90%,影像学检查,X线胸片:是基本检查方法，可及时发现胸膜病变X线透视可观察呼吸运动或体位变动时病变的形态和位置变化，明确部位和性质,影像学检查,CT检查必不可少的检查方法，薄层增强CT能观察整个病变侵犯的范围三个特征表现：胸膜不规则增厚，多发的强化胸膜结节，胸腔积液,影像学特征,CT显示：局部病灶与邻近胸膜交界面形成的角度是锐角或钝角，有助于鉴别病灶源自胸膜或肺实质,影像学特征,CT显示：薄层增强CT能鉴别胸膜增厚与恶性胸膜间皮瘤的多发的强化结节特征,影像学特征,CT显示：恶性胸膜间皮瘤极易向周围组织侵犯表现为胸膜外脂肪层消失，胸壁肿块，肋骨或椎体破坏，可伴有钙化,鉴别诊断,外科诊断方式,外科诊断的必要性：上皮样间皮瘤患者的预期生存率明显高于肉瘤样或双向性间皮瘤患者临床诊断过程中，综合有关影像资料和创伤性检查资料，明确病理诊断仍然有一定困难穿刺活检虽然诊断率稍高，但依然差强人意，小片的胸膜或肿瘤活检很难区分恶性胸膜间皮瘤的病理类型外科手段的意义还不仅仅局限于活检取材，可进一步明确病变分期,外科诊断方式,外科胸腔镜术诊断性胸腔镜检查术剖胸活检术纵隔镜检查术腹腔镜检查术,外科胸腔镜术VideoAssistThoracicSurgery,VATS,VATS诊断性手术的适应证：（1）胸膜疾病，反复胸腔穿刺抽液后不能明确原因的胸腔积液和胸膜结节的诊断（2）肿瘤分期，探查胸内肿瘤与周围组织器官的关系，活检淋巴结判断分期VATS诊断性手术的优点：与传统剖胸手术相比，电视胸腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、患者适用范围宽等优点,剖胸活检术（ThoractomyBiopsy）,剖胸活检术的适应症：1.对部分一般情况无法耐受手术切除,肿瘤广泛外侵转移、影像资料提示肿瘤明显侵犯胸壁或纵隔器官的患者，可明确诊断2.胸膜粘连无法进行VATS手术，直接的病理诊断取材方法,纵隔镜检查术（Mediastinoscopy）,纵隔镜检查术的适应症：1.恶性胸膜间皮瘤的临床分期，但在实际工作中，纵隔镜的适用病例很难硬性规定2.影像资料提示纵隔淋巴结肿大的病例3.电视辅助纵隔镜行胸部小切口置入镜管，直接经镜管活检,诊断性胸腔镜检查术,适应证:（1）原因不明的胸腔积液，诊断率达84%-95%（2）胸内壁、膈肌、脏层胸膜病变特点:（1）与外科胸腔镜不同，此方法的优势主要在于静局麻，适用对象广泛、创伤小，恢复快患者易于接受。（2）可根据观察点角度的需要选择应用，用以观察胸腔全貌,腹腔镜检查术,适应证:(1)适用于恶性胸膜间皮瘤的分期，尤其MRI提示病变跨膈肌向腹内侵犯时腹腔镜检查术(2)一般可在拟行胸膜剥脱术或胸膜外全肺切除术的同时，于麻醉后先行该检查，一经证实肿瘤经膈肌侵及腹腔脏器，则应放弃进一步病灶手术,恶性胸膜间皮瘤的肿瘤分期,主要的有以下4种分期法Butchart分期法：是一种临床肿瘤分期方法BSS分期法：Brighan等提出一个强调淋巴结转移情况对预后影响的肿瘤分期方法TNM的肿瘤分期法：1990年UICC和美国癌症联合会联合推出新TNM的肿瘤分期法:1995年国际胸膜间皮瘤小组推出新TMN分期法（简称IMIG分期法）,国际胸膜间皮瘤TNM分期法,T.原发肿瘤及范围T1a肿瘤限于同侧壁层胸膜（包括纵隔和膈肌侧胸膜）不累及脏层胸膜T1b肿瘤累及同侧胸膜面（包括壁层或纵膈、膈肌和脏层胸膜）T2肿瘤累及同侧胸膜面（包括壁层或纵膈、膈肌和脏层胸膜），且累及膈肌或肿瘤自脏层胸膜侵入肺质T3局部广泛病变但有切除可能，肿瘤累及所有同侧胸膜面（包括壁层或纵膈、膈肌和脏层胸膜），且累及胸内筋膜或纵膈脂肪、或胸壁软组织、或心包T4局部广泛病变在技术上无法切除的可能,国际胸膜间皮瘤TNM分期法,N淋巴结Nx区域淋巴结无法评价。N0无区域淋巴结转移。N1转移至同侧支气管肺或肺门淋巴结。N2转移至隆突下或同侧纵膈淋巴结，包括同侧乳房内淋巴结。N3转移至对侧淋巴结。,国际胸膜间皮瘤TNM分期法,M远处转移Mx远处转移无法评价。M0无远处转移。M1有远处转移,恶性胸膜间皮瘤的临床分期,期a:T1aN0MOb:T1bN0MO期T2N0M0期任何T3M0、N1M0、N2M0期任何T4、N3、M1,恶性胸膜间皮瘤的Butchart分期法,期肿瘤局限于同侧胸膜和肺期肿瘤侵及的胸壁，纵隔，心包或对侧胸膜期肿瘤侵及双侧胸膜腔或胸外淋巴结期有远处血源性转移。,胸膜间皮瘤的治疗原则,无论良性、恶性的局限性胸膜间皮瘤，应首选外科手术治疗，争取彻底切除。局限性恶性胸膜间皮瘤，争取彻底切除。如无法完全性切除，应辅以内和外放射治疗。弥漫性恶性间皮瘤治疗方式包括外科手术，近距离放射治疗、体外放射治疗、腔内放射性同位素治疗、化学药物治疗以及上述方法联合运用。,外科手术治疗,姑息性根治性,姑息性外科治疗,胸腔置管引流术胸腔积液反复出现或增长极快，则需要彻底的胸液引流，于适当部位置入多孔胸管引流，使患侧肺完全复张。胸膜固定术使用化学制剂造成无菌性粘连性胸膜炎，继而产生胸膜表面永久性粘连，消灭胸膜腔。这种方法对原发疾病不会产生影响，但可控制胸腔积液，缓解症状,根治性外科治疗,完全性根治性外科手术方法相对根治性外科手术方法1.胸膜切除（或剥脱）术2.胸膜外全肺切除说明：手术方法一般仅能达到肉眼完全或大部分切除的最佳效果，但实质上常有胸内的镜下残留，而且术后需常规介入其它辅助治疗，因而只能称之为相对根治性手术,胸膜切除（或剥脱）术Pleurectomy,适应证:(1)应用于早期恶性胸膜间皮瘤的治疗,局限于一侧胸内、对无膈肌、心包、胸壁侵犯、无纵隔淋巴结转移。(2)对于期或期患者而言，多数有胸内残留，但作为一种防止胸水复发最有效的手术特点:相对于胸膜外全肺切除术而言，去除了大块病变，保留了肺的功能，缓解病痛等症状并控制了胸腔积液。该术式创伤较小，患者耐受性较好，手术死亡率较低，对部分全身情况较差患者较为适宜,胸膜切除（或剥脱）术手术要点,选择后外侧切口，根据肿瘤部位适当调整进胸肋间水平剖胸后应细致寻找胸膜外脂肪层平面的解剖界面，以组织剪细致剥离，必要时连同部分胸壁软组织、肋间肌和肋骨切除剥离膈面胸膜应在直视下锐性解剖，要注意及时纠正解剖界面，及时修补膈肌破损纵隔胸膜区域结构复杂，应避免损伤的组织和器官包括肺门前方的膈神经肿瘤侵及肺脏应视程度不同采取相应方法处理注意事项左侧剥离时要注意不要损伤主动脉、食管以及肋间动脉根部右侧剥离时尤其要注意不要损伤上腔静脉,胸膜外全肺切除Extrapleuralpneumonectomy,适应证:1.适用于期和选择性期的弥漫性病变，术前、术中诊断有肺侵犯2.要求年龄60岁、心肺功能良好。3.但期N2病例一般不主张胸膜外全肺切除。特点:1.与胸膜切除（或剥脱）术手术比较有较高的并发症率和手术死亡率,且均为相对根治性手术2.术前细致的检查和评估极为重要，病例的选择应非常慎重。,手术及疗效总结,一.局限性良性间皮瘤：1.应采取肿块的完全性切除方式。2.为确保肿瘤被完整地切除，应该切掉足够的近缘肺组织，但与局部切除相比，肺叶切除可能无益3.如果组织学上证明病变是良性，切除后一般可获治愈4.据近期各种报道本病约有5%15%有复发，且复发后有向恶性转变的可能。,手术及疗效总结,二.局限性恶性间皮瘤1.也应争取肿块的完整性切除2.如有必要，连同足够的胸膜、肺及胸壁的边缘均应广泛切除3.如果无法完全切除可采取术中的内放射治疗和术后的外放射治疗（Martini1987）。4.近十年来，本院根据局限性间皮瘤的治疗原则提高手术的切除率，取得较好疗效，手术完整切除率达78（3950），并发症率4（250），死亡率2（150）。,手术及疗效总结,三.弥漫性间皮瘤1.迄今尚无更好方法持续缓解病情或延长生存率，且在外科手术方式上也有较大的分歧2.外科手术仅为其中一种，常用的两种是：胸膜切除术和胸膜外的全肺切除术3.由于本病复发率高，生存率低，目前的推荐方法是胸膜切除术4.根治性的胸膜外肺切除术的切除范围是整个壁层胸膜，全肺，甚至心包及横膈。最近的报道中手术死亡率（5-30%）有所下降，但生存率没有变化，62例接受这种手术的病人，2年和5年生存率分别是34和9,提高MPM术后长期生存率,目标控制局部复发防止远处转移治疗方案胸膜腔内化疗加放疗全身化疗加放疗,病例讨论(一),患者:男性，72岁。主诉：右胸背部疼痛一月现病史:患者2004年9月初无诱因下出现右背持钝痛，有进行性加重的表现，影响夜眠。无明显气急，不咳。既往史：不吸烟。无石棉接触史，无胸部疾病既往史，室性早搏史查体：浅表LN（-），左胸壁轻度塌陷，左肺音略底,胸片：右胸部多发阴影,胸CT示：右胸壁多发结节影,胸CT示：,胸CT示：,手术结果,手术经过：2004年11月1日，行全麻下行胸膜肿瘤切除及肺部分切除手术，右胸第5肋切口，肿物基底位于右后上侧胸壁，较宽，有肺上叶尖、后段受侵粘连，肿物质软，呈黄豆渣样，右中叶外段、下叶背段及膈顶均可见大小不一的疣状结节、性质一致。肿物内侧达脊柱旁，此处深达肌间组织。沿肌间尽量剥离肿物（胸膜外），切除受侵肺组织。手术病理：恶性胸膜间皮瘤（肉瘤型）,病例讨论(二),患者，女性，55岁。主诉：左胸痛、胸闷、气急一月现病史:患者2004年10月初无诱因下感胸闷、气急伴左胸痛，发热38度，外院摄胸片：左侧胸腔积液。外院曾予抗炎、抗痨治疗，症状无改善，行7次胸腔抽液，每次700至800ml，总计6000ml，淡黄色，发病来体重下降十余斤。既往史：不吸烟，银行职员，无石棉接触史无